全肺切除術(shù)后護(hù)理

1、全肺切除術(shù)前術(shù)后護(hù)理,,概述,全肺切除術(shù)是指因肺部疾患而切除一側(cè)肺組織，保留另一側(cè)肺組織的手術(shù)方法，是根治肺部病變的重要手段。因左側(cè)肺占總通氣量的45%，右側(cè)肺占總通氣量的55%，所以左全肺切除較右全肺切除常見。正常情況下只有30%的肺組織起通氣換氣功能，而70%處于儲備狀態(tài)。因此，行全肺切除術(shù)后，健側(cè)肺能代償患側(cè)肺的功能。但因?yàn)樾g(shù)后早期縱隔不固定,肺循環(huán)血管床驟然減少，易發(fā)生縱隔擺動、肺水腫。,適應(yīng)癥,適應(yīng)癥1、肺結(jié)核空洞①厚壁空洞，

2、內(nèi)層有較厚的結(jié)核肉芽組織，外層有堅(jiān)韌的纖維組織，不易閉合；②張力空洞，支氣管內(nèi)有肉芽組織阻塞，引流不暢；③巨大空洞，病變廣泛，肺組織破壞較多，空洞周圍纖維化并與胸膜粘連固定，不易閉合；④下葉空洞，萎陷療法不能使其閉合。2、結(jié)核性球形病灶(結(jié)核球)直徑大于2 cm時(shí)干酪樣病灶不易愈合，有時(shí)溶解液化成為空洞，故應(yīng)切除。有時(shí)結(jié)核球難以與肺癌鑒別，或并發(fā)肺泡癌或癱痕組織發(fā)生癌變，故應(yīng)警惕及早作手術(shù)切除。,,3、毀損肺肺葉或一側(cè)全肺毀損，有廣泛的

3、干酪病變、空洞、纖維化和支氣管狹窄或擴(kuò)張。肺功能已基本喪失，藥物治療難以奏效。且成為感染源，反復(fù)發(fā)生化膿菌或霉菌感染。4、結(jié)核性支氣管狹窄或支氣管擴(kuò)張癱痕狹窄可造成肺段或肺葉不張。結(jié)核病灶及肺組織纖維化又可造成支氣管擴(kuò)張，繼發(fā)感染，引起反復(fù)咳痰、咯血。,,5、反復(fù)或持續(xù)咯血經(jīng)藥物治療無效，病情危急，經(jīng)纖維支氣管鏡檢查確定出血部位，可將出血病肺切除以挽救生命。6、其他適應(yīng)證 ①久治不愈的慢性纖維干酪型肺結(jié)核，反復(fù)發(fā)作，病灶比較集中在某一肺

4、葉內(nèi)；②胸廓成形術(shù)后仍有排菌，如有條件可考慮切除治療；③診斷不確定的肺部可疑塊狀陰影或原因不明的肺不張,術(shù)前護(hù)理,術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備1、通過X線檢查，確定病變部位，了解健肺情況。2、合并感染、分泌物較多者，給予抗感染治療及控制痰量。3、吸煙者應(yīng)忌煙2周以上。4、行肺功能檢查和血?dú)夥治鰷y定。5、糾正心臟功能，改善全身營養(yǎng)等。術(shù)前評估：如術(shù)前身體其他臟器狀況評估；輔助檢查；心理和社會支持系統(tǒng)評估。術(shù)前常規(guī)禁食、水。術(shù)前皮膚準(zhǔn)備。遵醫(yī)囑備

5、血。,術(shù)前護(hù)理,心理準(zhǔn)備，術(shù)前向患者及家屬講解相關(guān)知識，說明胸腔鏡手術(shù)優(yōu)點(diǎn)，如切口小、損傷小、疼痛輕、恢復(fù)快等。2、呼吸道準(zhǔn)備⑴術(shù)前戒煙至少2周以上。⑵呼吸功能鍛煉 由于胸腔鏡手術(shù)采用全麻且只有一側(cè)肺通氣，術(shù)前指導(dǎo)患者進(jìn)行肺功能鍛煉，提高有效通氣，改善肺功能，使患者術(shù)后早期能有效清除氣道分泌物，保持氣道通暢，促進(jìn)肺復(fù)張及預(yù)防肺部感染。,術(shù)后護(hù)理,呼吸系統(tǒng)監(jiān)護(hù) 循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)護(hù) 疼痛護(hù)理 維持液體平衡 預(yù)防縱隔擺動的護(hù)理措施,術(shù)后

6、護(hù)理,一般護(hù)理胸腔引流管的護(hù)理 心理護(hù)理 加強(qiáng)營養(yǎng) 常見并發(fā)癥的護(hù)理出院指導(dǎo),,一般護(hù)理：患者術(shù)后回病房，安置患者于合適的臥位，麻醉未清醒者給予去枕平臥頭偏一側(cè)體位，患者清醒且血壓平穩(wěn)后給予半臥位，有利于術(shù)后胸腔引流，有利呼吸運(yùn)動。 監(jiān)測生命體征 每30-60分鐘監(jiān)測記錄生命體征，觀察HR、R、BP、SpO2、等變化。,呼吸系統(tǒng)監(jiān)護(hù),常規(guī)監(jiān)測血氧飽和度，維持在95%以上。注意呼吸的頻率、幅度和聲音，判斷是否存在舌后墜，三凹征

7、等。經(jīng)常詢問是否有胸悶、氣短等不適。給予持續(xù)面罩吸氧4-61/min.維持3-5d以上，以后改間斷吸氧。保持呼吸道通暢，清醒后鼓勵(lì)患者經(jīng)常做深呼吸，有效咳嗽，咳痰。,協(xié)助排痰,給予超聲霧化吸入(間隔4h)以濕化氣道。霧化吸入以后如仍然咳痰不暢，用胸壁震動機(jī)震動健側(cè)胸前后壁5-10min后再協(xié)助咳痰，效果好。對于咳痰無力者應(yīng)及時(shí)吸痰，必要時(shí)用纖維支氣管鏡吸痰。吸痰時(shí)應(yīng)特別注意，全肺切除的病人，其支氣管殘端縫合處即在隆突處，作深部吸

8、痰時(shí)極易刺破穿孔，因此操作時(shí)動作應(yīng)輕柔,循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)護(hù),由于一側(cè)全肺切除術(shù)后，肺循環(huán)血管床驟然減少，血流灌注重新分配，使健側(cè)肺血流量增多心臟后負(fù)荷增加，因此，全肺切除比肺葉切除術(shù)后心律失常發(fā)生率明顯升高。術(shù)后需要持續(xù)監(jiān)測心律、血壓，并控制血壓在130/80mmHg以下。有條件可監(jiān)測CVP，以了解心功能和指導(dǎo)輸液，一般保持在5-12cmH20；觀察尿量，維持水、電解質(zhì)的平衡。術(shù)后初期的少尿在老年患者中較突出，屬術(shù)后正常反應(yīng)。如果術(shù)前患者尿量

9、正常，而術(shù)中又未出現(xiàn)較長時(shí)間的低血壓，一般在術(shù)后第2d尿量逐漸正常。,疼痛原因,全肺切除術(shù)切口較大，切斷肌肉多。引流管放置等均使術(shù)后疼痛較劇。病人因疼痛致胸廓運(yùn)動減少，不敢深呼吸和用力咳痰，以致氣體交換減少，氣管和支氣管內(nèi)分泌物潴留。增加了肺不張和肺炎的發(fā)病率，進(jìn)而引起低氧血癥。,疼痛護(hù)理,對疼痛的患者可分散其注意力，指導(dǎo)患者做腹式深呼吸，減少胸廓運(yùn)動。妥善固定胸腔引流管。同時(shí)可使用三階梯止痛法，減輕患者痛苦。在使用止痛劑時(shí)，應(yīng)

10、注意觀察患者呼吸頻率，以免引起呼吸抑制。,維持液體平衡,術(shù)后嚴(yán)格控制輸液的量和速度，防止前負(fù)荷過重而導(dǎo)致肺水腫。全肺切除術(shù)后患者應(yīng)控制鈉鹽攝入量。一般而言，24 h補(bǔ)液量宜控制在1 500～2000 ml，速度20-40滴/min為宜，記錄出入量，維持液體平衡。右全肺切除術(shù)后血管床減少數(shù)量相對較多，肺功能損失約55%。故右全肺切除術(shù)后輸液速度應(yīng)不多于30滴/min。盡量用葡萄糖溶液，限制NaCl用量，以減輕心臟負(fù)荷。經(jīng)常聽診肺部呼吸音，

11、注意有無細(xì)小水泡音。觀察痰液的性狀，看是否呈泡沫狀痰。,預(yù)防縱隔擺動的護(hù)理措施,體位要求：當(dāng)患者清醒、血壓平穩(wěn)2h后即可開始抬高床頭，由低到高逐漸抬高到高坡半臥位，并在雙膝蓋下墊枕頭增加舒適感。以防止術(shù)側(cè)胸腔內(nèi)滲出液浸泡支氣管殘端而影響愈合。鼓勵(lì)1/4患側(cè)臥位，避免完全側(cè)臥于患側(cè)或健側(cè)，以防止引起縱隔擺動、大血管扭曲，導(dǎo)致呼吸、循環(huán)出現(xiàn)異常。特別強(qiáng)調(diào)的是，當(dāng)醫(yī)生在切口換藥時(shí)，為方便暴露切口，有時(shí)讓患者完全側(cè)臥在健側(cè)，雖然時(shí)間不長，但換完

12、藥后，患者出現(xiàn)胸悶、心律增快的癥狀。因此我們強(qiáng)調(diào)當(dāng)醫(yī)生換藥時(shí)一定有護(hù)士協(xié)助患者1/4患側(cè)臥位。,預(yù)防縱隔擺動的護(hù)理措施,活動要求：要求全肺切除后臥床1周以上，床上活動以高坡坐位或低坡臥位伸縮四肢為主。而且囑患者活動時(shí)要慢、穩(wěn)。以不喘粗氣為準(zhǔn)。不主張讓患者坐位、拍背，大幅度活動，尤其是術(shù)后3d以內(nèi)。3d后可以取端坐位，雙下肢下垂過床等，當(dāng)協(xié)助病人排痰時(shí)，先充分濕化氣道，再用排痰機(jī)震動胸壁，然后按壓切口協(xié)助咳痰。對痰多者用吸痰管行口咽部、大

13、氣管處吸痰，以刺激患者咳嗽。,胸腔引流管的護(hù)理,一側(cè)全肺切除術(shù)后，胸腔引流管的安放是為了維持雙側(cè)胸腔內(nèi)壓力平衡，防止縱隔過度擺動而影響健側(cè)肺部膨脹。術(shù)后給予止血鉗夾閉胸腔引流管，并根據(jù)大氣管位置來調(diào)整引流管開放的時(shí)間及次數(shù)。,胸腔引流管的護(hù)理,觀察氣管位置的方法：護(hù)上站在患者術(shù)側(cè)，面向患者，用靠近患者一側(cè)的食指、無名指分別放在患者胸鎖乳突肌與氣管夾角處，中指放在胸骨上窩.若中指恰位于食指和無名指的中間則說明胸腔兩側(cè)壓力平衡，氣管位置居中

14、，此時(shí)不予開放引流管;若無名指偏向中指時(shí)，則氣管向術(shù)側(cè)偏移，原因是術(shù)側(cè)胸腔內(nèi)的液體和氣體經(jīng)引流管排出過多，壓力減低或?qū)?cè)胸腔因肺大泡破裂造成自發(fā)性氣胸使對側(cè)胸腔內(nèi)壓力增高。,胸腔引流管的護(hù)理,術(shù)后第1d一般每2h檢查1次氣管位置，以后可適當(dāng)延長。而且每次開放胸腔閉式引流管的時(shí)間要短，緩慢放出胸腔積液100-150ml，不能放出過多、過快，以免患側(cè)胸腔內(nèi)壓力突然改變引起縱隔擺動。,心理護(hù)理,由于術(shù)后患者擔(dān)心治療效果以及傷口疼痛等綜合因素，

15、易出現(xiàn)焦慮不安和情緒低落，應(yīng)理解患者心理反應(yīng)，與家人密切配合，做好解釋工作，及時(shí)解決患者疼痛、睡眠不足等問題，通過穩(wěn)、準(zhǔn)、熟練的操作技能贏得患者的信任，最終以樂觀情緒出院。,加強(qiáng)營養(yǎng),給予病人飲食指導(dǎo)，給予高蛋白、高維生素、易消化，含一定纖維素的食物，促進(jìn)機(jī)體的康復(fù)。,常見并發(fā)癥的護(hù)理,胸腔內(nèi)活動性出血 呼吸功能不全 急性肺水腫 支氣管胸膜瘺,胸腔內(nèi)活動性出血,胸外科大手術(shù)后并發(fā)胸腔內(nèi)大出血，是一種危及病人生命安全的并發(fā)癥，其發(fā)生

16、率為2%。病人表現(xiàn)為氣管移向健側(cè)，術(shù)側(cè)胸廓飽滿，叩診為實(shí)音，經(jīng)輸血、止血等治療后，病人血壓不升或上升又迅速下降，檢查發(fā)現(xiàn)血紅蛋白、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)逐漸減少。護(hù)理中應(yīng)嚴(yán)密觀察生命體征及氣管位置，如有異常，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，配合作好處理。,呼吸功能不全,術(shù)后早期因麻醉藥對呼吸的抑制，術(shù)后胸痛及膈肌活動受限，呼吸道內(nèi)分泌物增多，病人無力咳嗽、排痰致呼吸道內(nèi)分泌物潴留，術(shù)后并發(fā)肺部感染等因素，造成術(shù)后呼吸功能不全。特別是全肺切除術(shù)后，病人只有一側(cè)肺，更易

17、出現(xiàn)呼吸功能不全。因此，術(shù)后應(yīng)給予充足的氧氣吸入，及時(shí)清除呼吸道內(nèi)分泌物，保持呼吸道通暢，改善通氣功能。,急性肺水腫,全肺切除后，如單位時(shí)間內(nèi)輸液過多過快，極易發(fā)生肺水腫。病人表現(xiàn)為：突感呼吸困難，被迫端坐呼吸，面色發(fā)紺，大汗淋漓，陣發(fā)咳嗽，咳粉紅色泡沫痰。檢查可有脈搏增快，健側(cè)肺滿布濕啰音及哮鳴音，一旦發(fā)生肺水腫，應(yīng)緊急處理，否則。病人因心源性休克而死亡。處理方法：加強(qiáng)供氧，最好在加壓下經(jīng)25%-30%酒精用鼻導(dǎo)管給氧，立即控制輸血、

18、輸液，遵醫(yī)囑給予強(qiáng)心、利尿藥。,支氣管胸膜瘺,一般發(fā)生于術(shù)后1-2周，病人表現(xiàn)為持續(xù)高熱，患側(cè)胸痛，呼吸困難咳膿血痰。處理原則：一旦發(fā)生，應(yīng)立即行胸腔閉式引流，同時(shí)，給予有效地抗菌素治療。少數(shù)小的支氣管胸膜瘺經(jīng)閉式引流和控制感染后可自行閉合。對于經(jīng)久不愈的慢性支氣管胸膜瘺，感染已控制，殘腔及支氣管胸膜瘺依然存在，應(yīng)考慮擇期行瘺修補(bǔ)及胸廓改型術(shù)或大網(wǎng)膜充填術(shù)。,出院指導(dǎo),出院后數(shù)星期內(nèi)，應(yīng)進(jìn)行呼吸運(yùn)動及有效咳嗽，注意保持口腔衛(wèi)生，避免出入

19、公共場所或與上呼吸道感染者接觸，避免居住或工作于布滿灰塵、煙霧及化學(xué)刺激物品的環(huán)境，勸其戒煙。保持良好的營養(yǎng)狀況，每天保證充分的休息與活動。若有傷口疼痛、劇烈咳嗽及咯血等癥狀，或有進(jìn)行性卷怠情形應(yīng)隨診?；熕幬镏委熯^程中，應(yīng)注意血像的變化，定期到醫(yī)院復(fù)查血細(xì)胞和肝功能等。,掌握重點(diǎn),體位（半臥位或1／4患側(cè)臥位）輸液量和速度（輸液1500-2000ml；20-40滴／分）胸腔閉式引流管護(hù)理（夾閉引流管，根據(jù)氣管位置決定開放引流）觀