妊娠時限異常

1、妊娠時限異常,流產(chǎn)abortion:妊娠不足28周、胎兒體重不足1000g而終止者 <12周——早期流產(chǎn) 12周--28周——晚期流產(chǎn) 自然流產(chǎn) 人工流產(chǎn)早產(chǎn)premature delivery: ≥ 28周;<37周過期妊娠 posttern pregnancy： ≥ 42周（月經(jīng)規(guī)則）,,,自然流產(chǎn) spontaneous

2、 abortion,一、病因,胚胎因素：染色體異常（遺傳基因缺陷、感染、藥物、環(huán)境等）母體因素： 全身性疾病：感染、貧血、心衰、腎炎 生殖器異常：畸形、肌瘤、裂傷、宮頸松 內(nèi)分秘異常：甲低、糖尿病、黃體功能不足 不良嗜好：吸煙、酗酒、吸毒 創(chuàng)傷：子宮手術(shù)、撞擊、性生活等免疫因素：抗精子抗體、抗心磷脂抗體多、母胎血型

3、不合等,二、病理,12w前：絨毛與蛻膜剝離、血竇開放→陰道出血，宮縮→腹痛（先出血，后腹痛） 8w前：胚胎死亡→底蛻膜出血與絨 毛分離 →完全排出（出血少） 8—12w：胎盤絨毛發(fā)育旺盛、與底蛻膜聯(lián)系牢固→不易排出（出血多）12w后：胎盤完全形成→先腹痛、后出血,,胚胎死亡,出 血,胚胎分離,子宮收縮,排出胚胎,底蛻膜與絨毛分離,,,,,,,三、臨床表現(xiàn),停經(jīng)陰道流血腹痛：子宮收縮,四、臨床類型,先兆流

4、產(chǎn) threatened abortion難免流產(chǎn) inevitable abortion不全流產(chǎn) incomplete abortion完全流產(chǎn) complete abortion,,,,,先兆流產(chǎn),難免流產(chǎn),不全流產(chǎn),完全流產(chǎn),自然流產(chǎn)的三種特殊情況,稽留流產(chǎn) missed abortion:胚胎或胎兒已死亡滯留在宮腔內(nèi)尚未自然排出者（過期流產(chǎn)）：早孕反應(yīng)消失，子宮不增；中期胎心胎動消失習(xí)慣性流產(chǎn) haitual abor

5、tion：連續(xù)自然流產(chǎn)3次或3次以上者（復(fù)發(fā)性流產(chǎn)）流產(chǎn)感染 septic abortion：陰道流血時間長、組織物殘留、無菌操作不嚴等引起細菌上行性感染，有體溫升高、下腹痛，陰道分泌物臭等,繼續(xù)妊娠,先兆流產(chǎn),難免流產(chǎn),完全流產(chǎn),不全流產(chǎn),,,,,五、診斷,1、病史：停經(jīng)、腹痛、陰道流血，反復(fù)流產(chǎn)？2、查體（1）全身檢查 （2） 婦科檢查：外陰、陰道、宮頸、宮體

6、、附件3、輔助檢查： B超、妊娠試驗、激素測定,六、處理,不同類型不同處理,1、先兆流產(chǎn),（1）臥床休息，禁性生活。（2）B超檢查及β—hCG測定，決定胚胎狀況，如發(fā)育良好保胎，否則終止妊娠。（3）可用保胎藥，如硫酸舒喘靈；維生素E，黃體酮功能不足者，可每日肌注20mg；絨毛膜促性腺激素，每次1000IU，每日1次，肌注，或每次2000IU，隔日一次，肌注。甲狀腺功能低下者給予適量甲狀腺素片等。,2、難免流產(chǎn),盡早使妊娠物

7、排出，防出血，防感染。（1）子宮小于妊娠12周以上者，吸宮術(shù)；子宮大于12周以上者，催產(chǎn)素靜滴（2）術(shù)前術(shù)后 用抗生素防感染，促進子宮收縮防出血。,3、不全流產(chǎn),（1）及時清宮，采用吸宮術(shù)或 鉗刮術(shù)。（2）根據(jù)出血情況，開放液路，輸液，輸血。（3）預(yù)防感染，尤其出血時間長者。,,不全流產(chǎn)清宮術(shù)及其妊娠絨毛,4、完全流產(chǎn),如無感染征象，一般無需特殊處理。,5．稽留流產(chǎn),盡早排出妊娠物，注意DIC（1）查血常規(guī)，血凝

8、，必要時查DIC系列。（2）術(shù)前口服雌激素，增加子宮肌對催產(chǎn)素的敏感性（3）如凝血異常，酌情輸新鮮血，凝血因子等，做好手術(shù)準備（4）子宮小于12周時——刮宮術(shù)，輕柔操作，謹防子宮穿孔；子宮大于12周——引產(chǎn)，（催產(chǎn)素、利凡諾或前列腺素引產(chǎn)等 ）,6．習(xí)慣性流產(chǎn),（1）婦科檢查：檢查有無宮頸嚴重裂傷及松弛，有無生殖道畸形和子宮發(fā)育不良等,（2）輔助檢查,①檢測夫婦雙方血型。②檢測夫婦雙方染色體核型。③查精液常規(guī)及夫婦雙方抗精子抗

9、體。④婦科B-us檢查有無生殖道畸形、子宮肌瘤、宮頸機能不全等。⑤監(jiān)測卵巢功能。⑥檢測女方甲狀功能等。,（3）治療：,①治療內(nèi)科疾病。②染色體異常者需作遺傳咨詢。③杭精子抗體陽性者口服強的松。④生殖道畸形或病變者，治療原發(fā)病。⑤宮頸內(nèi)口閉鎖不全者可進行宮頸內(nèi)口縫合術(shù)（于孕14-16周進行）。,7、感染流產(chǎn),出血少時：先控制感染，后清宮。出血多時：先夾出殘留物，控制感染，再清宮,病 案 劉

10、X,女,26歲,工人.因停經(jīng)48天,陰道流血7天,增多,伴下腹陣痛6小時，于2005年8月20日8Am就診。 患者月經(jīng)規(guī)則，末次月經(jīng)2005.7.2,停經(jīng)40天出現(xiàn)惡心厭油,7天前無誘因出現(xiàn)陰道少量流血,量少于平時月經(jīng),無組織排出,感輕微陣發(fā)下腹痛,婦查：陰道少許血液，宮口未開，子宮如孕月大小，予保胎治療。,病 案 劉X,女,26歲,工人.因停經(jīng)48天,陰道流血7天,增多伴下腹陣痛6小時，于

11、2005年8月20日8Am就診。 患者月經(jīng)規(guī)則，末次月經(jīng)2005.7.2,停經(jīng)40天出現(xiàn)惡心厭油,7天前無誘因出現(xiàn)陰道少量流血,量少于平時月經(jīng),無組織排出,感輕微陣發(fā)下腹痛,婦查：陰道少許血液，宮口未開，子宮如孕月大小，予保胎治療。 今2Am突然陰道流血增多,如平時月經(jīng)量的2倍,伴下腹陣陣劇痛。,病 案 劉X,女,26歲,工人.因停經(jīng)48天,陰道流血7天,增多伴下腹陣痛6小時，于20

12、05年8月20日8Am就診。 患者月經(jīng)規(guī)則，末次月經(jīng)2005.7.2,停經(jīng)40天出現(xiàn)惡心厭油,7天前無誘因出現(xiàn)陰道少量流血,量少于平時月經(jīng),無組織排出,感輕微陣發(fā)下腹痛,婦查：陰道少許血液，宮口未開，子宮如孕月大小，予保胎治療。今2Am突然陰道流血增多,如平時月經(jīng)量的2倍,伴下腹陣陣劇痛, 6Am陰道排出一肉樣組織,隨后,腹痛減輕流血減少，無暈倒史。,潘X，女，28歲，已婚，因停經(jīng)63天，陰道流血2天重伴下腹痛6

13、小時于2001年5月20日8Am就診。患者LMP3月19日，停經(jīng)40+天，有惡心、厭油，2天前無誘因陰道少量流血，量少于平時月經(jīng)。無腹痛，未予重視。今日2Am突然陰道流血增多，如平時月經(jīng)量2倍伴下腹陣發(fā)性脹痛，7Am陰道排出一肉樣組織，陰道流血更多，順大腿往下流，伴下腹隱痛，遂急來我院，途中暈厥一次。既往體健。月經(jīng)規(guī)則，孕3產(chǎn)0。,體查：T 37℃，P 110次/分，BP 80/50mmHg， 神志尚清，急性

14、病容，貧血貌，雙肺無異常，心率110次/分，余無異常。腹平軟，無壓痛，肝脾未捫及，脊柱四肢無畸形。婦查（消毒下）：外陰大量血跡，陰道見多量血液及血塊，宮頸著色，光滑，大小正常，宮口松，有血自宮口流出。宮體前位，孕40+天大小，軟，活動，無壓痛，雙附件（-）。,第二節(jié) 早產(chǎn) premature delivery,早產(chǎn)：指妊娠滿28w至不滿37w間分娩者。早產(chǎn)兒：妊娠滿28w至不滿37w間娩出的新

15、生兒稱早產(chǎn)兒（ premature infant),一、病因,1、下生殖道、泌尿道感染2、胎膜早破、絨毛膜羊膜炎3、子宮過度膨脹4、妊娠合并癥、并發(fā)癥5、子宮畸形6、子宮內(nèi)口松弛7、吸煙、酗酒,二、臨床表現(xiàn)及診斷,宮縮（+ 陰道出血、胎膜早破）——宮頸消退、擴張先兆早產(chǎn)：妊娠滿28 w后出現(xiàn)至少10分鐘一次的規(guī)則宮縮，伴宮頸管縮短早產(chǎn)臨產(chǎn)：妊娠滿28 w至不足37 w，出現(xiàn)規(guī)律宮縮（20分鐘內(nèi)>4次），伴宮頸管縮

16、短≥75%，宮頸擴張2cm以上,三、治療原則：,若胎兒存活、無胎兒窘迫、胎膜未破，應(yīng)設(shè)法抑制宮縮，盡可能使妊娠繼續(xù)維持若胎膜已破。早產(chǎn)不可避免時，應(yīng)盡力設(shè)法提高早產(chǎn)兒的存活率,治療,1、臥床休息：左側(cè)臥位2、宮縮抑制劑的使用 （1）β2腎上腺素受體激動劑 利托君、沙丁胺醇 （2）硫酸鎂 （注意觀察：呼吸>16次/分、膝腱反射 存在、尿量

17、> 25ml /h）（3）鈣拮抗劑 很少用 （4）前列腺素和成酶抑制劑,治療,3、控制感染：早產(chǎn)的重要誘因4、預(yù)防新生兒呼吸窘迫：34周前 地塞米松 6mg Bid im,7天內(nèi)用4次或倍他米松 12mg 12小時一次，共2次，緊急情況時羊膜腔注入地塞米松10mg 5、分娩處理：慎用麻藥、吸氧、縮短第二產(chǎn)程，預(yù)防顱內(nèi)出血,第三節(jié) 過

18、期妊娠 posttern pregnancy,凡平時月經(jīng)規(guī)則，妊娠達到或超過42周（＞＝294日） 尚未分娩者，稱過期妊娠,病因,雌、孕激素比例失調(diào)頭盆不稱胎兒畸形遺傳因素,病理,胎盤：1、正常 2、胎盤功能減退：母體面鈣化，胎兒面胎糞污染；鏡下血管床減少，間質(zhì)變窄、纖維化，絨毛表面鈣化，胎盤梗死、老化羊水：變少、污染,病理,胎兒 1、正常生長及巨大兒 2、胎兒成

19、熟障礙 I期過度成熟，小老人 II期胎兒缺氧 III期 3、胎兒生長受限小樣兒,對母兒影響,圍生兒：胎兒成熟障礙，胎窘，胎糞吸入綜合癥，新生兒窒息母體：手術(shù)產(chǎn)、產(chǎn)傷以及感染幾率增加,診斷,1、正確核實EDC 詳細詢問月經(jīng)、BBT、性交日期 早孕反應(yīng)、孕早期婦

20、科檢查子宮大小 胎動情況、出現(xiàn)時間 B超孕囊大小、BPD、 FL等 子宮大小,診斷,2、判斷胎盤功能 （1）胎動記數(shù) ＞30次/12h正常 ＜ 10次/12h 異常 （2）尿E/C ＞15正常 ＜10異常 （3）胎心監(jiān)護 NST 每周2次 （

21、4）B超 每周1—2次 觀察胎動、肌張力、呼吸運動、羊水量 （5）羊膜鏡檢查3、了解宮頸成熟度,處理,根據(jù)胎盤功能、胎兒大小、宮頸成熟度等綜合分析，選擇恰當(dāng)?shù)姆置浞绞?1、產(chǎn)前處理,終止妊娠的時機： 宮頸成熟 胎兒W＝4000g或胎兒生長受限 胎動 ＜ 10次或NST無反應(yīng)型 OCT 陽性或可疑 尿E/C↓羊水暗區(qū) ＜3cm或糞染并發(fā)子癇前期重度或子癇,終止妊