抗菌素的合理應(yīng)用

1、抗菌素的合理應(yīng)用,,,抗菌素的概念：抗菌藥物：是指具有殺菌或抑菌活性的藥物。包括各種抗生素、磺胺類(lèi)、咪唑類(lèi)、硝基咪唑類(lèi)、喹諾酮類(lèi)等化學(xué)合成藥物。由細(xì)菌、放線菌、真菌等微生物經(jīng)培養(yǎng)而得到的某些產(chǎn)物，或用化學(xué)半合成法制造的相同或類(lèi)似的物質(zhì)，也可化學(xué)全合成?？咕幬镌谝欢舛认聦?duì)病原體有抑制和殺滅作用。,,抗菌藥作用機(jī)理1.抑制細(xì)菌細(xì)胞壁合成：代表藥物：β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素如青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)等。2.增加胞漿膜的通透性：兩性霉素B、多粘

2、菌素和制霉菌素 3.抑制或干擾細(xì)菌細(xì)胞蛋白質(zhì)合成 ：氨基糖苷類(lèi)（鏈霉素、卡拉霉素、妥布霉素、新霉素、大觀霉素、慶大霉素、西索米星、小諾霉素、阿米卡星）；四環(huán)素類(lèi)（四環(huán)素、土霉素）；大環(huán)類(lèi)酯類(lèi)（紅霉素、麥迪霉素、乙酰螺旋霉素、交沙霉素、羅紅霉素、克拉霉素、阿奇霉素）；氯霉素等。,,4.抑制DNA、RNA的合成 ：喹諾酮類(lèi)（吡哌酸、諾氟沙星、培氟沙星、氧氟沙星、依諾沙星、司氟沙星、環(huán)丙沙星、洛美沙星氟羅沙星、左氧氟沙星、司帕沙星）；乙胺嘧

3、啶和利福平5.影響葉酸代謝：磺胺類(lèi)，甲氧芐啶導(dǎo)致核酸合成受阻,,,,病原菌的耐藥性：天然耐藥性：病原菌染色體基因決定代代相傳的耐藥。鏈球菌對(duì)氨基糖苷類(lèi)天然耐藥。獲得耐藥性：病原菌多次接觸抗菌藥物后敏感性降低或消失。交叉耐藥性：化學(xué)結(jié)構(gòu)相似。,,耐藥性產(chǎn)生機(jī)理：產(chǎn)生滅活酶：抗生素被酶分解破壞。抗菌藥物靶位改變：改變細(xì)菌自己的結(jié)構(gòu)。降低細(xì)菌胞漿膜通透性：藥物無(wú)法進(jìn)入細(xì)菌體內(nèi)。細(xì)菌代謝改變：改變自身代謝途徑增強(qiáng)主動(dòng)流出系統(tǒng),

4、,微生物的種類(lèi)：需氧菌，厭氧菌革蘭氏陽(yáng)性，陰性球菌，桿菌，螺旋菌?；【?xì)菌，真菌，衣原體，支原體，病毒,,革蘭氏染色：先用龍膽紫來(lái)染細(xì)菌，所有細(xì)菌都染成了紫色，然后再涂以革蘭氏碘液，來(lái)加強(qiáng)染料與菌體的結(jié)合，再用95%的酒精來(lái)脫色20～30秒鐘，有些細(xì)菌不被脫色，仍保留紫色，有些細(xì)菌被脫色變成無(wú)色，最后再用番紅或沙黃復(fù)染1分鐘，結(jié)果已被脫色的細(xì)菌被染成紅色，未脫色的細(xì)菌仍然保持紫色，不再著色，這樣，凡被染成紫色的細(xì)菌稱(chēng)為革蘭氏陽(yáng)性

5、菌（G+菌）；染成紅色的稱(chēng)為革蘭氏陰性菌（G-菌）。,,,,大多數(shù)化膿性球菌都屬于革蘭氏氏陽(yáng)性菌，它們能產(chǎn)生外毒素使人致病，而大多數(shù)腸道菌多屬于革蘭氏陰性菌，它們產(chǎn)生內(nèi)毒素，靠?jī)?nèi)毒素使人致病。常見(jiàn)的革蘭氏陽(yáng)性菌有：葡萄球菌、鏈球菌、肺炎雙球菌、炭疽桿菌、白喉?xiàng)U菌、破傷風(fēng)桿菌等；常見(jiàn)的革蘭氏陰性菌有痢疾桿菌、傷寒桿菌、大腸桿菌、變形桿菌、綠膿桿菌、百日咳桿菌、霍亂弧菌及腦膜炎雙球菌等。,,外毒素是一種蛋白質(zhì)，由活菌產(chǎn)生，具親組織性，選擇性

6、地作用于某些組織和器官，引起特殊病變。大部分為革蘭氏陽(yáng)性菌生成。內(nèi)毒素是革蘭氏陰性菌細(xì)胞壁中的一種成分，叫做脂多糖。脂多糖對(duì)宿主是有毒的。內(nèi)毒素只有當(dāng)細(xì)菌死亡溶解或用人工方法破壞菌細(xì)胞后才釋放出來(lái)，所以叫做內(nèi)毒素。大多數(shù)革蘭氏陰性都有內(nèi)毒素，如沙門(mén)氏菌、痢疾桿菌、大腸桿菌、奈瑟氏球菌等,,在治療上，大多數(shù)革蘭氏陽(yáng)性菌都對(duì)青霉素敏感；而革蘭氏陰性菌則對(duì)青霉素不敏感，而對(duì)鏈霉素、氯霉素等敏感。所以首先區(qū)分病原菌是革蘭氏陽(yáng)性菌還是陰性菌，在

7、選擇抗生素方面意義重大。,,青霉素類(lèi) 本類(lèi)藥物可分為： 一）主要作用于革蘭陽(yáng)性細(xì)菌的藥物，如青霉素G、普魯卡因青霉素、芐星青霉素、青霉素V（苯氧甲基青霉素）二）耐青霉素酶青霉素，如甲氧西林（現(xiàn)僅用于藥敏試驗(yàn)）、苯唑西林、氯唑西林等。本類(lèi)藥物抗菌譜與青霉素相仿，但抗菌作用較差，對(duì)青霉素酶穩(wěn)定；因產(chǎn)酶而對(duì)青霉素耐藥的葡萄球菌對(duì)本類(lèi)藥物敏感，但耐甲氧西林葡萄球菌對(duì)本類(lèi)藥物耐藥。,,三）廣譜青霉素，抗菌譜除革蘭陽(yáng)性菌外

8、，還包括：①對(duì)部分腸桿菌科細(xì)菌有抗菌活性者，如氨芐西林、阿莫西林；②對(duì)多數(shù)革蘭陰性桿菌包括銅綠假單胞菌具抗菌活性者，如哌拉西林、阿洛西林、美洛西林、呋布西林、替卡西林。,,二、頭孢菌素類(lèi) 頭孢菌素類(lèi)根據(jù)其抗菌譜、抗菌活性、對(duì)β內(nèi)酰胺酶的穩(wěn)定性以及腎毒性的不同，目前分為四代。 第一代頭孢菌素主要作用于需氧革蘭陽(yáng)性球菌，僅對(duì)少數(shù)革蘭陰性桿菌有一定抗菌活性；常用的注射劑有頭孢唑林、頭孢拉定、頭孢替唑、頭孢硫脒等，口服制

9、劑有頭孢氨芐、頭孢拉定和頭孢羥氨芐等.主要用于輕中度呼吸道感染（如氣管和支氣管急性炎癥）、尿路感染、皮膚及軟組織感染、骨關(guān)節(jié)及婦產(chǎn)科感染。,,第二代頭孢菌素對(duì)革蘭陽(yáng)性球菌的活性與第一代相仿或略差，對(duì)部分革蘭陰性桿菌亦具有抗菌活性，但對(duì)假單孢菌、不動(dòng)桿菌、沙雷桿菌、糞鏈球菌無(wú)效；注射劑有頭孢呋辛、頭孢替安、頭孢孟多等，口服制劑有頭孢呋辛酯、頭孢克洛和頭孢丙烯等。主要作用于呼吸道、膽道、腸道尿路及軟組織、骨關(guān)節(jié)、婦產(chǎn)科感染。,,第三代頭

10、孢菌素對(duì)腸桿菌科細(xì)菌等革蘭陰性桿菌具有強(qiáng)大抗菌作用，頭孢曲松、頭孢哌酮和頭孢他定還對(duì)銅綠假單胞菌亦具高度抗菌活性；注射品種有頭孢噻肟、頭孢唑肟、頭孢地嗪、頭孢曲松、頭孢哌酮、頭孢他定等，口服品種有頭孢克肟、頭孢他美酯、頭孢地尼和頭孢泊肟酯等。用于敗血癥、腦膜炎、肺炎、骨髓炎、盆腔炎等嚴(yán)重感染及尿路感染；是大腸桿菌、克雷伯肺炎感染的首選藥。,,第四代頭孢菌素常用者為頭孢吡肟，它對(duì)腸桿菌科細(xì)菌作用與第三代頭孢菌素大致相仿，其中對(duì)陰溝腸桿菌

11、、產(chǎn)氣腸桿菌、檸檬酸菌屬等的部分菌株作用優(yōu)于第三代頭孢菌素，對(duì)銅綠假單胞菌的作用與頭孢他定相仿，對(duì)金葡菌等的作用較第三代頭孢菌素略強(qiáng)。臨床主要用于各種嚴(yán)重感染如呼吸道感染、泌尿系統(tǒng)感染、膽道感染、敗血癥等。,,總體來(lái)說(shuō)，頭孢菌素類(lèi)對(duì)β-內(nèi)酰胺酶一代比一代穩(wěn)定；對(duì)腎的毒性一代比一代低；前三代頭孢類(lèi)藥物，對(duì)革蘭氏陽(yáng)性菌的抗菌力一代不如一代，而對(duì)革蘭氏陰性菌的抗菌力則一代比一代強(qiáng)；第四代頭孢對(duì)革蘭氏陽(yáng)性、陰性菌的抗菌力都較強(qiáng)。第三代和第四代

12、都能透入腦脊液。,,三、單環(huán)類(lèi) 氨曲南抗菌譜為革蘭陰性菌，對(duì)陽(yáng)性菌無(wú)效，不適合社區(qū)感染。對(duì)銅綠假單孢菌的作用低于頭孢他定，與慶大霉素相近；對(duì)于質(zhì)粒傳導(dǎo)的β內(nèi)酰胺酶本品較三代頭孢菌素穩(wěn)定，建議用于對(duì)β內(nèi)酰胺類(lèi)過(guò)敏的陰性菌感染患者。 注意事項(xiàng)： 1、本品對(duì)肝臟毒性不大，但對(duì)肝功能已受損的患者應(yīng)觀察其動(dòng)態(tài)變化。2、本品與頭孢西丁在體外與體內(nèi)起拮抗作用。,,雙硫侖樣反應(yīng)頭孢和酒相遇的產(chǎn)物頭孢類(lèi)抗菌素在臨床上

13、應(yīng)用廣泛，雖然不良反應(yīng)比較少見(jiàn)，但應(yīng)用這類(lèi)藥品期間飲酒或接受含酒精藥物、飲料者可能出現(xiàn)一系列反應(yīng)，如臉色潮紅等，嚴(yán)重者可致急性充血性心力衰竭、呼吸抑制、意識(shí)喪失、驚厥等，這種情況稱(chēng)作雙硫侖樣反應(yīng)。,,酒達(dá)到體內(nèi)后，經(jīng)過(guò)一系列的氧化代謝后分解成乙醛，乙醛在肝細(xì)胞內(nèi)進(jìn)一步代謝成水和二氧化碳排除體外。而有些藥物如頭孢類(lèi)抗生素、雙胍類(lèi)降糖藥等抑制了上述代謝過(guò)程酶的活性，使乙醛不能正常代謝而在體內(nèi)蓄積，導(dǎo)致乙醛中毒，從而產(chǎn)生了上述一系列癥狀。,,

14、林可霉素和克林霉素 林可霉素類(lèi)包括林可霉素及克林霉素，克林霉素的體外抗菌活性優(yōu)于林可霉素。林可霉素適用于敏感肺炎鏈球菌、其他鏈球菌屬（腸球菌屬除外）及甲氧西林敏感金葡菌所致的各種感染。克林霉素適用于厭氧菌、肺炎鏈球菌、其他鏈球菌屬（腸球菌屬除外）及敏感金葡菌所致的下呼吸道感染和皮膚軟組織感染；常與其他抗菌藥物聯(lián)合用于腹腔感染及盆腔感染。,,大環(huán)內(nèi)酯類(lèi) 目前沿用的大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)有紅霉素、麥迪霉素、螺旋霉素、乙酰螺旋霉

15、素、交沙霉素、柱晶白霉素等。大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)新品種（新大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)）有阿奇霉素、克拉霉素、羅紅霉素、地紅霉素等，其對(duì)流感嗜血桿菌、肺炎支原體或肺炎衣原體等的抗微生物活性增強(qiáng)、口服生物利用度提高、給藥劑量減小、不良反應(yīng)亦較少、臨床適應(yīng)證有所擴(kuò)大。（1）作為青霉素過(guò)敏患者的替代藥物，用于以下感染：①β溶血性鏈球菌、肺炎鏈球菌中的敏感菌株所致的上、下呼吸道感染；②敏感β溶血性鏈球菌引起的猩紅熱及蜂窩組織炎；③白喉及白喉帶菌者。（2）軍團(tuán)菌病。（3）衣

16、原體屬、支原體屬等所致的呼吸道及泌尿生殖系統(tǒng)感染。（4）其他：口腔感染、空腸彎曲菌腸炎、百日咳等。,,氨基糖苷類(lèi) 中、重度腸桿菌科細(xì)菌等革蘭陰性桿菌感染。臨床常用的氨基糖苷類(lèi)抗生素主要有：（1）對(duì)腸桿菌科和葡萄球菌屬細(xì)菌有良好抗菌作用，但對(duì)銅綠假單胞菌無(wú)作用者，如鏈霉素、卡那霉素、核糖霉素。其中鏈霉素對(duì)葡萄球菌等革蘭陽(yáng)性球菌作用差，但對(duì)結(jié)核分枝桿菌有強(qiáng)大作用。（2）對(duì)腸桿菌科細(xì)菌和銅綠假單胞菌等革蘭陰性桿菌具強(qiáng)大抗菌活性，對(duì)

17、葡萄球菌屬亦有良好作用者，如慶大霉素、妥布霉素、奈替米星、阿米卡星、異帕米星、小諾米星、依替米星。,,喹諾酮類(lèi) 第三代喹諾酮類(lèi)抗菌藥物主要作用于革蘭陰性菌，對(duì)革蘭陽(yáng)性菌有一定作用。臨床上常用者為氟喹諾酮類(lèi)，有諾氟沙星、依諾沙星、氧氟沙星、環(huán)丙沙星等。近年來(lái)研制的新品種特別是第四代喹諾酮類(lèi)抗菌藥物對(duì)肺炎鏈球菌、化膿性鏈球菌等革蘭陽(yáng)性球菌的抗菌作用增強(qiáng)，對(duì)衣原體屬、支原體屬、軍團(tuán)菌等細(xì)胞內(nèi)病原或厭氧菌的作用亦有增強(qiáng)，已用于臨床的

18、有左氧氟沙星、加替沙星、莫西沙星等。,,硝基咪唑類(lèi) 甲硝唑本類(lèi)藥物對(duì)厭氧菌、滴蟲(chóng)、阿米巴和藍(lán)氏賈第鞭毛蟲(chóng)具強(qiáng)大抗微生物活性。 注意事項(xiàng)：  1、禁用于對(duì)硝基咪唑類(lèi)藥物過(guò)敏的患者。 2、妊娠早期（3個(gè)月內(nèi)）患者應(yīng)避免應(yīng)用。哺乳期患者用藥期間應(yīng)停止哺乳。  3、本類(lèi)藥物可能引起粒細(xì)胞減少及周?chē)窠?jīng)炎等，神經(jīng)系統(tǒng)基礎(chǔ)疾患及血液病患者慎用。 4、可引起戒酒硫樣反應(yīng)，用藥期間禁止飲酒及含

19、酒精飲料。 5、肝功能減退可使本類(lèi)藥物在肝臟代謝減慢而導(dǎo)致藥物在體內(nèi)蓄積，因此肝病患者應(yīng)減量應(yīng)用。,,磺胺類(lèi) 磺胺嘧啶，增效聯(lián)磺片硝基呋喃類(lèi) 呋喃西林、呋喃妥因，呋喃唑酮四環(huán)素類(lèi) 四環(huán)素，土霉素 金霉素酰胺醇類(lèi) 氯霉素抗結(jié)核類(lèi) 異煙肼、利福平、乙胺丁醇抗真菌類(lèi) 兩性霉素B、灰黃霉素、制霉菌素,,肛腸科常見(jiàn)的感染痔瘡等疾病患者手術(shù)部位菌群分布占前三位的是大腸桿菌、革蘭陽(yáng)性球菌和

20、變形桿菌。肛周膿腫患者手術(shù)部位菌群分布占前三位的是大腸桿菌、變形桿菌和霉菌。肛瘺患者手術(shù)部位菌群分布占前三位的是大腸桿菌、革蘭陽(yáng)性球菌和霉菌。 肛腸疾病肛周菌群隨疾病種類(lèi)不同而改變,手術(shù)后菌群和菌量都發(fā)生了變化,此與切口感染有一定關(guān)系。,,肛門(mén)及肛腸手術(shù)后切口感染的病原菌仍主要革蘭陰性桿菌為主,常見(jiàn)的病原菌有腸道桿菌(包括大腸桿菌、克雷伯桿菌、腸桿菌屬等)、厭氧類(lèi)桿菌等,其中屬革蘭陰性厭氧菌中脆弱類(lèi)桿菌是導(dǎo)致痔瘡、肛裂等直腸肛

21、門(mén)疾病術(shù)后感染的主要病原菌。這是由于直腸肛門(mén)位于消化道末端,是細(xì)菌積聚之處。,合理使用抗菌素,在明確指征下選用適宜的抗菌素，并采用適當(dāng)?shù)膭┝亢童煶?，避免細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生 。不合理使用抗菌素： 選用對(duì)病原菌或感染無(wú)效、療效不強(qiáng)的藥物；量不足或過(guò)大；病原菌產(chǎn)生耐藥后繼續(xù)用藥；過(guò)早停藥或感染控制已多日而不及時(shí)停藥；產(chǎn)生耐藥菌二重感染時(shí)未改用其他有效藥物,,思考題：1. 抗菌素的作用機(jī)理？2. 革蘭氏染色？3. 外毒素，內(nèi)毒素？4.