心電圖的閱讀分析及臨床應(yīng)用

1、心電圖的閱讀分析及臨床應(yīng)用,心電圖的閱讀分析,辨認心電圖必須按照一定的程序進行，在觀察分析前必須了解病人有無應(yīng)用對心臟有影響的藥物（如洋地黃、奎尼丁、酒石酸銻鉀等），有無飽食（在冠狀動脈硬化病人，飽食后可引起ST-T改變）；并檢查有無技術(shù)上的錯誤（如導(dǎo)聯(lián)有否連接，阻尼是否正常，定準電壓是否準確等），然后按常規(guī)錄取9個導(dǎo)聯(lián)（或12個導(dǎo)聯(lián)），必要時可加做有關(guān)導(dǎo)聯(lián)，然后按以下順序觀察分析：,1、 將各導(dǎo)聯(lián)大致瀏覽一遍，注意有無偽差，常見的偽差

2、有：,①交流電干擾，呈規(guī)則纖維狀之鋸齒狀波形，每秒50周次②肌肉震顫的干擾，稱碎亂而不規(guī)整的小波，每秒10-300周次左右，有時像心房顫動之f波③基線不穩(wěn) 不完全在一水平線上，呈上下擺動或突然升降，影響各波，尤以ST段之判斷④導(dǎo)聯(lián)有無接錯 可觀察有關(guān)導(dǎo)聯(lián)圖形以判斷⑤標準電壓是否準確一般1mV.,2、 心律,找出P波并根據(jù)其波形等特點已確定其基本心律為竇性心律或異位心律（房性、房室結(jié)性或室性），一般觀察Ⅱ、V1導(dǎo)聯(lián)，正常心律具備之

3、條件：①P波形狀為竇房結(jié)性（aVF直立、 aVR倒置）②P波與QRS波群之關(guān)系成有規(guī)則的出現(xiàn)，每分鐘60—100次③P-P或R-R間隔相互間差異不超過0.12秒④P-R間期在0.12秒以上,3、 心率,測定P-P或R-R間隔以計算心率（竇性心律），如為異位心律則應(yīng)測出異位心律的速度。如心房或心室率不一致時應(yīng)分別計算測定之，一般測5個P-P或R-R間隔，取其平均值；如為心房顫動，R-R間隔不勻稱，應(yīng)連續(xù)測量10個R-R間隔以求出平

4、均值。,4、 測定P-R間期及Q-T間期，必要時可測定QRS間期及V1V5的室壁激動時5、 根據(jù)有關(guān)各導(dǎo)聯(lián)QRS波群形態(tài)的變化確定：①心電軸有無偏移，觀察Ⅰ、Ⅲ導(dǎo)聯(lián)②心電位之類型 觀察aVL與aVF導(dǎo)聯(lián)③心臟的鐘向轉(zhuǎn)位，觀察V3或V4導(dǎo)聯(lián),6、 P波、QRS波群、ST段、T波及U波的分析,①檢查各導(dǎo)聯(lián)中P波方向，形態(tài)時間及電壓有無異常②檢查各導(dǎo)聯(lián)中QRS波群的形態(tài)，電壓、時間和相互關(guān)系有無異常Q波，特別注意有無心室肥厚、束支傳

5、導(dǎo)阻滯及心肌梗塞等圖形③檢查ST段的形狀（直線，向上凸起或凹陷）及移動范圍（在等電線上抬高或壓低）④檢查T波的形狀、方向、電壓及其與QRS主波的關(guān)系，如有異常改變應(yīng)注意是單獨發(fā)生還是與QRS有關(guān)⑤U波的方向及電壓是否正常,7、 分析P波與QRS波群的關(guān)系,是否規(guī)律，比較P-P間隔與R-R間隔是否相等，找出房律和室律之關(guān)系，如發(fā)現(xiàn)不符合竇性心律的條件，應(yīng)進一步檢查是屬于何種心律紊亂，一般對較復(fù)雜的心律應(yīng)將P波明顯的導(dǎo)聯(lián)如Ⅱ、Ⅲ記錄加

6、長以便于分析,8、在一份心電圖中可能同時有幾種改變，不應(yīng)只見一種而忽略其他的異常改變。9、參閱心電圖申請單內(nèi)各項目，注意患者的年齡、性別、用藥及臨床診斷等將心電圖所見與臨床資料緊密綜合起來，并與以往心電圖的情況加以對比，最后作出心電圖結(jié)論。,心電圖結(jié)論應(yīng)包括：①心節(jié)律類別②心電軸有無偏移，有偏移則標出“度數(shù)”③心電位類型④鐘向轉(zhuǎn)位⑤心電圖是否正常： A 正常心電圖 B 大致正常心電圖 乃僅個別導(dǎo)聯(lián)

7、上出現(xiàn)QRS波群鈍挫，ST段輕微下移，T波輕度降低或期前收縮，而一般看來心電圖無大異常處,C 可疑心電圖 在若干導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)若干輕度異常處?；蛴幸豁椞厥飧淖兌荒芸隙楫惓Ｕ?，如疑有右室大，陳舊性后壁心肌梗塞等。D 不正常心電圖 心電圖有肯定異常處，如心房顫動、心室肥厚、急性前間壁心肌梗塞等。⑥對臨床的建議 包括進一步作何種檢查，排除何種疾病以及復(fù)查時間等。,影響正常心電圖波形的生理因素,心電圖是反映心臟除極和復(fù)極的電位影響，心電圖

8、波形的變化，主要取決于心臟本身的改變。但一些生理因素，如神經(jīng)因素、性別、年齡、體型、體位、呼吸、飲食、時間、妊娠等，亦可影響心電圖波形發(fā)生改變。,一、神經(jīng)因素,交感神經(jīng)興奮時，可引起心率增加、P-R及Q-T間期縮短、P及T波增大；迷走神經(jīng)興奮時常引起相反的結(jié)果。若壓迫眼球或頸動脈竇，也可通過迷走神經(jīng)反射，出現(xiàn)與上述影響相同的心電圖變化,二、年齡,小兒解剖生理不同于成人，故心電圖與成人也有所差異。老年人與一般成人也有所差別。老年人在心血管

9、系統(tǒng)常見心肌萎縮和血管硬化，心電圖上常顯示P波減低，P-R及QRS間期延長，但大多數(shù)在正常高限并不超過正常值。在標準導(dǎo)聯(lián)中出現(xiàn)Q波的較年輕人及中年人多，QRS電軸以多趨向左偏。在V4、V5、V6常有ST及T波降低。這可能由于老年人潛在的冠狀動脈供血不足較為多見所致，故不易輕易作出診斷，，而需進一步檢查確定,三、體型,肥胖體型者膈肌位置較高，心臟常趨向橫位并伴有逆鐘向轉(zhuǎn)位，故QRS平均電軸較一般體型者偏左。反之，瘦長型者膈肌位置偏低，心臟

10、多呈垂直及順鐘向轉(zhuǎn)位，故心電圖多表現(xiàn)平均電軸偏右。,四、體位,坐位和立體時，心臟較垂直，Ⅱ、Ⅲ、V2、V3、V4中ST段多輕微下移，而T波多低平或倒置。左側(cè)臥位時心臟向左移位，心電軸隨之趨向左偏，胸部各導(dǎo)聯(lián)的探查電極相對右移，致R波振幅減低、S波加深。右側(cè)臥位時情況恰好相反，使胸導(dǎo)聯(lián)上的R波振幅較平臥位時增高而S波變淺。通常描記心電圖時均取平臥位，但在嚴重心力衰竭或其他特殊情況下，患者不能平臥而被迫采取其他特殊體位時，必須考慮到上述因素

11、的影響，在心電圖上加以注明，以免發(fā)生漏診。,五、呼吸,呼吸動作對心電圖波形影響很大，在深呼吸時更為顯著。與下述因素有關(guān)： 1.心臟位置的變動，深呼吸時膈肌下降，肺充血量增加，心臟趨于垂直。深呼吸與此相反，致使心臟轉(zhuǎn)向橫位，伴隨著心臟在胸腔中位置的變化，P、QRS、T向量環(huán)的方向必然發(fā)生改變，投影在各導(dǎo)聯(lián)軸上的部位、長度、亦隨之有所變化。,2.肺組織導(dǎo)電的改變，吸氣時肺組織膨脹，充氣量增加，電阻加大，使傳導(dǎo)至胸壁上的電壓降低，故波幅變

12、小。呼氣時則正相反，因而波幅增大。3.心室充血量的變化，吸氣時右心室回心血量增加，使右心室充血量增多，呼氣時則相反，使左心室充血量增加。根據(jù)電學(xué)上短路傳導(dǎo)原理，可知心腔內(nèi)充血量愈多，短路傳導(dǎo)愈顯著，而在胸壁上記錄的波形亦愈低。,4.植物神經(jīng)張力的變化，吸氣時可使交感神經(jīng)張力增高，至心率增加，傳導(dǎo)速度加快；呼氣時使迷走張力增加，出現(xiàn)與上述情況相反的結(jié)果。,六、性別,女性在生理解剖上與男性不盡相同，因心臟大小及乳房發(fā)育的影響，P-R及QR

13、S間期多較男性為短，QRS及T波電壓平均較男性為低。,七、運動,運動時，由于交感神經(jīng)興奮、心臟在胸腔中的位置發(fā)生改變，以及其他因素的影響，P、QRS及T波的電壓常較運動前增大，P-R、Q-T間期多較運動前縮短，且常出現(xiàn)S-T段輕度下移（Ta波的影響）。,八、飲食,進食后可使T波略有減低、Q-T間期輕度延長及心率稍有增快。,九、妊娠,妊娠晚期，由于膈肌升高而影響心臟在胸腔中的位置，致使QRS向量環(huán)及QRS波群發(fā)生相應(yīng)改變，在Ⅲ導(dǎo)聯(lián)中常出現(xiàn)

14、明顯Q波，必須和下壁心肌梗塞鑒別。這種Q波在分娩后可迅速變小或消失。,影響正常心電圖的技術(shù)因素,1.定準電壓2.皮膚阻力及電極阻力3.阻尼,阻尼過大的心電圖表現(xiàn),上圖：定標方波的轉(zhuǎn)折處呈弧形表明阻尼過大。心電圖特點是J點抬高，以V5、6導(dǎo)聯(lián)明顯，而aVL及V1、2導(dǎo)聯(lián)上J點壓低，弧形ST段在V5、6導(dǎo)聯(lián)明顯，多數(shù)導(dǎo)聯(lián)的T波低平,阻尼正常 阻尼不足 阻尼過度

15、,加上電壓 去除電壓,4.交流電干擾,上圖：交流電干擾 在基線上可見規(guī)則的細小雜波，其頻率每秒50周，系交流電干擾。出現(xiàn)這種情況應(yīng)檢查心電圖機和地線是否接好、電極板有無不潔與生銹及縛的是否合適，必要時暫停使用附近的理療機、X光機等。如不能消除上述因素，則可能是由于心電圖機內(nèi)部故障或?qū)?lián)線的損壞。,上圖：肢體活動對基線的影響 在描記心電圖過

16、程中，患者由于手腳或身體移動，可造成基線不穩(wěn)甚至波形異常。圖中高聳的波形頗似異位心室搏動，實際是肢體移動造成的偽差。,5.肌肉震顫,上圖：肌肉震顫 圖中基線出現(xiàn)一系列快速、不規(guī)則的細小芒刺樣波動，使心電圖波形失真，容易誤診為心房顫動波。這種情況下是由于被檢者精神法過分緊張，或因寒冷四肢肌肉未能松弛，或電極與皮膚接觸太緊，產(chǎn)生肌肉顫動所致。,上圖：呼吸對基線的影響 圖中呼吸呈有規(guī)律的上下起伏，從而影響了心電圖的觀察與判斷。排除這種偽

17、差需要患者配合，保持平穩(wěn)呼吸或暫時憋住呼吸。,6.導(dǎo)聯(lián)線連接錯誤,圖A：Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)P-QRS-T波群倒置，aVR導(dǎo)聯(lián)P波直立。肢體導(dǎo)聯(lián)的圖形頗似右位心，但心前導(dǎo)聯(lián)卻與正常一樣，R波自右至左逐漸增高，S波逐漸縮小，為心前導(dǎo)聯(lián)的正常圖形，不符合右位心，這是由于左、右上肢導(dǎo)線接錯所致。,圖B：左、右上肢導(dǎo)線糾正后的記錄：肢體導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)正常的圖形。Ⅰ導(dǎo)聯(lián)為上圖AⅠ導(dǎo)聯(lián)的翻轉(zhuǎn)，Ⅱ?qū)?lián)為上圖Ⅲ導(dǎo)聯(lián)圖形，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)圖形為上圖Ⅱ?qū)?lián)的圖形，aVR為上圖a

18、VL的圖形，aVL為上圖aVR的圖形。心前導(dǎo)聯(lián)的圖形與圖A相同。,7.心電圖基線不穩(wěn),上圖為V3導(dǎo)聯(lián)的非連續(xù)記錄。第一段基線位置適宜，P-QRS-T波群的振幅如實地被記錄。第二段由于基線位置偏高，R波的振幅沒有被充分顯示出來，所以較前者降低。S波加深，大概是熱筆碰撞當桿后引起的彈性反跳所致。第三段基線位置偏低，致使S波的深度變淺，波形變鈍。所以在記錄心電圖時應(yīng)把基線位置調(diào)整適中。,8.停機偽差,上圖：停機偽差，系Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ導(dǎo)聯(lián)的記錄。Ⅰ

19、、Ⅱ?qū)?lián)最后一個T波形狀變窄，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)最后一個QRS-T波群都變窄，PR段縮短。這是由于變換導(dǎo)聯(lián)時，機器在行將停止運轉(zhuǎn)時走紙速度減慢所致。,9.走紙不勻,上圖：走紙不勻，心電圖機由于紙軸運轉(zhuǎn)發(fā)生故障，走紙速度不均勻，可使波形發(fā)生改變。第3個搏動的T波窄而尖，第9個搏動的P波小而尖，與前一P波距離縮短，PR間期與QRS波群時間縮短，，這些是由于走紙速度突然減慢所致。后者需與房性期前收縮相鑒別。,10.外來干擾,注意Ⅱ、aVR中的第三組波出現(xiàn)