胸腺瘤切除術(shù)手術(shù)前后護(hù)理

1、胸腺瘤切除術(shù)（MG） 手術(shù)前后護(hù)理周雁榮,概述,胸腺由胚胎第三、四對(duì)咽囊的內(nèi)胚層分化而來(lái)。它位于胸骨后方，縱隔上部，分左右兩葉。胸腺內(nèi)的細(xì)胞主要分為二類，即胸腺細(xì)胞（正在發(fā)育的T細(xì)胞）和胸腺基質(zhì)細(xì)胞是重要的免疫器官，人體免疫機(jī)制的中心。胸腺的功能主要是培養(yǎng)T細(xì)胞，產(chǎn)生胸腺激素，形成T細(xì)胞分化增殖的微環(huán)境，使淋巴干細(xì)胞在胸腺內(nèi)完成準(zhǔn)備階段的發(fā)育。,胸腺的功能,胸腺的功能主要是培養(yǎng)T細(xì)胞。一、產(chǎn)生的胸腺激素，形成T細(xì)胞分化增殖的微

2、環(huán)境，使淋巴干細(xì)胞在胸腺內(nèi)完成準(zhǔn)備階段的發(fā)育。二、胸腺選擇在T細(xì)胞MHC限性：胸腺在胸腺細(xì)胞的選擇及T細(xì)胞MHC限制性功能的形成密切相關(guān)。MHC：組織相容性抗原，它代表個(gè)體的特異性，機(jī)體有核細(xì)胞的表面均有MHC。①M(fèi)HC-Ⅰ類抗原：與機(jī)體排斥異體移植物的細(xì)胞免疫功能最為密切，又稱移植抗原。②MHC-Ⅱ類抗原：與一般的處理抗原和呈遞抗原功能密切相關(guān)。,胸腺在免疫，神經(jīng)及內(nèi)分泌網(wǎng)絡(luò)中的地位和作用,胸腺具有豐富的神經(jīng)支配并表達(dá)多種遞質(zhì)

3、受體，故其功能可受神經(jīng)及內(nèi)分泌系統(tǒng)調(diào)節(jié)。胸腺合成、分泌的胸腺素對(duì)免疫、神經(jīng)和內(nèi)分泌三個(gè)系統(tǒng)均有調(diào)節(jié)作用。,胸腺瘤的臨床特征,胸腺瘤通常表現(xiàn)為前上縱隔腫塊常見(jiàn)癥狀：咳嗽、呼吸困難，心悸及胸骨下和肩胛間劇痛。癥狀的多樣性：如重癥肌無(wú)力，單純紅細(xì)胞發(fā)育不全，低丙種球蛋白血癥等免疫、內(nèi)分泌和血液方面的異常。治療：以手術(shù)切除效果最佳，不能切除者可采取放療治療。,重癥肌無(wú)力免疫學(xué)發(fā)病機(jī)制,MG是一種較常見(jiàn)的神經(jīng)肌肉疾病，是以體液免疫功能紊亂

4、為主要病理基礎(chǔ)的自身免疫性疾病，體內(nèi)增多的乙酰膽堿受體抗體（AchRab）造成骨骼肌運(yùn)動(dòng)終板上的乙酰膽堿受體（AchR）數(shù)量減少和功能障礙有關(guān)。血清陰性的MG：相妝一部分MG病人，AchRab含量正常，胸腺病理學(xué)正常，骨骼肌運(yùn)動(dòng)終板AchR數(shù)量和功能正常，稱為血清陰性的MG。因此，MG免疫學(xué)發(fā)病機(jī)制是繼續(xù)深入研究和爭(zhēng)論的焦點(diǎn)。,MG的臨床表現(xiàn),受累的肌群：1.眼外?。鹤畛Ｒ?jiàn)。表現(xiàn)為雙眼瞼下垂，復(fù)視。2.咀嚼肌和吞咽?。哼M(jìn)食咀嚼費(fèi)

5、力，言語(yǔ)低沉，吞咽緩慢。3.頸?。禾ь^、豎頸困難4.四肢肌群：以近端肌無(wú)力為主，抬臂、抬腿困難5.呼吸?。ɡ唛g肌及膈肌）；咳嗽無(wú)力，呼吸困難，繼發(fā)吸入性肺炎而死亡。6.面部表情?。好娌勘砬槔щy、閉目，示齒無(wú)力。,臨床分型,1.眼肌型：最多見(jiàn)，可自行緩解，預(yù)后較好，表現(xiàn)為眼外肌麻痹。2.延髓肌型：主要為構(gòu)音障礙和吞咽困難，較嚴(yán)重3.全身型：表現(xiàn)為四肢和軀干肌無(wú)力，可能會(huì)發(fā)生呼吸肌麻痹而死亡。病肌的基本現(xiàn)象是：病態(tài)疲勞，即運(yùn)動(dòng)

6、后加重，休息后減輕，晨輕晚重的特點(diǎn)。,MG危象,如果爭(zhēng)驟發(fā)生呼吸肌無(wú)力以致不能維持換氣功能時(shí)稱為危象，如不及時(shí)搶救，即可危及病人生命。(一)肌無(wú)力危象：重癥肌無(wú)力病人由于膽堿酯酶抑制劑用量不足或突然停藥，發(fā)生呼吸肌無(wú)力，以致不能維持換氣功能，在手術(shù)創(chuàng)傷、全身感染、分娩后更易發(fā)生。(二)膽堿能危象：重癥肌無(wú)力治療過(guò)程中，若膽堿酯酶抑制劑用量過(guò)大，乙酰膽堿在神經(jīng)-肌肉接頭積聚過(guò)多，持續(xù)作用于乙酰膽堿受體，發(fā)生膽堿能阻滯而致呼吸肌無(wú)力。

7、(三)反拗性危象：藥物劑量未變，但突然失效，見(jiàn)于暴發(fā)型或胸腺瘤手術(shù)后數(shù)天，不能用膽堿酯酶抑制劑減輕或控制危象,MG的診斷,臨床特點(diǎn)藥物試驗(yàn)：1、騰喜龍?jiān)囼?yàn) 2、新斯的明試驗(yàn)電生理檢查：電刺激試驗(yàn)，肌電圖,MG的治療（1）,（一）膽堿酯酶抑制劑的應(yīng)用：最常用的是新斯的明（二）激素的應(yīng)用：腎上腺皮質(zhì)類固醛，如強(qiáng)的松等，氫化可的松，地塞米松等。（三）其它免疫抑制劑：環(huán)磷酰胺等（四）免疫調(diào)節(jié)劑：胸腺素、胸腺肽的應(yīng)用（五）血漿交換療法

8、（六）胸腺放療（七）胸腺切除：MG患者伴胸腺病變者70%-80%。對(duì)于伴有胸腺病的MG患者應(yīng)盡早手術(shù)治療。對(duì)于不伴有胸腺瘤而有過(guò)危象發(fā)作的MG患者，及經(jīng)內(nèi)科治療癥狀反復(fù)者均應(yīng)手術(shù)治療。（八）大劑量丙種球蛋白靜脈滴注：100-200mg/Kg，每周一次，5-10次為一療程,MG的治療（2）,（九）中藥：扶正強(qiáng)筋片（十）淋巴細(xì)胞交換療法（十一）其他輔助療法 1.極化液：促使終板功能恢復(fù)2.氯化鉀：增加細(xì)胞外鉀離子濃度3.葡萄

9、糖酸鈣：鈣離子在神經(jīng)-肌肉傳遞過(guò)程中起重要作用，改善病人運(yùn)動(dòng)功能4.哈伯因,用藥選擇的注意事項(xiàng),避免使用影響肌肉傳導(dǎo)，降低肌細(xì)胞膜興奮性或抑制呼吸的藥物。1.抗生素的選擇，首選青霉素、頭孢類或氯霉素，次選大環(huán)內(nèi)酯類或喹諾酮類。慶大霉素、鏈霉素、卡那霉素、多粘菌素禁用。2.術(shù)后盡可能避免使用有一定呼吸抑制作用的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥，如嗎啡、芬太尼、度冷丁、巴比妥類和芬酸鈉類、利眼寧類等。3.其它藥物：奎寧、奎尼丁等降低肌膜興奮性，避免使用。

10、,抗膽堿酶酶的應(yīng)用,原則上不增加劑量 手術(shù)將完前半小時(shí)洽新斯的明2mg+阿托品0.5-1mg，加入10%葡萄糖中緩慢滴注（15-20gtt/分）。必要時(shí)重復(fù)使用。24小時(shí)后改口服吡啶斯的明。注意停靜脈給藥前2小時(shí)給口服藥。,并發(fā)癥,重癥肌無(wú)力危象和膽堿能危象肺部并發(fā)癥大出血其它：切口感染等,MG危象時(shí)救治 （1）,以肌無(wú)力危象最為常見(jiàn) 一、鑒別危象類型是搶救成功的關(guān)鍵二、膽堿酯酶抑制劑的應(yīng)用三、掌握氣管切開(kāi)適應(yīng)癥四、必要

11、時(shí)采取干涸療法：膽堿能危象或反拗性危象，大劑量膽堿酶抑制劑仍頻發(fā)肌無(wú)力危象，在人工輔助呼吸保證下采用干涸療法，停用膽堿酯酶抑制劑T2小時(shí)，以后再小劑量開(kāi)始用藥。還可應(yīng)用極化液五、控制肺部感染,MG危象時(shí)救治（2）,六、應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素七、血漿交換療法八、大劑量丙種球蛋白靜脈滴注①丙球每天6-10g，連用5天②每次6000mg，每周1次，10次1療程,胸腺瘤切除術(shù)（MG） 手術(shù)前后護(hù)理,一、術(shù)前護(hù)理二、術(shù)后護(hù)理,術(shù)前護(hù)理,

12、（一）常規(guī)護(hù)理（二）藥物治療（三）注意事項(xiàng)（四）心理護(hù)理,術(shù)前護(hù)理－＞常規(guī)護(hù)理,完善各項(xiàng)檢查：包括血、尿常規(guī)，肝、腎功能，電解質(zhì)及表面抗原，X片、CT或MRI及肺功能測(cè)定，對(duì)于確定胸腺瘤的存在、 大小，了解患者是否有肺通氣功能的障礙具有重要意義。改善營(yíng)養(yǎng)妝況，增強(qiáng)手術(shù)耐受力。進(jìn)食正常者，多給予高熱量、 高蛋白、高維生素飲食，有吞咽困難進(jìn)食少者，可給予靜脈營(yíng)養(yǎng)藥，必要時(shí)輸血漿、白蛋白、全血，以提高機(jī)體抵抗力。了解患者肌無(wú)力進(jìn)展

13、情況，為保證手術(shù)成功，減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，一定要在危象得到控制，病情穩(wěn)定后方能手術(shù)。術(shù)前準(zhǔn)備：備皮、備血，術(shù)前訓(xùn)練床上大小便，術(shù)前晚普通灌腸一次，術(shù)前30分肌注新斯的明及阿托品。,術(shù)前護(hù)理－＞藥物治療,１．抗膽堿酯酶藥物的應(yīng)用，如吡啶斯的明15－30mg、Tid~Qid或Q6－８小時(shí)，適當(dāng)給予激素治療，保證患者按時(shí)、準(zhǔn)確服用藥物，觀察 患者用藥前后的反應(yīng)。2．凡影響肌肉傳導(dǎo)，降低肌肉細(xì)胞膜興奮性或抑制呼吸的藥物都可以加重患者肌無(wú)力癥

14、狀，鎮(zhèn)痛藥如嗎啡、度冷丁，鎮(zhèn)靜藥如巴比妥，抗生素類如鏈霉素、新霉素、卡那霉素等應(yīng)慎用或禁用。,術(shù)前護(hù)理－＞注意事項(xiàng),預(yù)防呼吸道感染，避免加重肌無(wú)力癥狀，減少并發(fā)癥，術(shù)前應(yīng)戒煙，適當(dāng)應(yīng)用抗生素、祛痰劑，訓(xùn)練指導(dǎo)患者作有效咳嗽、咳痰、深呼吸，重視口腔護(hù)理。,術(shù)前護(hù)理－＞心理護(hù)理,患者大多存在恐懼、焦慮、擔(dān)憂情緒，如擔(dān)憂手術(shù)有無(wú)危險(xiǎn)？腫瘤良性還是惡性？手術(shù)后效果如何等等，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)深入病房，多關(guān)心、體貼病人，耐心解釋，介紹成功病例，增強(qiáng)患者戰(zhàn)

15、勝疾病的信心，取得患者的合作。,術(shù)后護(hù)理,（一）呼吸系統(tǒng)的護(hù)理（二）循環(huán)系統(tǒng)的監(jiān)測(cè)（三） 危象時(shí)觀察、判斷及處理 （四） 藥物治療（五）準(zhǔn)確記錄２４小時(shí)出入水量，保持水電解質(zhì)平衡 （六）引流管 （七）飲食 （八）心理護(hù)理,術(shù)后護(hù)理 －＞呼吸系統(tǒng)的護(hù)理,1. 術(shù)后常規(guī)異導(dǎo)管或面罩給氧48－72小時(shí)，密切觀察呼吸的頻率、節(jié)律及有無(wú)紫紺。由于藥物及手術(shù)創(chuàng)傷的影響，患者較易發(fā)生呼吸道分泌物增多及肌無(wú)力現(xiàn)象，導(dǎo)致呼吸困難發(fā)生，常規(guī)床

16、邊備氣管切開(kāi)包、呼吸機(jī)，必要時(shí)盡早氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸。,術(shù)后護(hù)理 －＞呼吸系統(tǒng)的護(hù)理,2.呼吸機(jī)時(shí)護(hù)理：術(shù)后為防止呼吸肌無(wú)力，對(duì)通氣不足者給予呼吸機(jī)輔助呼吸，輔助時(shí)間2－70小時(shí)，至患者病情穩(wěn)定。其呼吸模式多采用同步間歇指令呼吸，并視患者呼吸強(qiáng)弱適當(dāng)設(shè)置呼吸機(jī)的觸發(fā)靈敏度，鼓勵(lì)患者自主呼吸，以逐步減少輔助呼吸的次數(shù)，盡早待機(jī)。,術(shù)后護(hù)理 －＞呼吸系統(tǒng)的護(hù)理,3.嚴(yán)格氣管管理，保持呼吸道通暢，防止發(fā)生墜積性肺炎，對(duì)于痰多，呼吸道分泌

17、物潴留，排除困難，給予拍背、超聲霧化吸入、鼻導(dǎo)管吸痰協(xié)助其排痰，若效果不佳，應(yīng)即時(shí)行氣管切開(kāi)術(shù)。,術(shù)后護(hù)理 －＞循環(huán)系統(tǒng)的監(jiān)測(cè),術(shù)后持續(xù)EKG監(jiān)測(cè)，密切觀察心率、律的變化，測(cè)BP　Q30分—1小時(shí)一次，待平穩(wěn)后改為Q2小時(shí)，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。,術(shù)后護(hù)理－＞危象觀察、判斷及處理,重癥肌無(wú)力術(shù)后易出現(xiàn)肌無(wú)力危象、膽堿能危象、反拗性危象，三種危象都可表現(xiàn)為突然發(fā)生呼吸困難、口唇及肢端紫紺，煩躁不安等，如不及時(shí)搶救，可造成死亡。但處理是截然不同

18、的，因此護(hù)士對(duì)3種危急的判斷和處理是很有必要的。,術(shù)后護(hù)理－＞危象觀察、判斷及處理,術(shù)后護(hù)理－＞危象觀察、判斷及處理,反拗性危象，其用藥并未過(guò)量，而是在感染、中毒、電解質(zhì)紊亂的情況下，抗膽堿酯酶突然失去控制效力而出現(xiàn)，因此應(yīng)預(yù)防感染，避免產(chǎn)生危象的誘因。,術(shù)后護(hù)理－＞藥物治療,嚴(yán)格遵醫(yī)囑給予抗膽堿酯酶藥，藥物過(guò)量或不足都會(huì)誘發(fā)危象，故藥物的正確使非常重要。１．用藥后觀察患者的瞳孔大小，唾液分泌，有無(wú)腹痛等，了解藥效并以幫助及時(shí)調(diào)整藥物

19、用量。２．幫助患者制訂藥物服用情況表，列出每日服藥時(shí)間、劑量及機(jī)體反映，以指導(dǎo)治療。３．術(shù)后禁用或慎用止痛劑，并對(duì)患者作好解釋工作，取得配合。,術(shù)后護(hù)理－＞出入水量、水電解質(zhì)平衡,水電解質(zhì)紊亂可誘發(fā)危象加重，應(yīng)準(zhǔn)確記錄２４小時(shí)出入水量，監(jiān)測(cè)血清電解質(zhì)變化。,術(shù)后護(hù)理－＞引流管,保持引流管通暢，定時(shí)擠壓，更換引流瓶注意無(wú)菌操作，觀察引流液的量及性質(zhì)，每小時(shí)大于２００ｍｌ，持續(xù)２—３小時(shí)，提示胸腔內(nèi)活動(dòng)性出血可能，應(yīng)做好開(kāi)胸探查術(shù)的準(zhǔn)備