2016nsclc靶向診斷治療進(jìn)展

1、2016NSCLC靶向診斷治療進(jìn)展,南京明基醫(yī)院 石余先,,2004年發(fā)現(xiàn)EGFR敏感突變,1978發(fā)現(xiàn)EGFR,2009年BRAF突變,2005年T790M 突變EMT,2006年Her-2突變,2007年ALK融合基因,2008年CTCS中檢測到T790M突變,關(guān)鍵發(fā)現(xiàn),治療發(fā)展,FDA/cFDA批準(zhǔn)的治療,研發(fā)中的藥物,2003年吉非替尼上市（有條件）,2004年厄洛替尼上市（二線）,20013年厄洛

2、替尼一線阿法替尼,2011年?？颂婺嵘鲜锌诉蛱婺嵘鲜?2014年AZD9291CO 1686,2014年?？颂婺嵋痪€Ceritinib,2015,2015年AZD9291,2013年發(fā)現(xiàn)ROS1、 RET重排,NSCLC靶向治療發(fā)展歷程,2011年阿法替尼+ 西妥西單抗（I期）,,,EGFR突變,（1）EGFR常見突變治療（2）EGFR少見突變治療,EGFR突變的優(yōu)勢人群,腺癌患者EGFR突變率50%。不吸煙腺

3、癌EGFR突變率60~70%。鱗癌患者EGFR突變率10%。,NSCLC分子通路及潛在靶點(diǎn),,NSCLC分子通路及潛在靶點(diǎn),ErbB家族包括4個成員：EGFR（ErbB1或Her-1），Her-2（ErbB2），Her-3（ErbB3）和Her-4（ErbB4）EGFR分為細(xì)胞外的配體結(jié)合結(jié)構(gòu)域、疏水的跨膜結(jié)構(gòu)域和細(xì)胞內(nèi)的酪氨酸激酶結(jié)構(gòu)域。EGFR與EGF、轉(zhuǎn)化生長因子α（TGFα）或神經(jīng)生長因子等配體結(jié)合后，形成同源二聚體，有時也

4、可與ErbB家族其他成員形成異源二聚體。使細(xì)胞內(nèi)的5個酪氨酸殘基自身磷酸化，活化Ras-Raf-MAPK，ERK1，ERK2，PI3K-AKT，JNK等信號傳導(dǎo)途徑，引發(fā)基因轉(zhuǎn)錄、蛋白質(zhì)翻譯、DNA合成，促進(jìn)細(xì)胞增殖、遷移、黏附、血管新生和凋亡抑制。,EGFR-TKI作用機(jī)制,,,75%對TKI有效25%原發(fā)耐藥敏感性與突變位點(diǎn)有關(guān),,EGFR突變患者靶向治療藥物一定有效嗎？,EGFR-TKI耐藥的機(jī)制,Sequist et al.

5、 Sci Transl Med 2011, Adapted; Sequist, ASCO 2012.,EGFR-TKI獲得性耐藥機(jī)制,Nature review, Clinical Oncology Augest,2014,EGFR 靶基因改變~60%,旁路激活~20%,機(jī)制不明~15-20%,第三代EGFR-TKI：針對T790M,Ranson M, et al. 2013 ESMO LBA 33.,三種臨床失敗模式,Yang J

6、J, et al. Lung Cancer. 2013 Jan;79(1):33-9.,疾病控制≥3個月與以往評估相比，腫瘤負(fù)荷快速增加癥狀評分達(dá)到2,疾病控制≥6個月與以往評估相比，腫瘤負(fù)荷輕微增加癥狀評分達(dá)到?1,疾病控制≥3個月孤立性顱外進(jìn)展或顱內(nèi)進(jìn)展癥狀評分達(dá)到?1,Yang JJ, et al. Lung Cancer. 2013 Jan;79(1):33-9.晚期非小細(xì)胞肺癌分子靶向治療專家

7、共識（2013版）,臨床實(shí)踐,EGFR,（1）EGFR常見突變治療（2）EGFR少見突變治療,EGFR少見突變(占比8~12%),Yasuda H et al. Lancet Oncol. 2012. 13(1): e23-31,,,,EGFR少見突變,EGFR突變的發(fā)現(xiàn)在NSCLC靶向治療，其中最常見的激活突變?yōu)?9外顯子的缺失和21外顯子的L858R錯義突變但也有大約10%的EGFR突變患者攜帶其他少見突變類型。,EGFR少見突

8、變,EGFR少見突變與經(jīng)典EGFR敏感突變在流行病學(xué)、預(yù)后及EGFR-TKI的療效有所不同。研究顯示814例高加索人種肺腺癌EGFR突變情況，對EGFR少見突變與經(jīng)典突變對比：發(fā)現(xiàn)EGFR少見突變表現(xiàn)與吸煙相關(guān)，總生存時間以及對EGFR-TKI的療效不如經(jīng)典的EGFR敏感突變。但也存在較敏感的少見突變?nèi)鏕719x和L861Q突變。,EGFR少見突變,EGFR少見突變在不同人種以及不同EGFR-TKI的療效有所差異：高加索人102例

9、少見突變一代EGFR-TKI的PFS為4月。在亞洲人中62例少見突變一代EGFR-TKI的PFS為5月。二代EGFR-TKI阿法替尼對100例EGFR少見突變NSCLC患者的療效得出阿法替尼對18-21外顯子的少見突變有非常好的療效；而T790M和20外顯子插入突變療效差于傳統(tǒng)化療。此外對于G719X、S768I和L861Q少見突變，阿法替尼較一代EGFR-TKI有更好的療效。,,,67例患者接受阿法替尼治療,分三組,Lancet

10、 Oncol 2015 Published Online June 5, 2015,20外顯子插入突變,18-21外顯子少見突變,原發(fā)T790M突變,阿法替尼治療少見突變：LUX-lung 2, 3, 6合并分析,75例患者,Lux-lung2,3,6合并分析：阿法替尼治療少見突變的療效,,結(jié)論：阿法替尼對某些類型的少見突變是有效的，特別是 G719X, L861G 和 S768I，但其他類型，特別20 外顯子插入及原發(fā)T790M突變

11、獲益較少,Lancet Oncol 2015 Published Online June 5, 2015,PFS : 10.7個月,OS 19.4個月,常見突變合并少見突變: 第一代TKI 澳大利亞研究：常見突變合并少見突變(G719X和L861Q)效果,相對于少見突變的腺癌患者，常見突變合并少見突變(G719X和L861Q) 對TKI治療更加敏感。（both P<0.001）,Lohinai Z et al. J Thorac

12、 Oncol. 2015. 10(5): 738-46.,EGFR少見突變小結(jié),常見突變19 deletion 和L858R 占EGFR突變的90%，少見突變約占10%少見突變中G719X，L861Q和S768較為常見（6~7%），對EGFR-TKI治療也較敏感，第二代TKI療效更優(yōu)。Afatinib對T790M突變合并少見突變和20外顯子插入突變的療效較差，ORR約為15%和10%，PFS約2~3月,,ALK融合基因,ALK融合基

13、因,2007年，日本學(xué)者Soda等通過cDNA文庫篩選在肺癌中發(fā)現(xiàn)棘皮動物微管樣蛋白4-間變淋巴瘤激酶(EML4-ALK)融合基因，這是繼EGFR、k-ras基因之后在NSCLC中新發(fā)現(xiàn)的具有靶向藥物的腫瘤生物標(biāo)志。在同一腫瘤標(biāo)本中EML4-ALK融合基因可存在多種融合方式，提示EML4-ALK融合基因存在序列的多樣性與復(fù)雜性。目前針對EML4-ALK融合基因的檢測方法主要有熒光原位雜交(FISH)、免疫組織化學(xué)(IHC)及基于PC

14、R的分析技術(shù)。,ALK融合基因,ALK融合活化可致細(xì)胞惡性轉(zhuǎn)化，臨床 研究表明腫瘤標(biāo)本中檢測到含有EML4-ALK的NSCLC患者可從ALK特異性激酶抑制劑克唑替尼中獲益，顯著延長患者的總生存期。 ALK重排不是一個有利的預(yù)后因素,ALK融合基因,克唑替尼治療的患者1年內(nèi)易發(fā)生獲得性耐藥，有研究報道ALK TK結(jié)構(gòu)域的L1196M、C1156Y位點(diǎn)突變與EML4-ALK融合變異肺癌患者服用克唑替尼治療后的耐藥相關(guān)。熱休克蛋白

15、(HSP)HSP90抑制劑能快速降低患者腫瘤組織中EML4-ALK的水平而緩解腫瘤的進(jìn)展，并且發(fā)現(xiàn)在使用ALK抑制劑克唑替尼后獲得性耐藥的患者再用第2代的ALK抑制劑或者 HSP90抑制劑治療是有效的,ALK融合基因,針對ALK變異型肺癌的個體化治療正在不斷發(fā)展，不同的融合方式產(chǎn)生的酪氨酸激酶活性不同，導(dǎo)致從ALK-TKI中獲益的程度可能不同ALK融合基因的臨床特征明顯存在于腺癌、不吸煙、年輕患者的腫瘤樣本中，且印戒細(xì)胞癌中多

16、見?？诉蛱婺崾茿LK、ROS1、MET絡(luò)氨酸激酶抑制劑色瑞替尼用于治療疾病進(jìn)展或不耐受克唑替尼的ALK陽性轉(zhuǎn)移性NSCLCALK重排和EGFR突變通常相互排斥。,,其他少見突變基因的診斷治療,ROS1重排,人類ROS1基因是胰島素受體家族的一種跨膜酪氨酸激酶，與禽流感肉瘤病毒UR2的v-ros序列具有同源性ROS1屬于受體絡(luò)氨酸激酶家族，位于6號染色體長臂16—22區(qū)，當(dāng)發(fā)生基因重排時，ROS1高表達(dá)，可激活下游信號傳導(dǎo)通路包括

17、STAT3、PI3K和MAPK等通路。兩項(xiàng)大型的研究共篩查2000例的NSCLC患者，發(fā)現(xiàn)ROS1重排發(fā)生率為1%—2%。,ROS1重排,目前ROS1檢測手段主要有FISH、RT-PCR、IHC，但尚無公認(rèn)的伴隨診斷方法。FISH可識別所有類型的ROS1重排，靈敏度和特異度均較高，但也存在一些問題，無論是檢測費(fèi)用，還是對操作技術(shù)及檢測結(jié)果的判讀的要求都比較高，此外FISH篩查不能鑒別融合基因的具體融合變體。RT-PCR具有可明確融

18、合型、所需組織量極少等優(yōu)點(diǎn)IHC具有操作簡單，價格低廉等優(yōu)點(diǎn)，但其檢測的準(zhǔn)確性依賴于蛋白表達(dá)量及相應(yīng)抗體的敏感性和特異性。,ROS1重排,ROS1融合基因是克唑替尼的有效作用靶點(diǎn)，臨床試驗(yàn)表明克唑替尼對ROS1重排NSCLC具有高活性，ORR達(dá)72%；盡管克唑替尼對ROS1陽性NSCLC敏感，但仍無法避免耐藥的產(chǎn)生。ROS1克唑替尼耐藥機(jī)制包括ROS1絡(luò)氨酸激酶突變（ ROS1 G2032，L2155S突變），EGFR激活及上游皮間

19、充質(zhì)轉(zhuǎn)化，近期又發(fā)現(xiàn)新的克唑替尼耐藥突變位點(diǎn)D2033N。,MET擴(kuò)增,C-MET也是絡(luò)氨酸激酶受體家族成員之一，由原癌基因MET編碼，位于7號染色體q31區(qū)，當(dāng)c-MET與其配體HGF結(jié)合后，絡(luò)氨酸殘基自身磷酸化，激活細(xì)胞內(nèi)多種信號通路，如PI3K、MAPK及STAT等通路，與腫瘤的增殖、轉(zhuǎn)移、侵襲、血管形成、EMT等有關(guān)。NSCLC中MET異常包括HGF或HGFR/c-MET 過表達(dá)，基因擴(kuò)增在內(nèi)的基因拷貝數(shù)增加及基因突變，外顯子

20、選擇性剪切。,MET擴(kuò)增,約25%的NSCLC存在MET蛋白的過表達(dá)，約2%-4%的NSCLC存在MET擴(kuò)增，與預(yù)后不良有關(guān)。此外MET擴(kuò)增是EGFR敏感突變的NSCLC患者對EGFR-TKI產(chǎn)生獲得性耐藥的主要原因之一。在EGFR突變的EGFR-TKI獲得性耐藥NSCLC患者中，約5%-25%的患者存在MET擴(kuò)增。,MET擴(kuò)增,研究發(fā)現(xiàn)HGF、c-MET在NSCLC中高表達(dá)，且在腺癌中高于鱗癌。另有研究表明c-MET基因拷貝數(shù)在不

21、同的組織類型中均不同，其中低分化腺癌中c-MET的陽性表達(dá)率和c-MET拷貝數(shù)均較高。HGFR過表達(dá)，高M(jìn)ET基因拷貝數(shù)以及MET基因擴(kuò)增，高HGF水平，均提示NSCLC預(yù)后不良。MET基因拷貝數(shù)是I期肺腺癌獨(dú)立預(yù)后不良因素。,MET擴(kuò)增,目前主要采用FISH、實(shí)時熒光定量PCR等方法檢測MET基因拷貝數(shù)，IHC檢測蛋白表達(dá)水平。目前針對HGFR/c-MET靶點(diǎn)的靶向藥有多種，主要是單克隆抗體、HGF配體、小分子抑制劑以及其他通路

22、的交互作用幾方面考慮。HGF抑制劑如AMG-102和AV-299都是目前進(jìn)行NSCLC臨床試驗(yàn)的抗HGF單克隆抗體。,MET擴(kuò)增,抗MET單抗MetMb在II期試驗(yàn)中，Onartuzumab+厄羅替尼治療可以顯著改善MET陽性患者的PFS和OS，而在III試驗(yàn)未能滿足OS這一主要目標(biāo)而被停止?？诉蛱婺嶙畛踝鳛镸ET抑制劑被開發(fā)，臨床研究表明克唑替尼在c-MET基因擴(kuò)增型NSCLC患者中呈現(xiàn)抗腫瘤活性?？ú┨婺崾且粋€多靶點(diǎn)抑制劑，主

23、要是以c-MET和VEGFR2為靶點(diǎn)，對RET、KIT、AXL、FLT3等也有抑制作用，臨床顯示其對NSCLC具有抗腫瘤作用Tivantinib是非ATP依賴的c-MET抑制劑，對為活化的c-MET具有較強(qiáng)的選擇性抑制作用，并且可以抑制c-MET的自我磷酸化。,RET重排,KIF5B-RET是NSCLC中新發(fā)現(xiàn)的一個融合驅(qū)動基因，為10號染色體上驅(qū)動蛋白家族基因KIF5B和受體酪氨酸激酶基因RET之間發(fā)生融合RET也屬于受體絡(luò)氨酸激

24、酶，正常情況下RET在肺組織低表達(dá)，當(dāng)發(fā)生RET 重排時其表達(dá)明顯增加。RET蛋白的激活可激活多個下游信號通路：包括RAS、RAF、ERK；PI3K、AKT；JNK通路。NSCLC突變頻率為1%-2%.目前研究認(rèn)為在NSCLC中RET基因重排與其他已知驅(qū)動突變互斥。,RET重排,目前研究認(rèn)為RET融合基因陽性患者多表現(xiàn)為：年輕、非吸煙、N2轉(zhuǎn)移、腫瘤分化差、實(shí)體瘤為主亞型。目前檢測方法有FISH、RT-PCR和IHCRET-T

25、KI如：索拉替尼、舒尼替尼、凡德替尼、卡博替尼等靶向藥物，但都不是特異性RET抑制劑，而是多靶點(diǎn)抑制劑。另外發(fā)現(xiàn)：RET融合基因?qū)ε嗝狼熡休^好的反應(yīng)。,KRAS突變,KRAS在肺癌中突變率約為25%。目前研究認(rèn)為腺癌、吸煙史、及高加索人種更易發(fā)生KRAS突變，且KRAS基因突變的NSCLC患者預(yù)后更差，目前對此沒有較好的藥物。目前主要是針對下游效應(yīng)分子MEK抑制劑的研究。MET抑制劑司美替尼、曲美替尼與化療聯(lián)合治療已進(jìn)入臨

26、床試驗(yàn)階段。mTOR抑制劑和FAK抑制劑、免疫檢查點(diǎn)抑制劑可能是治療的方向。,BRAF突變,NSCLC中BRAF突變率為1%-4%BRAF突變在女性、不吸煙、腺癌中更常見，且其通常不與其他基因同時發(fā)生突變。目前針對BRAF突變主要的藥物有達(dá)拉非尼和威羅替尼：研究表明達(dá)拉非尼治療BRAF V600E突變的NSCLC患者，緩解率可達(dá)40%，聯(lián)合MET抑制劑曲美替尼ORR可增至63%。,HER2突變,在NSCLC中，HER2擴(kuò)增和HER

27、2過表達(dá)分別大約占20%和6%-35%， HER2突變占1%-2%HER2突變和NSCLC中以女性、不吸煙、腺癌居多目前有曲妥珠單抗和阿法替尼在研究。,NTRK1融合,在NSCLC中NTRK1融合陽性率約為3%。目前NTRK1抑制劑如克唑替尼、ARRY470和來他替尼在開展臨床試驗(yàn)。,FGFR1擴(kuò)增,FGFR家族有四個成員（ FGFR1、 FGFR2、 FGFR3、 FGFR4），通過擴(kuò)增、突變、異位而致腫瘤發(fā)生。 FG

28、FR1在肺鱗癌中突變率約為13%-25%，在腺癌中僅1% 研究認(rèn)為吸煙可能通過破壞FGFR1基因與肺鱗癌的關(guān)系發(fā)生密切關(guān)系，且FGFR1基因拷貝數(shù)與不良預(yù)后相關(guān)。 目前FGFR1抑制劑如ZD4547、BGJ398、LY2874455的研究正進(jìn)行臨床研究。,DDR2突變,DDR2突變是受體絡(luò)氨酸蛋白激酶，與其配體結(jié)合可誘導(dǎo)DDR2磷酸化，上調(diào)細(xì)胞基質(zhì)金屬蛋白酶1的過表達(dá)，與腫瘤轉(zhuǎn)移有關(guān)DDR2突變在肺鱗癌中的發(fā)生率約為4%-5%

29、。目前達(dá)沙替尼治療DDR2突變肺鱗癌正進(jìn)行臨床研究。,PIK3CA突變,PI3/AKT/mTOR信號通路是腫瘤的活化信號通路。PIK3CA基因的改變可引起PIK3信號通路的活化，與腫瘤的生存與增值有關(guān)肺鱗癌PIK3CA擴(kuò)增和突變率分別為37%和9%。,EGFRvIII變異,EGFR敏感突變在鱗癌中非常少見，但存在另外一種EGFR突變類型EGFRvIII。 EGFRvIII是一種突變的EGFR剪切變異體，發(fā)生于胞外區(qū)2-7外顯子。

30、 EGFRvIII剪切變異導(dǎo)致配體二聚體形成和促進(jìn)磷酸化激活。 EGFRvIII在肺鱗癌中突變率約為5%-8%EGFR單克隆抗體necitumumab已被FDA批準(zhǔn)用于聯(lián)合吉西他賓和順鉑治療未經(jīng)治療的轉(zhuǎn)移性肺鱗癌。LUX Lung8研究結(jié)果顯示，在二線治療方面，對于晚期肺鱗癌患者PFS，阿法替尼相較于厄羅替尼有明顯優(yōu)勢。,97%突變基因 相互排斥 (美國肺癌突變聯(lián)盟 ）,Kris MG, et