肌肉松弛劑的合理應(yīng)用之一

1、肌肉松弛劑的合理應(yīng)用,,深麻醉的危害,,1942年以前…… 患者冒著生命危險(xiǎn)以深麻醉獲得良好的肌松,淺麻醉的危害,,1942年以前…… 淺麻醉給病人術(shù)中帶來(lái)極大的痛苦,臨床麻醉的革命性的變化,1942年6月23日 Griffth和Johnson （Homeopathic　Hospital，Montreal，Canada）箭毒應(yīng)用于臨床，臨床麻醉就發(fā)生了革命性的變化： 淺麻醉+肌松藥-----良好麻醉,肌松藥開(kāi)創(chuàng)了麻醉的新紀(jì)元

2、全身麻醉的三大基本要素:意識(shí)消失，無(wú)痛苦，肌松良好我國(guó)目前全身麻醉比例與日俱增四川大學(xué)華西醫(yī)院 30% 80%重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）應(yīng)用肌松藥增多,理想的肌松藥,藥效高,起效快 時(shí)效短 恢復(fù)迅速而完全,無(wú)蓄積作用 有可靠的拮抗藥 無(wú)心血管副作用 無(wú)組胺釋放作用 代謝產(chǎn)物無(wú)藥理學(xué)活性,肌松藥應(yīng)用劑量 按病人體重確定用量 局限性： 肥胖病人肌肉少，肌松藥分布容積少，按

3、體重給藥，用量偏大 肌肉發(fā)達(dá)者，肌松藥用量應(yīng)相應(yīng)增加,,血容量與心排血量對(duì)臨床劑量的影響: 血容量：血漿藥物濃度取決于血容量心排血量： 心排血量的變化可改變肌松藥與膽堿能受體的結(jié)合時(shí)間,肌松藥的比較,1.短效的去極化肌松藥琥珀膽堿（司可林）：起效快，60s以內(nèi)副作用： 增加密閉腔壓力，如腦壓，眼壓，胃內(nèi)壓等 心率不整 高血鉀性心跳停止 惡性高熱癥,2.中效的非去極

4、化肌松藥的比較 維庫(kù)溴銨vs賽機(jī)寧（順式阿曲庫(kù)銨）,維庫(kù)溴銨,參考：1.《肌肉松弛藥》; 2.產(chǎn)品說(shuō)明書,羅庫(kù)溴銨vs賽機(jī)寧（順式阿曲庫(kù)銨）,參考：1.《肌肉松弛藥》; 2.產(chǎn)品說(shuō)明書,阿曲庫(kù)銨vs賽機(jī)寧（順式阿曲庫(kù)銨）,4－6min,阿曲庫(kù)銨,參考：1.《肌肉松弛藥》; 2.產(chǎn)品說(shuō)明書,順式阿曲庫(kù)銨（艾斯康）,新一代的中效非去極化肌松藥是阿曲庫(kù)銨同分異構(gòu)體的一種，為順式旋光異構(gòu)體，同屬芐異喹啉類1996年

5、英國(guó)首次上市，在國(guó)外已有十余年臨床使用經(jīng)驗(yàn)，已替代維庫(kù)溴銨、阿曲庫(kù)銨成為市場(chǎng)的主流2008年1月進(jìn)入中國(guó),順式阿曲庫(kù)銨（艾斯康）,安全、強(qiáng)效的理想肌松藥： 安全獨(dú)特的Hofmann代謝，體內(nèi)消除不依賴肝腎；劑量達(dá)8倍ED95時(shí)仍沒(méi)有組胺釋放，故無(wú)心血管不良反應(yīng)；代謝產(chǎn)物無(wú)殘留的肌松效應(yīng)；維持或多次給藥不影響恢復(fù)指數(shù)強(qiáng)效肌松強(qiáng)度是阿曲庫(kù)銨的4倍適用于全麻手術(shù)患者，尤其是老年和肝腎功能不全的患者，提供肝腎心的保護(hù)，安全、強(qiáng)

6、效松弛骨骼肌。并消除ICU患者機(jī)械通氣時(shí)的人機(jī)對(duì)抗,肌松藥的給藥方法,誘導(dǎo)插管單次靜注 : 2～3 ED95量 維持肌松分次減量追加靜注中、短效非去極化肌松藥長(zhǎng)效非去極化肌松藥持續(xù)泵注中、短效非去極化肌松藥,肌肉松弛劑和麻醉安全：,在麻醉安全性已大大提高的今天，由肌肉松弛藥殘留導(dǎo)致的病人死亡已成為麻醉相關(guān)死亡的重要原因。Tiret(法國(guó)） 20萬(wàn)例全麻病人中，麻醉死亡65例。 半數(shù)的麻醉死亡是因殘余

7、肌松呼吸抑制。,,在美國(guó)，518,294名接受麻醉的患者經(jīng)歷了非心臟手術(shù)，總共有223患者發(fā)生了心跳驟停。24例（12%)心跳驟停（0.5/10,000)與麻醉相關(guān)。 這些心跳驟停的原因：54.2%由于殘余肌松引起。 Sprung Juraj, et al：Anesthesiology 2003;99:259,,殘留肌松作用的原因,? 低體溫? 藥物相互作用,,中效肌松藥 45

8、~ 780分鐘 長(zhǎng)效肌松藥 73 ~ 820分鐘,? 個(gè)體差異,Ballantyne JC Anesth Analg 98;86:1335,低體溫 34~ 35°C,? 減緩運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的傳導(dǎo)? 抑制Ach合成 、移動(dòng)、釋放? 抑制肌松藥代謝排泄,肌松藥復(fù)合應(yīng)用的相互作用,去極化肌松藥與非去極化肌松藥的相互作用小劑量非去極化肌松藥對(duì)琥珀膽堿作用的影響插管劑量的琥珀膽

9、堿對(duì)后用非去極化肌松藥效應(yīng)的影響非去極化肌松作用減弱時(shí)，為延長(zhǎng)肌松效果而予去極化肌松藥非去極化肌松藥復(fù)合使用的相互作用兩種非去極化肌松藥合用的相互作用兩種非去極化肌松藥先后使用時(shí)的相互作用,,,肌松藥與吸入麻醉藥的相互作用,吸入全麻藥本身有神經(jīng)肌肉阻滯作用吸入全麻藥能增強(qiáng)肌松藥的效應(yīng) 安氟醚、異氟醚：明顯延長(zhǎng)維庫(kù)溴銨和哌庫(kù)溴銨的時(shí)效其作用與吸入時(shí)間長(zhǎng)短有關(guān)吸入全麻藥持續(xù)應(yīng)用時(shí),肌松藥時(shí)效延長(zhǎng),應(yīng)減少藥量和延長(zhǎng)給藥間

10、隔時(shí)間,術(shù)后殘留肌松作用,蘇醒延遲 通氣不足 呼吸道梗阻 心臟停搏,術(shù)后神經(jīng)肌肉功能的評(píng)價(jià)——臨床指征,不可靠 可靠 睜眼 抬頭 5s 伸舌 抬腿 5s 潮氣量接近

11、正常 握拳 5s 最大吸氣壓 50 cmH2O,Kopman AF, et al. Anesthesiology, 1997:86;765,,99,97,100,100%,95,91,100,90%,94,88,100,80%,92,82,97,70%*,95,70,91,60%,100,100,100,Control =100,Peak Exp. Flow Rate,Inspirator

12、y Force,Vital Capacity,TOF Ratio,,,,,,,,,,,,,,,,,,,術(shù)后神經(jīng)肌肉功能的評(píng)價(jià)——TOF率,Ali HH, et al. Br J Anaesth. 1975;47:570,,,,* Historically regarded as the Gold Standard,新斯的明作用 乙酰膽堿水解↓ 乙酰膽堿釋放↑ 興奮乙酰膽堿受體 新斯的明用量 視肌松恢復(fù)程度

13、而定, 極量0.07mg/kg. 嬰幼兒或老年病人用量酌減. 顯效時(shí)間 7 min,維持時(shí)間 72 min,,殘余肌松作用的拮抗,拮抗時(shí)機(jī)－自主呼吸恢復(fù) , TOF > 0.25 糾正內(nèi)環(huán)境紊亂（低體溫,低鉀, 高鈉,呼酸, 代堿,低血壓等） 去極化Ⅱ相阻滯, TOF < 0.3 . 與抗膽堿藥合用 與新斯的明0.07mg/kg的等效 阿托品量為0.0