于健春教授腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)序貫治療優(yōu)化手術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)

1、1,腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)序貫治療優(yōu)化手術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)Early Enteral Nutrition Optimized byParenteral and Enteral Nutrition with Sequetial Therapy,中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué) 北京協(xié)和醫(yī)院外科 于 健 春,2,一. 營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查與評(píng)估 Nutrition Risk Screening and Evaluation二. 營(yíng)養(yǎng)支持治療應(yīng)選擇

2、哪些病人？ Who should be Considered for Nutrition care?三. 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與監(jiān)測(cè) EN and Nutrition Surveillance 四. 營(yíng)養(yǎng)序貫治療優(yōu)化術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) Early Enteral Nutrition Optimized by Sequetial Therapy,3,營(yíng)養(yǎng)支持的作用和地位,現(xiàn)代外科領(lǐng)域的重要進(jìn)展：麻醉復(fù)蘇、營(yíng)養(yǎng)支持、

3、腫瘤根治、器官移植…...40多年來(lái)，腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持技術(shù)挽救無(wú)數(shù)腸功能衰竭病人生命，外科領(lǐng)域不斷挑戰(zhàn)極限、創(chuàng)造奇跡。,,4,近40年?duì)I養(yǎng)支持發(fā)展的四個(gè)階段,20世紀(jì)70年代 :“當(dāng)病人需要營(yíng)養(yǎng)時(shí),首選靜脈營(yíng)養(yǎng)” 1978年我國(guó)提出“以腸道為主、靜脈為輔”；20世紀(jì)80年代：“當(dāng)病人需要營(yíng)養(yǎng)時(shí)，首選外周靜脈營(yíng)養(yǎng)”；20世紀(jì)90年代：“當(dāng)腸道有功能、且能安全使用時(shí)，使用它”21 世紀(jì)-當(dāng)今：應(yīng)用全營(yíng)養(yǎng)支持，首選腸內(nèi)營(yíng)

4、養(yǎng)；必要時(shí)腸內(nèi)與腸外聯(lián)合應(yīng)用” -黎介壽院士 “臨床營(yíng)養(yǎng)支持的發(fā)展趨勢(shì)” - 李寧 于健春《臨床腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療》2011版,5,Patients at risk for malnutrition,GI cancers,Surgical,General Medical,Organ transplant,COPD,O

5、rthopedicsurgery,Elderly,Delmi M et al. 1990. Lancet 335: 1013-1016; Bozzetti F et al. 2001. Lancet 358: 1487-1492;Lawson RM et al. 2003. Clin Nutr 22: 39-46; Sullivan DH et al. 2002. J Gen Intern Med 17: 923-932;Reil

6、ly JJ et al. 1988. JPEN 12: 371-376; McCormick et al. 2003. Ir Med J 96: 140-142.,6,營(yíng)養(yǎng)不良主要原因Malnutrition = nutrition deficiency + inflammation increasing,食欲下降； 消化、吸收功能受損； 分解代謝 創(chuàng)傷、手術(shù)、

7、感染等； 合成代謝 蛋白質(zhì)合成,,,,,7,分解代謝和能量攝入不足時(shí)：,1.  蛋白質(zhì)及脂肪消耗增加： 蛋白質(zhì)分解及脂肪氧化增加， 機(jī)體加速利用脂肪。 2. 糖代謝紊亂: 與內(nèi)分泌變化有關(guān)。3. 體重下降: 肌肉和脂肪組織消耗增加。,,8,營(yíng)養(yǎng)不良分類和特征,1. 成人消瘦型營(yíng)養(yǎng)不良 (Adult marasus)： 能量缺乏型 -

8、 人體測(cè)量指標(biāo)下降：皮下脂肪、肌肉消耗，體重下降，血清蛋白可基本正常。2. 低蛋白血癥型營(yíng)養(yǎng)不良(Hypoprotein malnutrition) 蛋白質(zhì)缺乏型 - 水腫型/惡性營(yíng)養(yǎng)不良(Kwashiorkor) 血清白蛋白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白下降,組織水 腫,細(xì)胞免疫功能下降,人體測(cè)量指標(biāo)基本正常。3. 混合型營(yíng)養(yǎng)不良(mixed malnutrition): 蛋白質(zhì)-能量缺乏型 – 兼兩種特征, 較嚴(yán)

9、重、預(yù)后差；伴多器官功能障礙，感染率、并發(fā)癥高。,,9,創(chuàng)傷、急性疾病致營(yíng)養(yǎng)不良,10,,,,,,,,,,1、吳肇光等著。實(shí)用臨床營(yíng)養(yǎng)治療學(xué)。第1版。上?？茖W(xué)技術(shù)出版社。 2001 ，341~6,危重癥時(shí)細(xì)胞因子產(chǎn)生增加(IL-1、IL-2、IL-6、IL-8、TNF),谷氨酰胺作為能源被內(nèi)臟器官優(yōu)先利用肌肉蛋白質(zhì)及細(xì)胞結(jié)構(gòu)蛋白分解加速,交感神經(jīng)高度興奮(兒茶酚胺大量釋放),促分解代謝激素>合成激素(糖皮質(zhì)激素、胰高糖素、

10、甲狀腺素),高分解代謝狀態(tài) (體溫增加，分解代謝>合成代謝),創(chuàng)傷、感染(細(xì)菌、內(nèi)毒素),糖原分解加速糖異生增強(qiáng)糖利用減少,脂肪動(dòng)員加速游離脂肪酸氧化、 周轉(zhuǎn)增加,危重癥時(shí)機(jī)體分解代謝增強(qiáng),11,人體組成研究： 20%的機(jī)體蛋白質(zhì)丟失可導(dǎo)致呼吸和肌肉功能急速下降。 機(jī)體蛋白質(zhì)丟失50%、機(jī)體脂肪95%，是危及生命的標(biāo)志。 （Hill GL. JPEN 1992）,營(yíng)養(yǎng)不良后果,,12,營(yíng)養(yǎng)不良增加

11、個(gè)人和財(cái)政費(fèi)用支出Malnutrition increases costs?both personal and financial,Slower healingReduced immune functionMore complicationsIncreased morbidity/mortality,Longer LOSHigher costs of care,,感染并發(fā)癥增加 傷口愈合延遲 胃腸道功能受損 住

12、院時(shí)間延長(zhǎng) 醫(yī)療費(fèi)用增高 死亡率增加,13,一. 營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查與評(píng)估Nutrition Risk Screening and Evaluation,14,常用評(píng)價(jià)工具,主觀全面評(píng)定法 （Subjective Global Assessment，SGA） 側(cè)重于慢性或已經(jīng)存在的營(yíng)養(yǎng)不足，不宜區(qū)分輕度營(yíng)養(yǎng)不足微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)定 （Mini Nutrition Assessment，MNA） 適合發(fā)現(xiàn)65歲以上嚴(yán)重營(yíng)

13、養(yǎng)不足的患者 營(yíng)養(yǎng)不良通用篩查工具 （Malnutrition Universal Screening Tool，MUST） 主要用于蛋白質(zhì)熱量營(yíng)養(yǎng)不良及其發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的篩查歐洲營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查 （Nutrition Risk Screening 2002 NRS 2002 ） 適用于成年或老年住院病人,,15,NRS 2002 評(píng)分（Nutrition Risk Screening 2002）,營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn) Nutrit

14、ion Risk: 目前營(yíng)養(yǎng)狀況和因應(yīng)激代謝臨床情況導(dǎo)致需求增加而影響營(yíng)養(yǎng)狀況和臨床結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)。2003 ESPEN 頒布營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查指南 （Nutrition Risk Screening 2002 is based on an interpretation of available 128 randomized clinical trials） 適用于成年或老年住院病人; NRS Score >or =

15、 3 , 病例中應(yīng)包括營(yíng)養(yǎng)治療計(jì)劃。,16,Nutritional risk screening (NRS 2002): a new method based on an analysis of controlledc linical trialsJENS KONDRUP,* HENRIKH+JGAARDRASMUSSEN,y OLEHAMBERG,z ZENOSTANGA} ANDANADHOCESPEN WORKINGGROUP1

16、 Clinical Nutrition (2003) 22(3): 321–336,17,簡(jiǎn)單、快速，繁忙醫(yī)護(hù)人員實(shí)用。多數(shù)篩查工具重視四項(xiàng)基本問題：近期體重下降近期進(jìn)食量目前體質(zhì)指數(shù)疾病嚴(yán)重程度或預(yù)測(cè)其它營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn),篩查 Screening,18,營(yíng) 養(yǎng) 風(fēng) 險(xiǎn) 篩 查Nutrition Risk Screening 2002（NRS 2002),第一步 Step 1:初篩 Initial screeningBMI&l

17、t;20.5?近3個(gè)月體重下降？本周進(jìn)食量減少？病人病情危重（如：加強(qiáng)治療） ？Yes: 任何問題回答“是”，進(jìn)入篩選2；No: 所有問題答“否”，則每周詢問； 如病人計(jì)劃接受一大手術(shù)，應(yīng)考慮預(yù)防性營(yíng)養(yǎng)治療計(jì)劃，以避免相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)狀態(tài)發(fā)生。,19,第二步 Step 2: 終篩 Final screening,影響營(yíng)養(yǎng)狀況 疾病嚴(yán)重程度（增加需求）無(wú) 營(yíng)養(yǎng)

18、狀況正常 無(wú) 營(yíng)養(yǎng)需求正常 0 分 0 分輕度 3個(gè)月體重下降>5%或 輕度 髖關(guān)節(jié)骨折、1 分 本周進(jìn)食量5% 中度 腹部大手術(shù)、腦卒中、

19、 或 BMI 18.5-20.5 + 影響全身狀況 嚴(yán)重肺炎、惡性血液病2 分 或 進(jìn)食量為正常量 25-50% 2 分重度 1個(gè)月體重下降>5% (3個(gè)月>15%) 重度 腦外傷、骨髓移植 或 BMI10)3 分 或 進(jìn)食量為正常量 0-25 % 3 分Score:

20、 + Score: = Total score:年齡 > 70歲: 總分 + 1 分 最高 = 7分總分 = 3 分 病人存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)啟動(dòng)營(yíng)養(yǎng)治療計(jì)劃?？偡?< 3 分: 每周詢?cè)L病人；如

21、計(jì)劃接受一大手術(shù)，應(yīng)考慮預(yù)防性營(yíng)養(yǎng)治療計(jì)劃，以避免相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)狀態(tài)發(fā)生,,,,,,,,,20,疾病嚴(yán)重狀態(tài),評(píng)分 = 1：慢性病人，因并發(fā)癥入院。病人弱， 蛋白需求增加，但可增加口服飲食。評(píng)分 = 2：病人因疾病，如大手術(shù)臥床， 蛋白需求增加，但PN/EN可滿足。評(píng)分 = 3：ICU接受呼吸機(jī)支持的病人，蛋白需

22、 求增加，PN/EN不能滿足需求，但可 明顯減輕蛋白分解和氮丟失。,21,營(yíng)養(yǎng)治療計(jì)劃適應(yīng)癥,重度營(yíng)養(yǎng)不足（評(píng)分 = 3）或嚴(yán)重疾病狀態(tài)（評(píng)分 = 3）或中度營(yíng)養(yǎng)不足 + 輕病狀態(tài)（評(píng)分2+1）或輕度營(yíng)養(yǎng)不足 + 中度疾病狀態(tài)（評(píng)分1+2）,,22,2. 評(píng) 估 Assessment,病史和體格檢查 History and examination 疾病狀態(tài) D

23、isease status功能評(píng)估 Functional assessment實(shí)驗(yàn)室檢查 Laboratory tests體液平衡 Fluid balance,,23,體質(zhì)指數(shù) (Body Mass Index, BMI),BMI= 體重/身高 2 (kg/ m2)BMI是簡(jiǎn)單評(píng)估體重狀態(tài)的實(shí)用測(cè)定方法國(guó)人正常 BMI18.5 - 23.9 kg/m2 國(guó)際標(biāo)準(zhǔn) BMI18.5 - 24.9 kg/m2,,,,正常 18

24、.5 - 23.9 kg/m2,BMI,超重 24- 28 kg/m2,肥胖 > 28 kg/m2,營(yíng)養(yǎng)不足 <18.5,24,體質(zhì)指數(shù)(Body Mass Index) 可提示正?；驙I(yíng)養(yǎng)不良程度：重度營(yíng)養(yǎng)不足(體重下降>30%) 營(yíng)養(yǎng)正常(體重為理想體重+/-10%) BMI 20-30%) 超重(體重>10-20%理想體重) BMI 17-18

25、.5 kg/m2 BMI 25-29.9 kg/m2 (24-28 kg/m2 )輕度度營(yíng)養(yǎng)不足 (體重下降>10-20%) 肥胖(體重> 20%理想體重) BMI 30 kg/m

26、2 (>28 kg/m2 ) ( 陳春明

27、 中國(guó)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)標(biāo)準(zhǔn) 2004年),,,25,Serum albumin (normal 3.4 to 5.0 mg/dL)Prealbumin(normal 17 to 42 mg/dL)Transferrin (normal 252 to 429 mg/dL)Hemoglobin M=12.5 to 17.1g/100mL F=11.4 to 15.1,根據(jù)化驗(yàn)值判斷的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)因素Risk factors accord

28、ing to laboratory values,Brugler L et al. 1999. J Qual Improvement 25: 191-206.,HematocritM=37.2 to 50.3% F=34.4 to 44.5%Lymphocyte cell count2,000-3,500/mm3 (20 to 40% total)White blood cell count5 to 10,000/mm3,

29、26,蛋白水平與營(yíng)養(yǎng)不良程度,檢測(cè)指標(biāo) 半衰期 正常 輕度 中度 重度白蛋白 21 days 3.5-5.0 2.8-3.5 2.1-2.7 <2.1Albumin (g/dL)轉(zhuǎn)鐵蛋白 8-9 days 200-400 150-200 100-150 <100Transferrin (mg/dL)前白蛋白 2 days 16-

30、30 10-15 5-10 <5Prealbumin (mg/dL),,27,二.營(yíng)養(yǎng)支持治療應(yīng)選擇哪些病人？Who should be Considered for Nutrition Care?,28,營(yíng)養(yǎng)支持治療應(yīng)選擇哪些病人？Who should be Considered for Nutrition Care?,I．有明顯中重度營(yíng)養(yǎng)不良的病人 。 影響病人的外觀、精神狀況

31、、精力’，重要器官功能，免疫力，傷口愈合以及生存情況，住院時(shí)間和醫(yī)療費(fèi)用增加，伴有功能狀況下降。II. 處于應(yīng)激狀態(tài)的病人, NRS >3 預(yù)防營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生，應(yīng)在應(yīng)激事件發(fā)生后第4-5天之內(nèi)開始實(shí)施營(yíng)養(yǎng); 治療計(jì)劃中應(yīng)有營(yíng)養(yǎng)治療。III．7天內(nèi)口服飲食達(dá)不到預(yù)期足量。 最少的“足夠量”定為預(yù)計(jì)熱卡和蛋白量的75%。,29,營(yíng)養(yǎng)支持治療計(jì)劃制定的關(guān)鍵,(1) 認(rèn)識(shí)病人的代謝狀態(tài)以及疾病對(duì)代謝的影響(2) 評(píng)估

32、病人需求(3) 決策治療目標(biāo)代謝狀態(tài)及營(yíng)養(yǎng)狀況,取決于臨床評(píng)價(jià)和實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)宏量營(yíng)養(yǎng)素和微量營(yíng)養(yǎng)素的需求,更受疾病進(jìn)展影響,30,營(yíng)養(yǎng)干預(yù)原則Nutrition care algorithm for patients who need intervention,Needs nutrition care,GI tract functional?,PO intake adequate?,Monitor progress*,Tube

33、 feeding,Supplemental feeding,-,Monitor progress*,-,-,Yes,No,Options,Yes,Brugler L et al. 1999. J Qual Improvement 25: 191-206.,*Twice-weekly weights, lab values, intake/output,31,注 意 事 項(xiàng),為特殊病人選擇個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)支持方案時(shí)必須考慮疾病的過程； 無(wú)論腸

34、外營(yíng)養(yǎng)或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)均存在并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn),甚至可能超過帶給病人的益處; 臨床醫(yī)師必須評(píng)價(jià)幾種因素包括： 病人的意愿和預(yù)后,疾病的嚴(yán)重程度,預(yù)期進(jìn)食不足、營(yíng)養(yǎng)支持途徑和輸注的風(fēng)險(xiǎn)不提供營(yíng)養(yǎng)支持的后果,,32,能量目標(biāo),危重病人急性應(yīng)激期營(yíng)養(yǎng)熱量目標(biāo) 20-25 kcal/kg.d 應(yīng)激與代謝狀態(tài)穩(wěn)定，能量適當(dāng)增加

35、 25-30 kcal/kg.d體脂異常狀況應(yīng)作調(diào)整： 肥胖病人應(yīng)降低公斤體重?zé)峥?10-15 kcal/kg.d 嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良病人應(yīng)增加熱卡 30-40 k

36、cal/kg.dBMI= 28 肥胖,33,三.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與監(jiān)測(cè) EN and Nutrition Surveillance,34,(一) 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)理念 (Enteral Nutrition, EN),經(jīng)胃腸道用口服或管飼的途徑為營(yíng)養(yǎng)攝入不足、不愿或吸收障礙的病人提供代謝需要的營(yíng)養(yǎng)素 原則：If the gut works, use it. 當(dāng)胃腸道功能允許及安全前提下, 首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) 條件: 1.

37、 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液應(yīng)能被胃腸道消化吸收； 2. 如胃腸功能差，可選用預(yù)消化的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液制劑 （短肽型，氨基酸型），克服胃腸不耐受，減少PN; 3. 安全實(shí)施胃腸途徑置管及應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)理念：從補(bǔ)充、支持到治療,,35,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療的適應(yīng)癥,基本適應(yīng)癥－有一定胃腸道功能患者： 1. 經(jīng)口攝食不能、不足或禁忌； 2. 胃腸道疾病: 短腸

38、，瘺，炎性腸病，胰?。?. 其它: 營(yíng)養(yǎng)不良或營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查評(píng)分> /=3 分 4. 結(jié)腸手術(shù)前準(zhǔn)備、消化道手術(shù)后、腫瘤病人,,36,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)應(yīng)用的禁忌,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)應(yīng)用的禁忌麻痹性腸梗阻惡心、嘔吐無(wú)法用藥物控制嚴(yán)重短腸綜合征實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)失敗手術(shù)后持續(xù)腸梗阻高流量近段腸瘺嚴(yán)重胃腸道出血嚴(yán)重胃腸道吸收不良無(wú)法置胃腸營(yíng)養(yǎng)管營(yíng)養(yǎng)不良病人預(yù)計(jì)營(yíng)養(yǎng)需求少于5-7天或7-10天 即可滿足營(yíng)養(yǎng)需求有創(chuàng)性的營(yíng)養(yǎng)介入不能

39、保證病人安全和預(yù)期效果Marian M. A pockek Guide to Enteral Nutrition. American Dietetic Association; 2005:1-25.,37,,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的重要生理作用機(jī)制,維護(hù)腸屏障功能可降低感染并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn),進(jìn)食/腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)維持完整腸功能作用,,70 –80 % 的主動(dòng)免疫組織位于腸相關(guān)性淋巴組織 (GALT)內(nèi),,38,進(jìn)食或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)優(yōu)點(diǎn)：保護(hù)腸粘膜屏障,局

40、部腸粘膜營(yíng)養(yǎng)作用: 促進(jìn)腸粘膜上皮細(xì)胞生長(zhǎng)與功能；促進(jìn)胃腸激素分泌： 促腸粘膜細(xì)胞生長(zhǎng)激素，類胰島素作用Incretin刺激胃腸液分泌： 唾液、胰液和小腸液-腸腔內(nèi)體液免疫系統(tǒng)供養(yǎng)保護(hù)性菌群或從外界補(bǔ)充益生菌 (probiotics) ，刺激其生長(zhǎng)，保護(hù)腸粘膜屏障。 - 手術(shù)創(chuàng)傷、過度腸道準(zhǔn)備和過度藥物治療(抗生素及化療藥等) 、缺乏腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和菌落的補(bǔ)充，導(dǎo)致有益菌群減少。,,39,腸粘

41、膜屏障,機(jī)械屏障－結(jié)構(gòu)和功能完整的腸黏膜上皮及 細(xì)胞間的緊密聯(lián)接構(gòu)成免疫屏障－腸系膜淋巴結(jié)和肝臟Kupper 細(xì)胞 及漿細(xì)胞分泌性抗體( sIgA) 構(gòu)成生物屏障－腸道內(nèi)正常菌群對(duì)外襲菌的定植 抗力及菌群聚集構(gòu)成化學(xué)屏障－腸黏膜上皮細(xì)胞分泌的黏液和腸道 寄生菌產(chǎn)生的抑菌物質(zhì)共同構(gòu)成,,40,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn),腸粘膜屏障的保護(hù)作用增加肝血流、刺

42、激胃腸道激素的分泌提高肝臟對(duì)營(yíng)養(yǎng)底物的耐受性和合成效率避免了PN相關(guān)并發(fā)癥,減少醫(yī)療費(fèi)用 (導(dǎo)管性膿毒癥、腸粘膜屏障損害),,41,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)越性 (EN vs. PN),更符合生理減弱全身炎癥和分解代謝反應(yīng)（如：高血糖）保持和促進(jìn)胃腸道吸收力、動(dòng)力、消化力保持腸屏障功能和完整性降低腸通透性及腸道細(xì)菌移位，維護(hù)免疫功能、降低感染等并發(fā)癥和死亡率。降低并發(fā)癥、住院時(shí)間、醫(yī)療費(fèi)用。,,42,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑分類,家庭勻

43、漿膳制劑 標(biāo)準(zhǔn)聚合物制劑（整蛋白型） 要素制劑（氨基酸及水解蛋白型） 特殊疾病型制劑,43,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的分類與選擇,- 均衡、不均衡、特殊（治療型）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),,44,均衡的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(Balanced EN),1. 非要素腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) (Non-elemental EN)(1)勻漿腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) (Homogenized EN) 天然食品，價(jià)格低廉，種/量可變； 易污染、沉淀。(2)整蛋白為氮源的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) (Intact

44、 protein-base EN) 安素(Ensure, Abbott Laboratories, USA): - 酪蛋白為氮源基礎(chǔ)。 能全力(500ml/瓶):（Nutricia) 能量密度 0.75, 1.0, 1.5Kcal/ml; 整蛋白+六種膳食纖維; 較低滲透壓180mOsm/L.,,45,2. 要素腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) (Elemental EN)

45、(1)氨基酸為氮源的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) (Amino acids-base EN): 不需消化、直接吸收。適用于胃腸消化功能障礙者。 如：腸瘺、炎性腸病、胰腺手術(shù)或重癥胰腺炎后、 晚期腫瘤不全腸梗阻等。 Elental 愛倫多 (Ajinomoto Inc. Japan) Vivonex 維沃 (Nestle, USA) 低脂配方.（2）水解蛋白為氮源的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(Proteinhydrolysate-

46、base EN)：稍加消化、即可吸收。適用于胃腸消化功能不全者。 Pepti-2000 LF 百普素(Nutricia, Holland), 410 mosm/L. 百普力(500ml/瓶) 400 mosm/L, 短肽和游離氨基酸 ，低脂配方(50%MCT,50%LCT),,46,特殊疾病的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑,1. 先天性代謝缺陷病用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) : 無(wú)苯丙氨酸；

47、低BCAA；無(wú)組氨酸。2. 肝功能衰竭用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng): Hepatic-Aid, 14 種AA, BCAA 含量高, 苯AA、蛋AA 低。3. 腎功能衰竭用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng): Amin-Aid., 8 種必需氨基酸及組氨酸。,,47,4. 創(chuàng)傷感染用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng): Traumacal, Traum-Aid HBC, Stresson(士強(qiáng)), GLN-supplemen

48、ted.5. 呼吸功能衰竭用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng): Pulmocare（益菲奧）液體：低糖、高脂肪。6.  糖尿病用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) : Glucerna（益力佳), Fresubin diabetes(瑞代), Diason(康全力） 7.  免疫營(yíng)養(yǎng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng): Impact(印沛), Supportan (瑞能)。 8. 老年癡呆癥用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),48,(二) 腸內(nèi)營(yíng)

49、養(yǎng)支持的途徑,1. 經(jīng) 口/ 鼻 胃 途 徑; 2. 經(jīng) 鼻 十 二 指 腸; 3. 經(jīng) 鼻 空 腸; 4. 胃造口置管; 5. 空腸造口置管/穿刺置管 6. 經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下胃穿刺置管 （ PEG，Percutaneous Endoscopic Gastrostomy),,,49,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管飼途徑分兩大類,無(wú)創(chuàng)的置管技術(shù): 主要是指經(jīng)鼻胃途徑放置導(dǎo)管，（根據(jù)病情需要，導(dǎo)管遠(yuǎn)端

50、可放置在胃、十二指腸或空腸中）有創(chuàng)的置管技術(shù): 根據(jù)創(chuàng)傷大小，分為： 1. 微創(chuàng)（內(nèi)鏡協(xié)助，如PEG） 2. 外科手術(shù)下的各類造口技術(shù),50,喂養(yǎng)途徑：經(jīng)口 / 經(jīng)鼻管飼/ 造口管飼,經(jīng)鼻管飼,造口管飼,51,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的管理與監(jiān)測(cè)- 評(píng)價(jià)療效 降低并發(fā)癥,導(dǎo)管位置,避免感染、堵塞、脫出腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注系統(tǒng)及泵的監(jiān)護(hù)體液平衡等監(jiān)測(cè):每周進(jìn)行血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖及血脂監(jiān)測(cè)必要時(shí)氮平衡監(jiān)測(cè)。必要時(shí)腹

51、部肝膽超聲檢測(cè)。,52,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的并發(fā)癥,胃腸功能障礙： 食道返流、胃潴留、惡心、嘔吐、腹脹、腹痛、腹瀉、 便秘，腸扭轉(zhuǎn)或腸梗阻感染性并發(fā)癥： 誤吸性肺炎、導(dǎo)管相關(guān)感染代謝性并發(fā)癥： 高血糖、電解質(zhì)紊亂、淤膽機(jī)械性并發(fā)癥： PEG穿刺致氣胸、內(nèi)臟損傷、腸瘺、導(dǎo)管移位、堵塞、脫出,53,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)常見并發(fā)癥的處理,濃度: 稀釋達(dá)滲透壓;速度: 控制輸注泵速率 (鼻）

52、胃營(yíng)養(yǎng)管50-120 ml/hr （鼻）空腸營(yíng)養(yǎng)管20-80 ml/hr溫度: 30-40 oC潔凈度: 洗手、器具衛(wèi)生 定時(shí)沖洗管道和營(yíng)養(yǎng)袋 避免抗菌素過度使用適應(yīng)度: 根據(jù)病情及胃腸功能, 選擇合適劑型,注意事項(xiàng) - 把握度:,54,腹瀉或便秘的處理,先除外機(jī)械性腸梗阻、嚴(yán)重低蛋白血癥調(diào)整合適劑型（ 整

53、蛋白、短肽或氨基酸型） - 特殊劑型：糖尿病型、老年癡呆型3. 控制輸注泵速率、管道溫度4. 添加藥物：膳食纖維、谷氨酰胺、益生菌、 胃腸動(dòng)力藥、通便藥，消化酶（胰酶）5. 水、電解質(zhì)、消化液回輸,55,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注泵的優(yōu)點(diǎn),避免腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液輸注過快或過慢;避免血糖過高或過低,影響營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)吸收利用.有效減少胃和食管不適發(fā)生;為吸收能力受限病人提供最大程度的營(yíng)

54、養(yǎng)支持.顯著增加安全性，降低腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注并發(fā)癥:腹瀉,低血糖,惡心,嘔吐,返流,吸入性肺炎,導(dǎo)管堵塞,56,,四. 圍手術(shù)期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)研究-序貫治療優(yōu)化手術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)Early Enteral Nutrition Optimized byParenteral and Enteral Nutrition with Sequetial Therapy,57,圍手術(shù)期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療存在分歧,- 應(yīng)用必要性 Why？

55、 -時(shí)機(jī)與耐受性 When？ -途徑與方法 Route? - 營(yíng)養(yǎng)制劑 What ? - 臨床療效 Clinical Effect ? - 社會(huì)效益 Cost effe

56、ct ?,,58,Patients with benifits from Nutrition support therapy 循證醫(yī)學(xué)：營(yíng)養(yǎng)支持治療使?fàn)I養(yǎng)不良病人獲益 Evidence based on Clinical and research for 30 years,腸外營(yíng)養(yǎng)(PN) - 嚴(yán)重胃腸功能障礙病人主要治療手段 增加腸道通透性、炎癥反應(yīng)、血糖、 代謝相關(guān)并發(fā)癥及

57、醫(yī)藥費(fèi)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(EN)： 1. 維持腸黏膜細(xì)胞結(jié)構(gòu)與功能的完整： 減低腸通透性增高及細(xì)菌移位 預(yù)防腸道菌群失調(diào)， 減少感染等并發(fā)癥 2. 促進(jìn)術(shù)后胃腸功能恢復(fù)： 降低炎癥應(yīng)激反應(yīng) 增加蛋白質(zhì)合成 3. 降低醫(yī)藥費(fèi)和住院費(fèi)用,59,于健春1 韋軍民2 段學(xué)寧3 張忠濤4 唐云5 韓少梅6 康維明1 肖剛2 趙建新3 葛志成4 吳欣5許彤6 馬志強(qiáng)1 柳欣欣1

58、 1 中國(guó)醫(yī)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院普外科2 衛(wèi)生部 北京醫(yī)院普外科3 北京大學(xué)醫(yī)學(xué)院 第一附屬醫(yī)院普外科4 首都醫(yī)科大學(xué)附屬 北京友誼醫(yī)院普外科 5 解放軍總醫(yī)院(301)普外科6 中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)基礎(chǔ)所統(tǒng)計(jì)教研室,Multiple-Center Randomized Clinical Trial （RCT)多中心、隨機(jī)、開放、平行對(duì)照臨床研究:,圍手術(shù)期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)胃腸手術(shù)病人血糖及營(yíng)養(yǎng)狀況的影響

59、The Effect and Safety of Perioperative Enteral Nutrition on Glycemia and Nutrition Statues of the gastrointestinal surgery patients,60,研 究 目 的,,圍手術(shù)期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) TPF-DM與TPF對(duì)胃腸手術(shù)病人(n=240)血糖、營(yíng)養(yǎng)狀況、并發(fā)癥；安全性及耐受性,61,營(yíng)養(yǎng)支持方案,,,62,多中心

60、研究結(jié)論:,手術(shù)創(chuàng)傷引起血糖升高,與年齡相關(guān);圍手術(shù)期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(含膳食纖維、單不飽和脂肪酸)1.減輕胃腸手術(shù)病人應(yīng)激性高血糖， 不需胰島素治療;2.促進(jìn)蛋白合成效率、維持營(yíng)養(yǎng)狀況, 不需血制品輸入；3.80%病人圍手術(shù)期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性良好； 術(shù)后第5天達(dá)全量;4.安全、有效、經(jīng)濟(jì)、可行。,,63,整蛋白型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)20%病人術(shù)后不耐受？,64,手術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(EEN)臨床研究,胃腸手術(shù)后早期可降低胃動(dòng)力及胃腸

61、激素分泌1低劑量腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)加上腸外營(yíng)養(yǎng)可獲益2 少量低渣腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)膳食加腸外營(yíng)養(yǎng)可保護(hù)腸粘膜完整性32009 ESPEN報(bào)告 長(zhǎng)期低熱卡增加危重病人死亡率　　ESPEN指南建議：　　1.只要胃腸道解剖與功能允許，應(yīng)首選EN （A）　　2.危重病患者EN不能達(dá)到營(yíng)養(yǎng)需要量，應(yīng)考慮PN支持 或腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合應(yīng)用（EN＋PN）（B）　　危重病患者急性應(yīng)激期營(yíng)養(yǎng)熱量目標(biāo) 20-25 kcal/kg.d 　　應(yīng)激與

62、代謝狀態(tài)穩(wěn)定，能量適當(dāng)增加25-30 kcal/kg.d（D）,張群 于健春 等 腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)對(duì)胃大部切除術(shù)后患者胃腸激素及胃動(dòng)力的影響 中華外科雜志 2006；44（11）：728-7322. Sax HC, Illig KA, Ryan CK, et al. Low-dose enteral feeding is beneficial during total parenteral nutrition. A

63、m J Surg 1996 171, 587–590. 3.Omura K, Hirano K, Kanehira E, et al. Small amount of low-residue diet with parenteral nutrition can prevent decreases in intestinal mucosal integrity. Ann Surg 2000 231, 112–118,65,胃腸手術(shù)后腸

64、內(nèi)營(yíng)養(yǎng)序貫療法,提出：北京協(xié)和醫(yī)院外科多年臨床經(jīng)驗(yàn)與研究凝練 腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)序貫治療優(yōu)化術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) 于健春 手術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)序貫療法 中華臨床營(yíng)養(yǎng)雜志2011；June, 19(3)：146-149目標(biāo)：適應(yīng)胃腸道手術(shù)后早期胃腸功能特點(diǎn)， 增加胃腸手術(shù)后腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性及效果，減少浪費(fèi) 內(nèi)容: 術(shù)后腸外營(yíng)養(yǎng)3天+早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（術(shù)后第1天開始）1. 術(shù)后1-3天 氨基酸為氮

65、源的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑 （逐天增速、增量）2. 術(shù)后第4天 短肽為氮源的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑； （術(shù)后1-4天腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)提供熱量不足部分由腸外營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充）3. 術(shù)后5-7天完全整蛋白型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑， （停用腸外營(yíng)養(yǎng)）,,66,序貫療法（sequential therapy，SAT）,最早是20世紀(jì)80年代抗菌藥物的新型治療用藥模式 對(duì)急性或中、重度感染住院的病人，先胃腸外給藥（多為靜脈給藥），待到臨床癥狀或體

66、征有明顯改善后（一般需3～5天）, 及時(shí)改為口服給藥的治療方法?？咕幬锏霓D(zhuǎn)用，可以是高一級(jí)的抗菌藥轉(zhuǎn)為低一級(jí)抗菌藥，或同級(jí)抗菌藥不同藥物間轉(zhuǎn)換。序貫療法又稱為轉(zhuǎn)換療法（switch therapy） 下行療法（step down therapy） 后繼療法（follow-on therapy）近年來(lái)出現(xiàn)胃

67、幽門螺桿菌的序貫治療,,67,前瞻、隨機(jī)、對(duì)照、多中心臨床研究胃腸道手術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)序貫治療與腸外營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)照的臨床研究Effects of Early enteral nutritional sequential therapy compared with parenteral nutrition in postoperative patients undergoing gastrointestinal surgery: a p

68、rospective, randomized, controlled, multicenter trial (RCT),北京協(xié)和醫(yī)院1 301解放軍總醫(yī)院2 北京大學(xué)人民醫(yī)院3 北京醫(yī)院4 中國(guó)醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院5 北京軍區(qū)總醫(yī)院6 中日友好醫(yī)院7 北京安貞醫(yī)院8 北京307醫(yī)院9 北京空軍總醫(yī)院10 中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院基礎(chǔ)所統(tǒng)計(jì)教研室11 于健春1 唐云2 梁斌3 肖剛4 吳健雄5 于波6 王文躍

69、7 梁杰雄8 蔚承澤9 黃蓉蓉10 康維明1 楊華4 鄭朝旭5 王巖7 張樹琦8 馬志強(qiáng)1 葛軍娜1 韓少梅1 1 北京醫(yī)學(xué)會(huì)腸外內(nèi)專業(yè)營(yíng)養(yǎng)委員會(huì) Panrenteral and Enteral Nutrition Commitee, Beijing Medical Society