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1、腎功能不全患者的抗凝選擇新型口服抗凝藥VS華法林,1,,,,,,,,,口服抗凝藥,,5,1,,華法林優(yōu)點(diǎn),2,,,,,,,,,口服抗凝藥,,5,1,,3,華法林缺點(diǎn),,新型口服抗凝藥(NOAC),NOAC,4,,與華法林相比,AF III期臨床試驗(yàn),*Dose adjusted in patients with ↓drug clearance. **Max of 10% with CHADS-2 score = 2 and n
2、o stroke/TIA/SEEPROBE = prospective, randomized, open-label, blinded end point evaluation VKA = Vitamin K antagonist,5,,NOAC.VS.華法林,Warfarin,ApixabanDabigatranRivaroxaban,※用法簡(jiǎn)便※藥代動(dòng)力學(xué)特性穩(wěn)定※不需要常規(guī)監(jiān)測(cè)凝血指標(biāo)※藥物作用較少受食物和其他
3、藥物影響,6,7,,Customer,IPSSCM,IRMPRM,ERPEIP,NOAC的不足,5,1、臨床研究是在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下、選定人群中進(jìn)行的研究,在真實(shí)世界廣泛應(yīng)用時(shí)還有待于進(jìn)一步評(píng)價(jià)其安全性。2、對(duì)于藥物療效判斷的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)手段也有待于進(jìn)一步完善。不需常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)方便患者應(yīng)用是新型抗凝藥物的優(yōu)勢(shì),但臨床醫(yī)生仍然需要有客觀檢測(cè)指標(biāo)用于不同患者的抗凝評(píng)價(jià)。3、新型抗凝制劑的拮抗劑研發(fā)需要完善,以備緊急情況下逆轉(zhuǎn)抗凝效應(yīng)。
4、4、在一些其它病理情況下的治療尚缺乏評(píng)價(jià)如:人工瓣膜置換和瓣膜修補(bǔ)術(shù)后患者的應(yīng)用情況。5、治療成本:新型抗凝藥物的價(jià)格也將影響患者的應(yīng)用。6、對(duì)于腎功能不全及高齡患者應(yīng)用新型抗凝藥物時(shí)應(yīng)注意藥物排泄的問題,新型抗凝藥物中尤其是達(dá)比加群80%從腎臟排泄,應(yīng)如何調(diào)整劑量及降低風(fēng)險(xiǎn)有待于進(jìn)一步評(píng)價(jià)。,,NOAC(說明書),達(dá)比加群,在開始本品治療前應(yīng)通過計(jì)算肌酐清除率對(duì)腎功能進(jìn)行評(píng)估,并以此排除重度腎功能受損的患者(CrCL<30m
5、L/min)。尚無數(shù)據(jù)支持在重度腎功能受損患者中用藥;不推薦在這些人群中給予本品治療。輕、中度腎功能受損患者無需調(diào)整劑量,對(duì)于中度腎功能受損患者(肌酐清除率為30~50ml/min),應(yīng)當(dāng)每年至少進(jìn)行一次腎功能評(píng)估。在治療過程中,當(dāng)存在腎功能可能出現(xiàn)下降或惡化的臨床狀況時(shí)(如血容量不足、脫水,以及有一些特定的合并用藥),應(yīng)當(dāng)對(duì)腎功能進(jìn)行評(píng)估。,利伐沙班,在重度腎損害(肌酐清除率<30mL/min)患者中,利伐沙班的血藥濃度可能顯
6、著升高,進(jìn)而導(dǎo)致出血風(fēng)險(xiǎn)升高。不建議將利伐沙班用于肌酐清除率<15mL/min的患者。肌酐清除率為15-29mL/min的患者應(yīng)慎用利伐沙班。 當(dāng)合并使用可以升高利伐沙班血藥濃度的其它藥物時(shí),中度腎損害(肌酐清除率30-49mL/min)患者應(yīng)該慎用利伐沙班。,8,,NOAC(指南),達(dá)比加群,2012AHA/ASA口服抗栓藥預(yù)防非瓣膜性房顫卒中的科學(xué)建議:在有至少1種額外危險(xiǎn)因素且肌酐清除率(CrCl)>30m
7、L/min的非瓣膜性AF患者中,達(dá)比加群酯150mg,每天2次預(yù)防初發(fā)和再發(fā)腦卒中是有效的華法林替代選擇(I,B);伴有至少1種危險(xiǎn)因素且CrCI低(15~30mL/min)的AF患者可以考慮應(yīng)用達(dá)比加群酯75 mg,每天2次,但其安全性和療效并未確定(IIb,C);由于尚無數(shù)據(jù)支持在伴有更嚴(yán)重腎衰竭患者中應(yīng)用達(dá)比加群酯,因而達(dá)比加群酯不推薦用于CrCl<15 mL/min的患者(Ⅲ,C)。,利伐沙班,,9,Stroke,2013
8、;43(12):3442-53.,2013利伐沙班臨床應(yīng)用中國(guó)專家建議:所有非瓣膜病房顫患者應(yīng)該定期評(píng)估腎功能(Ccr或腎小球?yàn)V過率)。輕度腎功能不全(Cer 50~80 ml/min):劑量20 mg,1次/d,建議每年復(fù)查腎功能。中度腎功能不全(Cer 30~49 ml/min):劑量15 mg,1次/d,建議每半年復(fù)查腎功能。重度腎功能不全(Ccr 15~29 ml/min):慎用利伐沙班,如需使用,劑量為15 mg,1次/d;每
9、3個(gè)月復(fù)查腎功能。Ccr<15 ml/min:不建議使用利伐沙班;對(duì)已用藥患者,如腎功能惡化至Ccr<l5 ml/min,應(yīng)停藥。,中華內(nèi)科雜志,2013;52(10):897-902.,,不同口服抗凝藥的腎臟排泄,10,,華法林,11,2014AHA/ACC/HRS房顫指南對(duì)嚴(yán)重腎功能不全的患者推薦使用華法林抗凝,,華法林最新研究,12,研究者對(duì)SWEDEHEART前瞻性注冊(cè)研究(2003-2010)中24317例急性心肌
10、梗死合并房顫患者進(jìn)行了分析。該研究覆蓋了瑞典所有提供心臟病急診的醫(yī)院。 出院時(shí),21.8%(5259)的患者被處方華法林,51.7%的患者有慢性腎臟疾?。–KD,定義為估算腎小球?yàn)V過率[eGFR]<60ml/min/1.73m2)。,JAMA. 2014;311(9):919-28.,,華法林最新研究,13,主要終點(diǎn):復(fù)合終點(diǎn)(出院1年內(nèi)發(fā)生死亡、心梗、缺血性卒中)出血事件(出院1年內(nèi)發(fā)生出血性卒中、胃腸道出血等),JAMA
11、. 2014;311(9):919-28.,14,JAMA. 2014;311(9):919-28.,,,,華法林最新研究,15,JAMA. 2014;311(9):919-28.,急性心肌梗死合并房顫患者1年復(fù)合終點(diǎn)的HR和95%CI,,華法林最新研究,16,JAMA. 2014;311(9):919-28.,急性心肌梗死合并房顫患者1年出血風(fēng)險(xiǎn)的HR和95%CI,,華法林最新研究,17,JAMA. 2014;311(9):919-2
12、8.,※在多變量分析中,調(diào)整年齡、性別、中心、eGFR、心血管合并癥、腫瘤、血運(yùn)重建治療和心血管用藥等因素后,與未使用華法林的患者相比,使用華法林者1年時(shí)死亡、心肌梗死再入院或缺血性卒中的復(fù)合終點(diǎn)發(fā)生率顯著降低,獨(dú)立于eGFR水平。 ※任何eGFR分層的患者(正常到<15ml/min/1.73m2)中,使用華法林均未顯著增加調(diào)整后的出血風(fēng)險(xiǎn)(HR 1.02,95%CI:0.86~1.20)。,,治療窗內(nèi)時(shí)間( TTR),18,TTR(
13、Time in Therapeutic Range) ※口服華法林期間達(dá)到目標(biāo)INR時(shí)間的百分比※分析評(píng)價(jià)口服抗凝劑的療效差異,Arch Intern Med,2007, 167(3):239-45.,,19,Arch Intern Med,2007, 167(3):239-45.,SPORTIF III和V TTR 75%,,SAMe-TT2 R2 評(píng)分,20,CHEST,2013, 144(5): 1555-63.
14、,,SAMe-TT2 R2 評(píng)分,21,CHEST,2013, 144(5): 1555-63.,,SAMe-TT2 R2 評(píng)分,22,CHEST,2013, 144(5): 1555-63.,23,CHEST,2013, 144(5): 1555-63.,,SAMe-TT2 R2 評(píng)分,SAMe-TT2R2評(píng)分系統(tǒng)可以非常容易地評(píng)估臨床因素并預(yù)測(cè)INR控制的好壞。SAMe-TT2R2評(píng)分高(≥2分)的患者可考慮采取其它干預(yù)措施,比如考
15、慮使用新型口服抗凝藥。,CHEST,2013, 144(5): 1555-63.,24,25,,Supplier,Customer,IPSSCM,IRMPRM,e-Marketing,ERPEIP,小結(jié),NOAC較華法林有諸多優(yōu)點(diǎn),但華法林仍有可發(fā)掘的特點(diǎn)。最新研究證明,晚期CKD患者(包括eGFR低于15ml/min/1.73m2的患者)使用華法林治療是安全有效的。針對(duì)晚期CKD患者抗凝治療研究普遍未入選使用NOAC的患者,
16、因此不能確定NOAC對(duì)腎功能受損的房顫患者的價(jià)值。SAMe-TT2R2評(píng)分可作為預(yù)測(cè)華法林抗凝療效的簡(jiǎn)易評(píng)分系統(tǒng)。,26,,Supplier,Customer,IPSSCM,IRMPRM,e-Marketing,ERPEIP,參考文獻(xiàn),Carrero JJ, Evans M, Szummer K,et al. Warfarin, Kidney Dysfunction, and Outcomes Following Acute M
17、yocardial Infarction in Patients With Atrial Fibrillation[J].JAMA,2014,311(9):919-28.Wolfgang C,Mintu P. Warfarin Treatment in PatientsWith Atrial Fibrillation and Advanced Chronic Kidney Disease[J].JAMA,2014,311(9):913
18、-15.Stavros A,Renee M,Brian O, et al. Factors Affecting Quality of Anticoagulation Control Among Patients With Atrial Fibrillation on Warfarin:The SAMe-TT2R2 Score[J]. CHEST,2013,144(5):1555-63.White HD,Gruber M,Feyzi
19、J, et al. Comparison of outcomes among patients randomized to warfarin therapy according to anticoagulant control: results from SPORTIF III and V[J]. Archives of Internal Medicine,2007,167(3):239-45.Furie KL,Goldstein
20、LB,Albers GM,et a1.Oral antithrombotic agents for the prevention of stroke in nonvalvular atrial fibrillation:a science advisory for heahhcare professionals from the AmericanHeart Association/American Stroke Association
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