產(chǎn)科疑難病例討論產(chǎn)后大出血的救治

1、討論 開始,,患者信息,姓名：姜某年齡：36歲婚姻：未婚職業(yè)：工人2014-11-07入院,G4P0孕39周待產(chǎn)LOA前置胎盤（邊緣性）高齡產(chǎn)婦,停經(jīng)39周，發(fā)現(xiàn)胎盤位置異常一月余,,入院 診斷,主 訴,,病 史 介 紹,,宮高：35cm,腹圍：101cm，估計胎兒大小3600g,胎方位LOA位，胎心150次/分，胎心位置左下，強度中，先露頭，位置-3，入盆，胎膜未破，宮頸質(zhì)地軟，中位，宮頸長度2cm，宮口未擴(kuò)張。,病

2、情進(jìn)展,產(chǎn)婦于09:30剖宮產(chǎn)一女嬰，術(shù)中見胎盤部分致密粘連，于人工剝離，發(fā)現(xiàn)3*4cm胎盤植入，切除植入部分并縫扎，予卡貝，欣母沛收縮子宮，術(shù)中出血1500mi.,產(chǎn)婦術(shù)后子宮收縮差，用藥后無好轉(zhuǎn)，予宮腔紗布填塞，無明顯好轉(zhuǎn)，持續(xù)陰道出血，量偏多，13:30行子宮動脈栓塞術(shù)，術(shù)后生命體征不穩(wěn)定，有病情惡化的風(fēng)險。,15:00轉(zhuǎn)ICU,BP,SPO2測不出，HR145次/分，對光反射消失，全身蒼白，予輸血，補液，多巴胺+去甲腎上腺素升壓

3、，同時呼吸機(jī)輔助呼吸。急查B超，腹腔大量積液，予補膠體，置換水分。,16:45患者口腔出血，全身多處青紫，考慮DIC，血液科會診予成分輸血，補鈣。19:00急診行子宮全切術(shù),病情進(jìn)展,10/11-13/11,患者子宮全切術(shù)后，神志模糊，煩躁，予呼吸機(jī)輔助呼吸。,疾病相關(guān)知識拓展,,,,,,臍帶,子宮,胎兒,前置胎盤,宮頸,前置胎盤,據(jù)胎盤下緣與宮頸內(nèi)口的關(guān)系，分為3種類型,部分性,邊緣性,完全性,complete,partial,ma

4、rginal,【臨床表現(xiàn)】 1. 無痛性陰道流血 2. 貧血、休克 3. 胎位異常,1. 無痛性陰道流血,1. 無痛性陰道流血,★ 部分性及邊緣性前置胎盤患者胎膜破裂后，若胎先露部很 快下降，壓迫胎盤可使出血減少或停止?！?對于不出血者B超能協(xié)助診斷。,1. 無痛性陰道流血,2.貧血、休克 其程度與陰道流血量及流血持續(xù)時間呈正比。3.胎位異常 常見胎頭高浮，約 1/3 患者出現(xiàn)胎位異常，其中

5、 以臀先露為多見。,有無多次刮宮或多次分娩史;妊娠晚期或臨產(chǎn)后突發(fā)無痛性陰道流血;每次出血量以及出血的總量。,,（1）腹部體征 （2）宮頸局部變化,,2. 體征 (1) 腹部體征：,子宮大小與停經(jīng)月份相符；可有胎頭高浮、臀先露或胎頭跨恥征陽性；子宮無壓痛，可捫及宮縮，間歇期能放松；出血多時可出現(xiàn)胎心異常，甚至胎心消失；胎盤附著子宮前壁時可在恥骨聯(lián)合上方聞及胎盤血流雜音。,2. 體征 (2) 宮頸

6、局部變化：,一般不作陰道指檢禁止肛查,需明確診斷者， 則在備血、輸液、輸血或可立即手術(shù)的條下進(jìn)行陰道窺診。,陰道檢查時，應(yīng)注意確定胎盤下緣與宮頸內(nèi)口的關(guān)系。,,,,,,,（1）,（2）,（3）,B型超聲檢查,磁共振檢查（MRI）,產(chǎn)后檢查胎盤和胎膜,輔助檢查,(1) B型超聲檢查：,可清楚顯示子宮壁、宮頸、及胎盤的關(guān)系；超聲診斷前置胎盤還要考慮孕齡；為目前診斷前置胎盤最有效的方法，準(zhǔn)確率在95%以上； 后壁胎盤容易漏診，

7、經(jīng)陰道彩色多普勒檢查可減少漏診。,,,cx,,,,,完全性,,,胎盤,宮頸口,部分性,邊緣性,（2）磁共振檢查（MRI）（3）產(chǎn)后檢查胎盤和胎膜,注意：檢查胎兒面邊緣有無血管斷裂，有無副胎盤.,胎盤邊緣陳舊性紫黑色血塊附著處即為胎盤前置部分,胎膜破口距胎盤邊緣小于7cm則為邊緣性或部分性前置胎盤,期待療法,終止妊娠,前置胎盤的處理,,主動結(jié)束妊娠優(yōu)于等待自然臨產(chǎn),期待療法,目的,條件,指征,左側(cè)臥位，定時吸氧，保持孕婦良好情緒；

8、避免刺激：絕對臥床休息、禁止性生活、肛查、陰道檢查、灌腸等任何刺激；適當(dāng)應(yīng)用地西泮等鎮(zhèn)靜劑。,預(yù)防感染,糾正貧血,抑制宮縮：硫酸鎂、沙丁胺醇、利托君等,促胎肺成熟：地塞米松,終止妊娠：首選剖宮產(chǎn)完全性前置胎盤需剖宮產(chǎn)終止妊娠；部分性及邊緣性前置胎盤亦傾向剖宮產(chǎn)終止妊娠,,,盡量延長孕周至足月后終止妊娠,無陰道流血,期待至,,,完全性前置胎盤 孕36周部分性前置胎盤邊緣性前置胎盤,,期待至,期待至,,,少量陰道

9、流血,孕37周,,,大量陰道流血,危及孕婦生命時，不論胎齡大小均應(yīng)立即剖宮產(chǎn)。,,,較多陰道流血,胎肺不成熟者，短時間促肺成熟后終止妊娠。,時 間,,指征： 完全性前置胎盤 部分性前置胎盤 胎兒窘迫,產(chǎn)后出血,胎兒娩出后24小時內(nèi)失血量超過500ml者稱產(chǎn)后出血。發(fā)生在2小時內(nèi)者占80%以上。分娩24小時以后大出血者為晚期產(chǎn)后出血。,概念,

10、發(fā)病率占分娩總數(shù)的2%-3%，居我國產(chǎn)婦死亡原因首位。少數(shù)嚴(yán)重病例，雖搶救成功，但可出現(xiàn)垂體功能減退即席漢氏綜合征。,如何估計失血量,休克程度 代償 輕度 中度 重度失血量 500-1000mL 1000-1500mL 1500-2000mL 2000-3000mL 1 0％

11、-15％ 15-25% 25%-35% 35-45%血壓變化 無 輕度下降 明顯下降 極度下降 (收縮壓) 80-100mmHg 70-80mmHg 50-70mmHg癥狀和體征 心悸 虛弱 焦躁不安

12、 休克 頭昏眼花 出冷汗 蒼白 呼吸困難 心動過速 心動過速 少尿 無尿,預(yù)防建議,根據(jù)病因和危險因素，臨床醫(yī)師應(yīng)該評估每一名患者產(chǎn)后出血的危險性，并給予適當(dāng)?shù)奶幚怼?研究縮宮素、米索前列醇、卡貝縮宮素對產(chǎn)后出血的預(yù)防作用，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，胎兒前肩娩出后常

13、規(guī)預(yù)防性使用縮宮素可減少PPH的風(fēng)險,盡管早期鉗夾臍帶有助于縮短第三產(chǎn)程，但沒有證據(jù)顯示它可預(yù)防PPH，而對牽拉臍帶和按摩子宮娩出胎盤這兩種方法，尚沒有進(jìn)行獨立研究。但對第三產(chǎn)程的處理，直至研究證實這些處理方案無效時才不再實施，否則應(yīng)予早期臍帶鉗夾，牽拉臍帶，按壓宮底以及檢查胎盤和下生殖道的完整性。,復(fù)蘇,查找病因,實驗室檢查,靜脈補液面罩吸氧監(jiān)測BP,P,R,導(dǎo)尿管監(jiān)測尿量監(jiān)測氧飽和度,探查子宮探查生殖道檢查病史記錄觀察

14、血凝塊,CBC凝血功能檢查交叉配血檢查,處理步驟一,按摩子宮,處理胎盤因素,胎盤滯留：立即做陰道及宮腔檢查，若已剝離立即取出胎盤粘連：徒手剝離胎盤后取出胎盤植入：手術(shù)切除子宮胎盤胎膜殘留：鉗刮術(shù)或刮宮術(shù),處理子宮內(nèi)翻,處理軟產(chǎn)道損傷,徹底止血，按解剖層次逐層縫合裂傷,-產(chǎn)科/外科醫(yī)師-麻醉師-實驗室/ICU醫(yī)師,用手壓迫止血宮腔紗條填血管加壓素動脈栓塞,晶體血制品,宮腔紗條填塞法,用手填塞宮腔,用環(huán)鉗行宮腔填塞,,

15、處理出血性休克,注意1.正確估計出血量，判斷休克程度 2.針對出血原因行止血同時，積極搶救休克 3.建立有效靜脈通道，行中心靜脈壓監(jiān)測，補充晶體平衡液及血液、新鮮冷凍血漿等，糾正低血壓 4.給氧，糾正酸中毒，應(yīng)用升壓藥物及腎上腺皮質(zhì)激素改善心腎功能 5、廣譜抗生素防治感染,病例討論,正常胎盤 副胎盤

16、 雙胎胎盤,胎盤面積較大有可能延伸至子宮下段或覆蓋宮頸內(nèi)口,病因,子宮收縮乏力,,,thrombin,凝血功能障礙,病因尚不清楚。高齡孕婦（>35歲）、經(jīng)產(chǎn)婦 及多產(chǎn)婦、 吸煙或吸毒婦女為高危人群。其原因可能為：,多次刮宮多次分娩產(chǎn)褥感染子宮瘢痕等,二、雙側(cè)子宮動脈栓塞術(shù)后的護(hù)理,2.1穿刺部位護(hù)理：協(xié)助醫(yī)生壓迫穿刺點15-20mi

17、n，無出血后予加壓包扎。平臥24h,穿刺處肢體制動 6--12 h 以上。期間注意觀察穿刺部位有無出血、血腫、遠(yuǎn)端肢體溫度、皮膚顏色及動脈搏動、感覺障礙等情況。觀察生命體征，意識狀態(tài)，尿量，皮膚黏膜，雙下肢感覺運動，監(jiān)測中心靜脈壓，血紅蛋白，紅細(xì)胞計數(shù)。術(shù)后可能會出現(xiàn)栓塞后綜合征，表現(xiàn)為腰骶及下腹墜脹痛，惡心，嘔吐，發(fā)熱等，做好宣教，定期觀察。,心理護(hù)理,皮膚護(hù)理,1壓瘡的預(yù)防：采用Braden評分法，6 個方面客觀評估壓瘡發(fā)