腸內(nèi)營養(yǎng)的護(hù)理安全管理

1、腸內(nèi)營養(yǎng)的護(hù)理安全管理,,腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）比腸外營養(yǎng)（PN）,營養(yǎng)方面,安全方便,價格低廉,并發(fā)癥少,更符合生理,EN目的,營養(yǎng)支持-保持瘦肉組織，糾正營養(yǎng)不良和代謝紊亂，維持機(jī)體免疫功能營養(yǎng)治療-更側(cè)重于器官功能的保護(hù)，減輕高分解代謝，防治細(xì)胞損傷，調(diào)節(jié)免疫和炎性反應(yīng)等,EN實(shí)施前,1.營養(yǎng)分險(xiǎn)篩查營養(yǎng)分險(xiǎn)篩查2002（NRS2002）營養(yǎng)不良通用篩查工具微型營養(yǎng)評價不能簡單地依據(jù)體重變化或血清蛋白水平高低來下結(jié)論，綜合考慮

2、,,,,,,,EN實(shí)施前,,EN途徑,膳食攝入≥80％的營養(yǎng),否,營養(yǎng)喂養(yǎng),是,經(jīng)口進(jìn)食,,,,,,,“腸內(nèi)營養(yǎng)也稱為管飼，系指通過管飼途徑將EN輸入口腔以下胃腸道內(nèi)”,,,,,,,,,腸內(nèi)營養(yǎng)途徑,有,誤吸危險(xiǎn),無,時間長于六周,腸胃管,經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸置管（PEJ）,,經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口（PEG）,,,,,,,,,,問題一,營養(yǎng)管的設(shè)置,營養(yǎng)管的設(shè)置,Sorokin等統(tǒng)計(jì)了4年間共50例導(dǎo)管 不當(dāng)事件，絕大多數(shù)為機(jī)械通氣和神志不清病人，

3、由于導(dǎo)管位置不當(dāng)直接導(dǎo)致2例病人死亡。急診手術(shù)病人胃管誤置入氣管（沈陽）：急胃管誤入氣管的護(hù)理安全分析（吉林）：全麻后高齡患者置胃管誤入氣管（河南）：咳嗽能力、吞咽功能下降神經(jīng)內(nèi)科病人置胃管誤入氣管（寧波）：意識障礙、吞咽困難置胃管誤入下呼吸道5例（嘉興）：未嚴(yán)格確認(rèn),營養(yǎng)管位置的確定,營養(yǎng)管錯位并使用被認(rèn)為是腸內(nèi)營養(yǎng)最大的風(fēng)險(xiǎn),營養(yǎng)管的位置確認(rèn),回抽胃液看有無氣泡溢出聽氣過水聲 研究認(rèn)為用回抽胃內(nèi)容物的方法判斷胃飼

4、管位置的準(zhǔn)確率只為50％，使用聽診的方法的準(zhǔn)確率為84％,管飼腸內(nèi)營養(yǎng)管的位置確認(rèn),放射學(xué)是確定飼管位置的最可靠的方法,確定胃管位置,使用ph試紙，檢查鼻胃管的位置，每天至少檢查3次每次連接一袋/瓶腸內(nèi)營養(yǎng)品時，及對管道是否處于正確有懷疑時，都應(yīng)檢查鼻胃管的位置,EN前確認(rèn)導(dǎo)管頭端位置,有人曾觀察了經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的營養(yǎng)護(hù)士對EN規(guī)范的執(zhí)行情況，培訓(xùn)結(jié)束進(jìn)行考核時發(fā)現(xiàn)，在7個考核要點(diǎn)中，“給予EN之前確認(rèn)導(dǎo)管頭端位置”，這條關(guān)系到EN安全

5、的步驟卻執(zhí)行的最差。,問題二,營養(yǎng)管的誤接,管飼腸內(nèi)營養(yǎng)管道連接錯誤,喂食管連接到一個靜脈留置針,問題三,堵管,原因,預(yù)防和治療,喂養(yǎng)管堵塞,1.喂養(yǎng)管沒有定期沖洗,2.喂養(yǎng)管太細(xì),4.粉狀或壓碎的藥物,3.粘稠的腸內(nèi)營養(yǎng)配方,1.1管飼量用約20~50毫升無菌生理鹽水或滅菌水沖洗喂養(yǎng)管，喂養(yǎng)后重復(fù)1.2交換病人體位，沖洗管道,2.改用ch10的喂養(yǎng)管,3.1用ch10的喂養(yǎng)管3.2每隔2小時沖洗一次,4.改用液體藥物,喂養(yǎng)管堵塞

6、的處理辦法,連續(xù)輸注營養(yǎng)液時，應(yīng)每4-8小時用無菌生理鹽水或滅菌水沖洗管道一次。每日輸注完畢后，均應(yīng)沖洗管道,脈沖式手法,堵管,一旦堵管，即刻用溫開水加型號小的針筒，加灌腸器上的接頭，反復(fù)抽吸，胰酶溶于碳酸鈉后沖管,問題四,誤吸,誤吸,多發(fā)生于昏迷、吞咽和咳嗽反射減弱、胃排空延遲和食管反流的病人。吸入性肺炎是EN最嚴(yán)重的并發(fā)癥，重在預(yù)防。,首選空腸營養(yǎng),誤吸的預(yù)防,腸道喂養(yǎng)安全性評估危重病人在接受腸內(nèi)營養(yǎng)（特別經(jīng)胃）時應(yīng)采取上胸部抬

7、高30-45度體位。如果病人的情況不允許，則盡量使病人上胸部抬高。（D級）經(jīng)胃腸內(nèi)營養(yǎng)的危重病人應(yīng)定期監(jiān)測胃腔殘留量。（E級）,誤吸的預(yù)防,注意！ 危重病人在接受腸內(nèi)營養(yǎng) （特別經(jīng)胃）時應(yīng)采取頭 高位/半臥位，最好達(dá)到 上胸部抬高（30-45度）。,千萬不要忘記哦！,誤吸的預(yù)防,,注意！檢查氣管套管的氣 囊壓力，每4小時 評

8、估一次,誤吸的預(yù)防,,注意！ 管飼過程中病人出現(xiàn) 明顯嗆咳，呼吸急促， 口鼻腔內(nèi)溢漏營養(yǎng)液 等，應(yīng)立即停止管飼 進(jìn)行吸引,誤吸的預(yù)防,胃腔殘留量評估開始EN前應(yīng)確認(rèn)導(dǎo)管尖端位置正確，每隔4h檢查一次胃殘留液量。若胃液殘留量（GRV）＞250ML,應(yīng)給予胃腸動力藥，并重復(fù)檢查。若GRV＞500ML,并考慮將鼻飼管放至Treitz韌帶一下，采用輸

9、液泵控制輸注速度。,CQI項(xiàng)目規(guī)范執(zhí)行管飼腸內(nèi)營養(yǎng)操作流程，降低誤吸發(fā)生率,與科室所有成員共同明確目標(biāo)，討論如何把各項(xiàng)預(yù)防措施落實(shí)到位，降低腸內(nèi)營養(yǎng)引起的誤吸發(fā)生率。按規(guī)定實(shí)行各項(xiàng)預(yù)防措施并記錄。每周不定時對管飼腸內(nèi)營養(yǎng)患者預(yù)防誤吸的執(zhí)行情況進(jìn)行檢查，作為考核。加強(qiáng)對護(hù)工的教育培訓(xùn)。加強(qiáng)對家屬的宣教。,附：預(yù)防措施內(nèi)容,1.每個病人必須床頭抬高≥30°2.每次鼻飼前確認(rèn)胃管在胃內(nèi)。3.每次吸痰前必須評估氣囊壓力。

10、4.對有可沖洗套管患者常規(guī)每班至少兩次進(jìn)行氣囊上方抽吸，在評估時進(jìn)行。5.對持續(xù)氣囊上方抽吸的患者也參照第四條。6.翻身、擦身時護(hù)士必須在床邊。7.對有誤吸高危因素患者進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)時必須使用營養(yǎng)泵。8.規(guī)定月份內(nèi)必須使用營養(yǎng)液加溫器。,管飼腸內(nèi)營養(yǎng)操作標(biāo)準(zhǔn),注胃排空表示：（-）代表胃潴留小于200ml，（+）代表胃潴留大于200-250ml，根據(jù)具體情況減慢或停止腸內(nèi)營養(yǎng)。,抬高床頭﹥30°,接到遺囑,評估氣囊壓

11、力,氣囊上方抽吸,核對患者身份,備齊用物攜至床邊,按遺囑選取營養(yǎng)液（標(biāo)注開瓶時間）,吸痰,接上營養(yǎng)泵管（貼上靜脈用藥標(biāo)志）,溫開水20ml沖洗,連接胃管或鼻腸管,規(guī)定月份使用加溫泵,q2h溫開水沖洗并記錄于流程圖的鼻飼欄內(nèi),q4h評估胃排空情況并記錄于流程圖評估欄內(nèi),開啟營養(yǎng)泵,,,,,,,,,,,,,,,護(hù)士的培訓(xùn),規(guī)范化護(hù)理能減少危重病人腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥的發(fā)生,“ALERT”項(xiàng)目,EN配置過程中無菌操作EN容器和輸注