病例分享林述洋

1、病 例 分 享,解放軍第202醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科林 述 洋,病情介紹 1,患者李**，男，58歲，主因"左側(cè)肢體活動(dòng)力弱3小時(shí)"于2015-06-13，09:06入院。既往史：血壓最高達(dá)180/120mmHg，未規(guī)律應(yīng)用降壓藥物及監(jiān)測(cè)血壓。胃及十二指腸潰瘍病史近1年，目前無明顯反酸，未系統(tǒng)用藥。腦梗塞病史1年，發(fā)病時(shí)表現(xiàn)為左側(cè)肢體活動(dòng)力弱，經(jīng)治療后，遺留左側(cè)肢體不適感，但生活不受影響，MRS評(píng)分1分。無吸煙、飲酒史

2、。,病情介紹 2,主要表現(xiàn)：6:10左側(cè)肢體活動(dòng)力弱，左上肢抬舉費(fèi)力，但可抬舉過頭，左手持物費(fèi)力，可站立，但行走不穩(wěn)，需要攙扶，癥狀持續(xù)存在?；颊邿o一過性意識(shí)不清及黑矇，無頭暈、頭痛，無惡心、嘔吐，無新發(fā)肢體感覺異常，言語(yǔ)流利，邏輯準(zhǔn)確，發(fā)音清晰，無飲水嗆咳及吞咽困難。,體格檢查,生命體征：體溫：36.5℃，脈搏：59 次/分，呼吸：16次/分，血壓：171/95mmHg身高：173cm，體重：70kg，體表面積：1.8㎡，BMI：

3、23.39Kg/㎡雙側(cè)頸動(dòng)脈聽診未聞及雜音，心肺腹部查體未見異常。,神經(jīng)系統(tǒng)查體,神清語(yǔ)利，發(fā)音清晰，雙眼各象限活動(dòng)自如，無眼震，雙瞳孔等大同圓，直徑3.0mm，光反射靈敏，鼻唇溝對(duì)稱，伸舌居中，腭弓抬舉可，懸雍垂無偏斜，咽反射（+），左側(cè)肢體肌力4級(jí)，右側(cè)肢體肌力5級(jí)，肌張力正常，腱反射對(duì)稱，左半身針刺覺減退，左側(cè)肢體共濟(jì)運(yùn)動(dòng)笨拙，病理征未引出，腦膜刺激征陰性。NIHSS評(píng)分：3分【上肢運(yùn)動(dòng) 1分，下肢運(yùn)動(dòng) 1分，感覺障礙 1分（考

4、慮遺留）】。,輔助檢查,6-13入院后即刻檢查,6-13入院后檢查,6-13入院后檢查,6-13入院后檢查,R,2012-2-15 MRI+DWI,2012-2-15 MRA,R,兩次對(duì)比,兩次對(duì)比,目前診斷？發(fā)病時(shí)間在3-4.5小時(shí)內(nèi)，符合靜脈溶栓的時(shí)間窗，但DWI未見彌散受限信號(hào)，是否可以溶栓治療？,思 考 1,2008年,共入選401例患者DWI未見病灶的患者103（25.6%）其中26例診斷為腦梗塞6例早期DWI假陰性（

5、23.1%）其中4例為腔梗、2例為后循環(huán)梗塞,,,共入選569例患者DWI未見病灶的患者47例（8%）主要有以下特征：小卒中后循環(huán)小血管病變一般預(yù)后較好。,3-4.5小時(shí)靜脈溶栓,假卒中溶栓治療,9個(gè)研究（共8942例靜脈溶栓患者）進(jìn)行了meta分析，其中392例為假卒中。這些假卒中患者靜脈溶栓發(fā)生癥狀性腦內(nèi)出血和口舌水腫的比例分別為0.5%和0.3%。假卒中發(fā)生癥狀性腦內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)明顯低于急性缺血性卒中（95%CI，0

6、.14-0.77；P=0.01）。假卒中功能預(yù)后良好的比例是急性缺血性卒中的3倍（95%CI，2.07-3.73；P<0.00001） 。,靜脈溶栓治療阿替普酶 6mg靜推，54mg靜滴； 清除自由基：0.9%氯化鈉注射液100ml+ 依達(dá)拉奉注射液 30mg  2/日；改善微循環(huán)、開放側(cè)支循環(huán)：丁苯酞氯化鈉注射液 100ml 靜滴 2/日；擴(kuò)容：復(fù)方右

7、旋糖酐40注射液 500ml  1/日；,治療方案,24小時(shí)后復(fù)查頭顱CT,抗血小板聚集：硫酸氫氯吡格雷片 75mg  1/日；降脂、穩(wěn)定斑塊：阿托伐他汀鈣片 40mg  1/日；降纖：0.9%氯化鈉注射液250ml+纖溶酶注射液 2ml 靜滴 1/日；清除自由基：0.9%氯化鈉注射液100ml+ 依達(dá)拉奉注射液

8、0;30mg 靜滴 2/日；改善微循環(huán)、開放側(cè)支循環(huán)： 丁苯酞氯化鈉注射液 100ml 靜滴 2/日；復(fù)方右旋糖酐40注射液500ml 靜滴 1/日連用3天。,下一步治療方案,2015-6-16 MRI,,距離發(fā)病已達(dá)3天，DWI仍未見病灶？病情平穩(wěn)，左側(cè)肢體活動(dòng)力量逐漸恢復(fù),思 考 2,DWI檢查能反映組織中的水分子的彌散運(yùn)動(dòng)情況，起病30分鐘即可顯示病變，研究證實(shí)其

9、敏感性在80%-100，目前認(rèn)為診斷急性腦梗塞的最敏感的成像方式，但已有發(fā)現(xiàn)腦梗塞急性DI成像有假陰性改變。所以診斷時(shí)需結(jié)合患者的病情特點(diǎn)。,缺血性腦卒中患者建立側(cè)支循環(huán)的臨床價(jià)值,25,發(fā)生,預(yù)后,治療,發(fā)展,磁共振動(dòng)脈自旋標(biāo)記示蹤法（3D-ASL）灌注成像,３Ｄ-ＡＳＬ 顯示腦梗死患者高灌注,機(jī)制目前還存在爭(zhēng)議：血腦屏障大量破環(huán)、新生毛細(xì)血管形成、側(cè)支循環(huán)的開放、血管栓塞后自發(fā)或治療后的再通都可能導(dǎo)致ＡＳＬ 圖上呈高灌注。,D, C

10、ase 7: a 68-year-old man with a history of atrial fibrillation, hypertension, and dyslipidemia presented with slurred speech, right-sided weakness, and gait disturbance, NIHSS18. Scan performed 1.38 hours after onset. Th

11、e patient received postscan IV tPA.,神經(jīng)系統(tǒng)檢查：神清語(yǔ)明，光反射靈敏，左側(cè)肢體肌力5-級(jí)，右側(cè)肢體肌力5級(jí)，肌張力正常，腱反射對(duì)稱，左半身針刺覺略減退，共濟(jì)運(yùn)動(dòng)未見異常，病理征未引出，克氏征及布氏征未引出。NIHSS評(píng)分：1分（感覺1分）繼續(xù)口服藥物治療： 硫酸氫氯吡格雷片 75mg 日一次口服 阿托伐他汀鈣片 20mg 日一次口服 替米沙