優(yōu)化降壓治療對慢性腎臟病的保護(hù)作用聯(lián)合治療及藥物選擇

1、優(yōu)化降壓治療對慢性腎臟病的保護(hù)作用—— 聯(lián)合治療及其藥物選擇,,,,,降壓治療對CKD患者的保護(hù)作用,聯(lián)合CCB是CKD患者常用的降壓選擇,樂息平®是聯(lián)合用藥的優(yōu)選CCB,1,2,3,目 錄,獨(dú)特的藥理學(xué)機(jī)制是其卓越保護(hù)作用的基礎(chǔ) 強(qiáng)效降壓達(dá)標(biāo)，更好保護(hù)腎臟 抗動脈粥樣硬化，更多減少心血管事件 不良反應(yīng)少，顯著改善患者生活質(zhì)量,,高血壓是CKD的常見病因和并發(fā)癥,ASH 2010 PPT: Goals of BP

2、Reduction and BP Targets in Chronic Kidney Disease,,,,高血壓是CKD的常見病因,高血壓患者比例（%）,,CKD不同階段合并高血壓的比例,DM： 糖尿病HTN：高血壓GN： 腎小球性腎炎PKD：多囊腎,KEEP: 腎臟病早期評估計(jì)劃（2000-2006）NHANES：美國健康與營養(yǎng)調(diào)查（1999-2004）,美國腎臟病數(shù)據(jù)系統(tǒng)（USRDS）2009年年報(bào),Diabetes R

3、es 1998;39(suppl):S35-42.,血壓越高，GFR下降越多,對2型糖尿病腎病超過3年的研究結(jié)果,,,正常,,,風(fēng)險(xiǎn)增加,,損傷,,GFR,,腎衰竭,,CKD死亡,,,,,1.Circulation 2003;108:2154-2169. 2.American Journal of Kidney Deseases 2004;43(5 sup1):S16-41.,心血管疾病 高血壓、貧血、營養(yǎng)不良、腎性骨病、

4、神經(jīng)病變等,并發(fā)癥2,,,AHA 的一篇報(bào)告1中指出——,盡管透析和腎移植是腎臟病患者最顯而易見的臨床終點(diǎn)； 然而，心血管疾病是腎臟病患者最常見的死亡原因。,CKD的發(fā)生和發(fā)展,隨著腎功能下降，心血管事件發(fā)生率不斷增加,≧60,45-59,30-44,15-29,＜15,年齡標(biāo)化后的心血管事件發(fā)生率（每100病人· 年）,數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)來自1,120,295例非臥床的美國CKD患者（尚未透析或進(jìn)行腎移植）,Nat Rev Nep

5、hrol 2010;6:723-735.,GFR（ml/min/1.73 ㎡）,,,JNC71,2007ESC/ESH高血壓指南2,K/DOQI慢性腎病高血壓和降壓藥物指南3,,1.JNC 7. 2.Journal of Hypertension 2007, 25:1105–1187. 3. Am J Kidney Dis 2004;43(5 Suppl 1):S1-290.,更多的降壓，更多的獲益,,嚴(yán)格控制血壓目標(biāo)血壓：≤1

6、30/80 mmHg如果蛋白尿≥1g/天：目標(biāo)血壓則更低保護(hù)腎臟，延緩腎病進(jìn)展降低心血管疾病危險(xiǎn),,,,降壓治療對CKD患者的保護(hù)作用,聯(lián)合CCB是CKD患者常用的降壓選擇,樂息平®是聯(lián)合用藥的優(yōu)選CCB,1,2,3,目 錄,獨(dú)特的藥理學(xué)機(jī)制是其卓越保護(hù)作用的基礎(chǔ) 強(qiáng)效降壓達(dá)標(biāo)，更好保護(hù)腎臟 抗動脈粥樣硬化，更多減少CV事件 不良反應(yīng)少，顯著改善患者生活質(zhì)量,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

7、,,,127.4,137,137.5,140.5,155.2,79.1,81.3,80.1,81.2,86.4,60,80,100,120,140,160,1期,2期,3期,4期,5期,,收縮壓,,舒張壓,,收縮壓達(dá)標(biāo)值：130 mmHg,舒張壓達(dá)標(biāo)值：80 mmHg,Clinica Chimica Acta 2008;387:128–132.,n=115,n=145,n=946,n=333,n=445,中國慢性腎病患者的血壓控制狀況令

8、人堪憂,血壓（mmHg）,中國腎科高血壓達(dá)標(biāo)率遠(yuǎn)低于心內(nèi)科,患者比率,血壓達(dá)標(biāo),血壓<140/90mmHg,p< 0.01,p< 0.01,China STATUS 研究：采用多中心橫斷面臨床流行病學(xué)調(diào)查，共納入全國22個城市，92家三甲醫(yī)院5086例患者，其中腎內(nèi)科1544例。,中華心血管病雜志 2010;38(3):230-238.,,,心內(nèi)科,腎內(nèi)科,,,,,,AASK1MAP <92,目標(biāo)BP(mm

9、Hg),平均抗高血壓藥物數(shù)量,,1,UKPDS1DBP <85,ABCD1DBP <75,MDRD1MAP <92,HOT1DBP <80,試驗(yàn),,,,2,,3,,4,,血壓控制達(dá)標(biāo)需多種藥物聯(lián)合治療,UKPDS = United Kingdom Prospective Diabetes Study; ABCD = Appropriate Blood Pressure Control in Diabete

10、s; MDRD = Modification of Diet in Renal Disease; HOT = Hypertension Optimal Treatment; AASK = African American Intervention Study of Kidney Disease,,1.Am J Kidney Dis. 2000;36:646-661.,我國超過50%的腎內(nèi)科高血壓患者為聯(lián)合用藥,China STATUS

11、研究：采用多中心橫斷面臨床流行病學(xué)調(diào)查，共納入全國22個城市，92家三甲醫(yī)院5086例患者，其中腎內(nèi)科1544例。,中華心血管病雜志 2010;38(3):230-238.,,,,,CCB是最常用的聯(lián)合用藥,,,,,,,,,,,,,噻嗪類利尿劑,ARB,ACEI,α-阻滯劑,β-阻滯劑,鈣拮抗劑,實(shí)線代表普通高血壓人群首選的聯(lián)合用藥;方框表示經(jīng)對照干預(yù)試驗(yàn)證明此類藥物有益,2009最新版本ESH指南2建議原歐洲高血壓指南的六邊形應(yīng)適當(dāng)

12、修改，CCB或噻嗪類利尿劑與ACEI或ARB進(jìn)行聯(lián)合治療可能是最為合理而且證據(jù)較多的方案,,,,,1.Journal of Hypertension 2007, 25:1105–1187. 2.Journal of hypertension 2009;27(11):2121-2158.,1,長效二氫吡啶CCB在慢性腎臟病高血壓中應(yīng)用的專家共識,長效CCB 是聯(lián)合用藥治療慢性腎臟病合并高血壓最常用的選擇之一如果存在ACEI

13、或ARB使用禁忌時，應(yīng)該選用CCB長效CCB 降壓明確，保護(hù)腎功能，腎衰治療中具有重要地位,Chinese General Practice, 2006. 20.,,,,降壓治療對CKD患者的保護(hù)作用,聯(lián)合CCB是CKD患者常用的降壓選擇,樂息平®是聯(lián)合用藥的優(yōu)選CCB,1,2,3,目 錄,獨(dú)特的藥理學(xué)機(jī)制是其卓越保護(hù)作用的基礎(chǔ) 強(qiáng)效降壓達(dá)標(biāo)，更好保護(hù)腎臟 抗動脈粥樣硬化，更多減少CV事件 不良反應(yīng)少，顯著改善患者

14、生活質(zhì)量,樂息平®，獨(dú)特的高親脂性分子結(jié)構(gòu)，真正分子長效,,,,,,,,,,,,,,,,NH,C2H5OOC,CH3,CH3,COOC2H5,COOC(CH3)3,,,磷脂,鈣離子,拉西地平,拉西地平‘儲存處’,與受體緊密結(jié)合,開放,,關(guān)閉,,,,高親脂性,鈣離子通道長時間關(guān)閉,Lacidipine the momograph, Adis, Milan, 1997,平穩(wěn)降壓,水腫少不影響心率,,真正分子長效的CCB

15、,長效降壓,獨(dú)特的高親脂性CCB，貯存于血管平滑肌細(xì)胞膜脂質(zhì)雙層的深部，緩慢釋放,獨(dú)特的藥理學(xué)機(jī)制,樂息平®高T/P比值，平穩(wěn)、長效降壓,,峰,,谷,收縮壓(mmHg),舒張壓(mmHg),99%,,,,,,,,,,,,,0-5-10-15-20-25,安慰劑 樂息平®4mg,,,,,,,,,,,,,,89%,,J Cardiovasc Pharmacol 1997;30 Supp

16、l.2:S10-4.,,,,,0,-5,-10,-15,-20,,,強(qiáng)效降壓達(dá)標(biāo)，更好保護(hù)腎臟,,,a,,樂息平® 24小時平穩(wěn)、有效降壓,樂息平®組,安慰劑組,雙盲、隨機(jī)、安慰劑對照研究，共納入24名原發(fā)性高血壓老年患者，年齡71-85歲,清晨高血壓,清晨高血壓,強(qiáng)效降壓達(dá)標(biāo)，更好保護(hù)腎臟,,收縮壓（mmHg）,月,,治療期末，樂息平®組收縮壓平均下降38.4mmHg,Blood Pressure. 20

17、03;12:160- 167.,樂息平®強(qiáng)效降壓，降壓幅度等同于強(qiáng)效利尿劑,Shell研究：開放設(shè)計(jì)的前瞻性試驗(yàn)，比較樂息平®和氯噻酮對單純收縮期高血壓老年患者心血管事件和血壓的影響，共1882名年齡≥60的男性和女性門診患者隨機(jī)分組，給予氯噻酮 12.5 mg o.d. 或樂息平® 4 mg o.d.,,,氯噻酮,樂息平®,強(qiáng)效降壓達(dá)標(biāo)，更好保護(hù)腎臟,樂息平®與ACEI 或 ARB聯(lián)合

18、降壓療效優(yōu)于單藥治療,,強(qiáng)效降壓達(dá)標(biāo)，更好保護(hù)腎臟,樂息平®有良好的腎臟保護(hù)功能,Journal of Hypertension 1993;11(Sup 1):S39-S43,樂息平®不僅有效降低了血壓，而且增加了腎血流量，表明樂息平®對高血壓患者的腎血管有舒張作用，可保護(hù)患者的腎功能,P<0.004,腎血流量（ml/min）,治療前,治療后,原發(fā)性高血壓患者，樂息平® ４mg Qd 治療4

19、周，以對氨基馬尿酸清除率來檢測腎血流量,強(qiáng)效降壓達(dá)標(biāo)，更好保護(hù)腎臟,樂息平®顯著保護(hù)腎移植術(shù)后患者腎功能,Transplantaion 2004;78:1204-1211.,樂息平®較安慰劑組顯著增加了內(nèi)生肌酐清除率，腎小球?yàn)V過率，腎血漿流量，保護(hù)了腎移植術(shù)后患者的腎功能,118例以環(huán)孢素為基礎(chǔ)免疫抑制治療(CsA+MMF+糖皮質(zhì)激素) 的腎移植術(shù)后患者

20、多中心、前瞻性、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照研究，樂息平®（n = 59） vs. 安慰劑 （n = 59）治療 2年,強(qiáng)效降壓達(dá)標(biāo)，更好保護(hù)腎臟,樂息平® 聯(lián)合用藥是腎臟病高血壓患者的理想選擇,樂息平®除了降壓，還具有抗動脈粥樣硬化作用1,這是否可以為腎臟病患者帶來額外的益處呢？,1. Circulation 2002;106:2422-2427.,,動脈粥樣硬化與CKD患者發(fā)生CVD事件密切相關(guān),,慢性腎

21、臟病（尿毒癥毒素）,動脈粥樣硬化,內(nèi)皮損傷？,血管鈣化,主動脈硬化，LVH，舒張功能障礙,脂代謝紊亂,糖尿病,高血壓,Nat Rev Nephrol 2010;6:723-735.,抗動脈粥樣硬化，更多減少心血管事件,,,隨著腎功能下降，動脈粥樣硬化逐漸加重,所以，在CKD的治療過程中，要注意抗動脈粥樣硬化的治療,,動脈粥樣硬化的AHA分級（從輕到重）,,晚期動脈粥樣硬化#的比例（%）,,CKD分期,# 晚期動脈粥樣硬化：Type

22、Ⅳ- Ⅵ,* p<0.05 vs. GFR ≥60 ml/min/1.73 ㎡,Nat Rev Nephrol 2010;6:723-735.,抗動脈粥樣硬化，更多減少心血管事件,J Pharmacol Exp Ther, 2005; 315: 320- 328,動物試驗(yàn)結(jié)果：樂息平®顯著改善腎動脈粥樣硬化,正常飲食,高脂飲食,高脂飲食+拉西地平低劑量,高脂飲食+拉西地平高劑量,,,管腔橫截面積,管壁橫截面積,管壁管

23、腔比,與高脂飲食組相比，拉西地平組管腔橫截面積顯著增加，管壁橫截面積顯著減少，管壁管腔比顯著降低，且高劑量組更加明顯，表明拉西地平可顯著改善腎動脈粥樣硬化。,橫截面積（μm2）,管壁管腔比,*,*,*,***,**,*,*,***,*,**,***,P<0.001 vs 高脂飲食組,P<0.01,P<0.05,抗動脈粥樣硬化，更多減少心血管事件,,,ELSA 研究：樂息平®抗動脈粥樣硬化獨(dú)立于降壓作用之外

24、,ELSA研究是歐洲７個國家參與的一項(xiàng)為期４年的前瞻性、隨機(jī)、雙盲、國際性臨床研究,樂息平®組和阿替洛爾組門診測量血壓降低程度相當(dāng),但是，樂息平®組更好地改善了患者頸動脈粥樣硬化,SBP,DBP,p值 無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,治療后血壓下降（mmHg）,Circulation 2002;106:2422-2427.,抗動脈粥樣硬化，更多減少心血管事件,ELSA：樂息平®改善頸動脈粥樣硬化效果更顯著,P = 0.007

25、3,,完成試驗(yàn)人群樂息平®組和阿替洛爾組CBMmax比較,CBMmax 平均變化(mm),完成試驗(yàn)人群：樂息平®組CBMmax 每年進(jìn)展顯著慢于阿替洛爾組（P=0.0073）樂息平®組CBMmax 4年進(jìn)展顯著慢于阿替洛爾組（P=0.0099）,Circulation 2002;106:2422-2427.,ELSA研究是歐洲７個國家參與的一項(xiàng)為期４年的前瞻性、隨機(jī)、雙盲、國際性臨床研究,抗動脈粥樣硬

26、化，更多減少心血管事件,ELSA：樂息平®促進(jìn)頸動脈粥樣斑塊逆轉(zhuǎn)效果更優(yōu),完成試驗(yàn)人群：樂息平®組頸動脈斑塊數(shù)量減少患者多于阿替洛爾組。樂息平®組頸動脈斑塊數(shù)量增加患者顯著少于阿替洛爾組。,Circulation 2002;106:2422-2427.,ELSA研究是歐洲７個國家參與的一項(xiàng)為期４年的前瞻性、隨機(jī)、雙盲、國際性臨床研究,患者比例,抗動脈粥樣硬化，更多減少心血管事件,,,,樂息平®

27、全面作用于動脈粥樣硬化的各個環(huán)節(jié),,動脈粥樣硬化形成圖,表現(xiàn)特征,擴(kuò)張血管物質(zhì)如NO的生物活性減弱1內(nèi)皮源性收縮因子如內(nèi)皮素-1增加1,,,導(dǎo)致內(nèi)皮依賴性的血管舒張減弱1,動脈內(nèi)皮細(xì)胞表達(dá)VCAM-1等黏附分子，與白細(xì)胞、單核細(xì)胞和T淋巴細(xì)胞結(jié)合，促進(jìn)斑塊進(jìn)展1,在斑塊中大量激活的巨噬細(xì)胞產(chǎn)生MMP 等蛋白溶解酶，降解保護(hù)斑塊纖維帽中的膠原，從而使纖維帽變得薄弱，易于破裂1,,動脈粥樣硬化閉塞癥患者炎癥生物標(biāo)記物如CRP等水平升高，提

28、示炎癥反應(yīng)促進(jìn)了動脈粥樣斑塊的不穩(wěn)定性1,,樂息平®可改善內(nèi)皮依賴性血管舒張功能4,,樂息平®可顯著降低VCAM-1等黏附因子的表達(dá)5,,樂息平®可顯著降低MMP-9的水平6,,樂息平®可顯著降低CRP的水平6,1.Int J Pathol Clin Med 2006;26(2):106-109.2.Neurosci Letters, 2001; 298: 171-174.3.J Hypert

29、ens 2000;18:1429-1436.4. J Pharmacol ExpTher, 2001;296:736-743.5.J Hypertens 1999;17: 1837-1841.6.J Pharmacol ExpTher 2001; 296: 736-743.7.Intern Jour of Cardio 2005;101:377-383.,抗動脈粥樣硬化，更多減少心血管事件,,,ELSA : 樂息平®降

30、低心腦血管不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),Circulation 2002;106:2422-2427.,,,樂息平®組心腦血管疾病事件發(fā)生率低于阿替洛爾組,,ELSA研究是歐洲７個國家參與的一項(xiàng)為期４年的前瞻性、隨機(jī)、雙盲、國際性臨床研究,抗動脈粥樣硬化，更多減少心血管事件,樂息平®強(qiáng)效平穩(wěn)降壓，對心率無影響,不良反應(yīng)少，顯著改善患者生活質(zhì)量,心率下降,阿替洛爾,樂息平®,b/min,ELSA：相同降壓程度，樂息平&

31、#174; 組心率無變化2,,治療前,治療后,p >0.05,與安慰劑組相比，樂息平®組顯著降低血壓，但對心率無影響1,心率 24h SD,,,安慰劑,樂息平®,Journal of Hypertension 1991;9(Sup 3):S79-S83,b/min,同等降壓幅度，樂息平®水腫發(fā)生率更低,p<0.001,p <0.001,p<0.01,p<0.01,發(fā)生率,發(fā)生率

32、,多中心、隨機(jī)、雙盲、平行對照研究，共納入828例老年高血壓患者,多中心，隨機(jī)，雙盲，平行對照研究，共納入324例高血壓患者,COHORT研究1:同等降壓幅度，樂息平®水腫發(fā)生率較氨氯地平更低,ELLE 研究2：同等降壓幅度，樂息平®水腫發(fā)生率低于硝苯地平GITs,,氨氯地平,,樂息平®,,硝苯地平GITs,1. Am J Hypertens 2002;15: 932–940. 2. Arch Ger

33、ontol Geriatr 2003;37:203-212.,不良反應(yīng)少，顯著改善患者生活質(zhì)量,,,LASTLHY研究：樂息平®顯著改善高血壓患者生活質(zhì)量,開放性、多中心、對照研究，共納入248例輕中度高血壓患者，分別給予樂息平® 4mg Qd，硝苯地平GITs 30mg Qd，治療16周,生活質(zhì)量評分,,,,,-1周,1周,10周,16周,p<0.05,NS,®,International Jou

34、rnal of Clinical Pharmacology and Therapeutics 2001;39(8):325-300.,不良反應(yīng)少，顯著改善患者生活質(zhì)量,樂息平®治療費(fèi)用低于同類進(jìn)口產(chǎn)品節(jié)省醫(yī)保費(fèi)用，減輕病人負(fù)擔(dān),*發(fā)改價(jià)格2011 440號附件1單獨(dú)定價(jià)藥品最高零售價(jià)格,小 結(jié),我國腎病高血壓患者達(dá)標(biāo)率令人堪憂，聯(lián)合用藥是腎病高血壓患者血壓達(dá)標(biāo)的最佳選擇，CCB是聯(lián)合用藥的基礎(chǔ)樂息平®獨(dú)特的高親脂

35、性分子結(jié)構(gòu)決定其是真正分子長效的CCB，能夠強(qiáng)效、持久、平穩(wěn)降壓，更多保護(hù)患者腎功能樂息平®降壓以外的抗動脈粥樣硬化作用使其為CKD患者提供更多的心血管保護(hù)，降低CKD患者死亡風(fēng)險(xiǎn)樂息平®有效降壓的同時，不影響心率、水腫等不良反應(yīng)少，更好改善患者生活質(zhì)量樂息平®日治療價(jià)格低于同類進(jìn)口CCB，減輕病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),www.themegallery.com,病例分享,病例介紹,主訴：現(xiàn)病史：,既往史,,體