小兒腹股溝疝的研究

1、小兒腹股溝疝,中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院結(jié)直腸、疝及腹壁外科病房,,小兒腹股溝疝的流行病學(xué),1.小兒腹股溝疝的發(fā)病率約為5%，早產(chǎn)兒（小于36周）發(fā)病率較高，約為15-25%。通常男孩比女孩高發(fā)，發(fā)病率約3~10:1，,2.60%腹股溝疝發(fā)生于右側(cè)，25%發(fā)生于左側(cè)，15%發(fā)生于雙側(cè),3.雙側(cè)腹股溝疝在早產(chǎn)兒及低體重兒（<1500g）發(fā)生率較高，分別為44%及55%,絕大多數(shù)小兒腹股溝疝由于鞘狀突未閉引起,小兒腹股溝疝的病因?qū)W,在胚

2、胎時(shí)期，腹股溝處腹膜鞘狀突可幫助睪丸降入陰囊或子宮圓韌帶的固定，若小兒出生后此鞘狀突關(guān)閉不完全，導(dǎo)致腹腔內(nèi)的小腸，網(wǎng)膜，卵巢，輸卵管等進(jìn)入鞘狀突，形成小兒腹股溝疝,男：鞘狀突隨睪丸下降，包繞形成睪丸鞘膜女：子宮圓韌帶下降至大陰唇，女性鞘狀突稱 Nuck管,由泌尿生殖脊發(fā)源在胚胎2個(gè)月，臍動(dòng)脈牽拉腹壁形成腹膜皺襞，發(fā)展為腹膜鞘狀突,睪丸完全降入陰囊，鞘狀突的鞘膜融合，關(guān)閉了從腹腔進(jìn)入腹股溝管的入口,,,,,,,,,,,,,,,,,,胚

3、胎5-6周至2個(gè)月,胚胎28周,胚胎最后幾周,鞘狀突的形成理論,鞘狀突正常閉鎖,鞘狀突未閉臨床表現(xiàn),腹股溝疝,睪丸鞘膜積液,交通性鞘膜積液,精索鞘膜積液,小兒腹股溝疝的臨床表現(xiàn),小兒腹股溝疝幾乎均為斜疝男患表現(xiàn)為腹股溝區(qū)包塊，或陰囊內(nèi)明顯隆起，女患常在恥骨聯(lián)合側(cè)上方。常在哭鬧時(shí)突出，可自行還納或輕揉后消失。做valsava動(dòng)作時(shí)可使疝突出。,觸診：觸診精索索帶時(shí)，可有兩個(gè)光滑表面摩擦的感覺(jué)，是疝囊內(nèi)兩層腹膜相互滑動(dòng)產(chǎn)生，即

4、：“絲綢現(xiàn)象”超聲檢查：首選腹腔鏡探查：即可診斷，又可治療,小兒腹股溝疝的診斷,小兒腹股溝疝的鑒別診斷,鞘膜積液 二者病因相似，鑒別非常困難，主要方法：透光試驗(yàn)精索鞘膜積液（Nuck管囊腫）隱睪淋巴結(jié),小兒腹股溝疝的治療,非手術(shù)治療 一般主張1歲以內(nèi)患兒，可暫不手術(shù)治療，選擇棉線束帶或繃帶壓迫內(nèi)環(huán)，部分患兒有自愈可能。但研究發(fā)現(xiàn)小兒長(zhǎng)期佩帶疝帶可能壓迫導(dǎo)致局部組織薄弱，增加日后修補(bǔ)困難。 手

5、術(shù)治療 1歲以上患兒腹股溝疝無(wú)自愈可能，需手術(shù)治療，最小年齡不低于6個(gè)月為宜。 嵌頓疝：病情允許建議還納后擇期手術(shù)，若還納失敗則急診手術(shù)。,,Lobe 腹腔鏡的應(yīng)用,小兒腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)歷史演變,Pare首次提出小兒疝修補(bǔ),Ferguson 疝囊高位結(jié)扎,Duckett 討論對(duì)側(cè)疝修補(bǔ),傳統(tǒng)疝囊高位結(jié)扎術(shù),由于小兒腹股溝疝幾乎均為斜疝，腹股溝管及相關(guān)肌肉將隨著患兒繼續(xù)生長(zhǎng)發(fā)育，因此僅需疝囊高位結(jié)扎即可。如果在女孩

6、表現(xiàn)為難復(fù)性疝，則>20%的可能為滑疝，應(yīng)避免損傷輸卵管。因女性腹股溝管內(nèi)無(wú)重要結(jié)構(gòu)通過(guò)，將卵巢及輸卵管還納入腹腔、分開(kāi)圓韌帶后可將內(nèi)環(huán)口縫扎關(guān)閉。,腹腔鏡下疝囊高位結(jié)扎術(shù),小兒斜疝只要作疝囊高位結(jié)扎即可達(dá)到根治目的，無(wú)需其他修補(bǔ)，腹腔鏡手術(shù)也是遵循這一基本原則。手術(shù)原理：在腹腔鏡下找到疝環(huán)，通過(guò)鉤針將縫線經(jīng)皮穿入腹腔內(nèi)，結(jié)扎疝環(huán)，再穿出腹腔至皮下，打結(jié)。,腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)勢(shì),腹腔鏡最早用于兒童腹股溝疝是為了探查雙側(cè)是否存在睪丸

7、鞘突未閉，并用于確診腹股溝疝。創(chuàng)傷、瘢痕小手術(shù)時(shí)間開(kāi)放手術(shù)相近，降低輸精管與血管的損傷風(fēng)險(xiǎn)可發(fā)現(xiàn)發(fā)生率較低的直疝及股疝，并修補(bǔ),腹腔鏡下探查疝囊,腹腔鏡下疝囊高位結(jié)扎術(shù),腹腔鏡下疝囊形態(tài),結(jié)扎后的疝囊形態(tài),腹腔鏡下疝囊高位結(jié)扎術(shù),特殊類型小兒腹股溝疝___嵌頓疝,嵌頓既是一些腹股溝的首要表現(xiàn)，也是一些擇期疝手術(shù)兒童的進(jìn)展表現(xiàn)。嵌頓的發(fā)生率約為9-31%，大多發(fā)生于1歲以下的患兒，6月以內(nèi)的新生兒多見(jiàn)，尤其是3個(gè)月以內(nèi)的新

8、生兒，約為31%，6個(gè)月以后新生兒降低至24%,小兒腹股溝嵌頓疝臨床表現(xiàn),初次發(fā)作就以嵌頓疝就診的情況并不少見(jiàn)表現(xiàn)為腹股溝腫物壓痛，透光試驗(yàn)少呈陽(yáng)性。局部皮膚、睪丸缺血導(dǎo)致腫脹及觸痛。小腸梗阻表現(xiàn)膽汁性嘔吐及便血，腹部立位片顯示小腸梗阻征象，陰囊內(nèi)可見(jiàn)腸袢氣體。,小兒腹股溝嵌頓疝的治療,兒童嵌頓疝通常可以安全還納，嬰兒疝還納成功率超過(guò)70%，且急診手術(shù)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)高于擇期手術(shù)20倍，急診手術(shù)死亡率約3%。因此未發(fā)生狡窄的嵌頓疝可

9、不急診手術(shù)，建議還納后擇期手術(shù)。還納的3個(gè)基本要求：安定的環(huán)境，充足的復(fù)蘇條件和鎮(zhèn)痛手法還納失敗是立即手術(shù)的指證麻醉誘導(dǎo)后疝囊若不能自然還納，則不提倡進(jìn)一步手法還納，通外環(huán)口切開(kāi)腹外斜肌腱膜探查腸管情況，決定是否行腸管切除。若在探查前腸管已還納腹腔，則通過(guò)腹腔液體性質(zhì)觀察，若為血性液則更有意義。,關(guān)于對(duì)側(cè)腹股溝探查,新生兒及幼兒在出生2個(gè)月后約有60%的鞘狀突未閉合，到2歲時(shí)仍有40%，患單側(cè)腹股溝疝的女?huà)雽?duì)側(cè)鞘狀突未閉合的

10、情況比男嬰更常見(jiàn)。29%的患兒最終會(huì)發(fā)生對(duì)側(cè)疝，約47%的1歲以內(nèi)患兒在行單側(cè)疝修補(bǔ)術(shù)后需行對(duì)側(cè)修補(bǔ)，而1歲以后手術(shù)的患兒僅有11%需對(duì)側(cè)修補(bǔ)。 若首次為左側(cè)，則右側(cè)疝發(fā)生率41% 若首次為右側(cè)，則左側(cè)疝發(fā)生率14% 因此建議年齡小于2-3歲的嬰幼兒，女?huà)爰白髠?cè)疝患者常規(guī)行雙側(cè)腹股溝探查手術(shù),小兒腹股溝疝術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥,切口感染 除不足月幼兒或不足月伴有巨大疝可考慮選用抗生素外，均不使用抗生素