類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者護(hù)理查房

1、一例“類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎”的護(hù)理查房,,童小紅,,,類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis RA）是一種以關(guān)節(jié)滑膜炎為特征的慢性全身性自身免疫性疾病 。臨床上常以對稱性、周圍性、慢性、多關(guān)節(jié)炎性病變?yōu)橹饕卣?，可表現(xiàn)為受累關(guān)節(jié)疼痛、腫脹以及功能下降。,定 義,,尚無定論，可能與感染因子、遺傳因素、激素有關(guān)。,發(fā)病機(jī)制尚不十分清楚，但多數(shù)人認(rèn)為RA是一種自身免疫性疾病。,病因,發(fā)病機(jī)制,一、關(guān)節(jié)表現(xiàn),大多數(shù)患者表現(xiàn)為對稱

2、性多關(guān)節(jié)炎。主要侵犯小關(guān)節(jié)，以腕關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)最常見。其次為膝、踝、肘、肩、髖、及顳頜關(guān)節(jié)。,臨床表現(xiàn),顯微鏡下病理性改變,顯微鏡下病理性改變,,（1）晨僵：95%以上的患者可出現(xiàn)晨僵。持續(xù)時間多數(shù)大于一小時，活動后可減輕。晨僵持續(xù)時間與關(guān)節(jié)滑膜炎癥嚴(yán)重程度成正比，是觀察本病活動的一個重要指標(biāo)。（2）痛與壓痛：關(guān)節(jié)痛往往是最早的關(guān)節(jié)癥狀，呈對稱性、持續(xù)性、時輕時重，伴有壓痛。受累關(guān)節(jié)的皮膚和深褐色色素沉著。（3）腫脹：

3、多由關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液或關(guān)節(jié)周圍軟組織炎癥引起。（4）畸形：多見于晚期患者。常見的關(guān)節(jié)畸形有近端指間關(guān)節(jié)梭型腫大；近端指間關(guān)節(jié)過伸，遠(yuǎn)端指關(guān)節(jié)屈曲畸形，形成“鵝頸樣”畸形等。（5）功能障礙：常見于晚期患者。,,,晨僵,指關(guān)節(jié)腫脹,“天鵝頸”,,,二、關(guān)節(jié)外表現(xiàn),當(dāng)病情嚴(yán)重或關(guān)節(jié)癥狀突出時易見（1）類風(fēng)濕結(jié)節(jié)：常發(fā)生在關(guān)節(jié)隆突部位以及經(jīng)常受壓部位。（2）類風(fēng)濕血管炎：多見于甲床梗死、指端壞死、小腿潰瘍或末端知覺神經(jīng)病變。（3）其他：3

4、0%～40%病人可出現(xiàn)干燥綜合征。,所以，我們的類風(fēng)關(guān)患者更應(yīng)重視到正規(guī)醫(yī)院接受全面、系統(tǒng)的檢查治療,實驗室及其他檢查,血液檢查：有輕度至中度貧血，活動期病人血小板增高，白細(xì)胞計數(shù)及分類多正常?；顒悠诳捎醒猎隹?，C反應(yīng)蛋白增高。關(guān)節(jié)滑液檢查：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人滑液粘度差，含糖量低于血糖，白細(xì)胞明顯增多。關(guān)節(jié)X線檢查：該檢查對本病的診斷、關(guān)節(jié)病變的分期、監(jiān)測疾病演變均很重要，其中以手指及腕關(guān)節(jié)的X線片最有價值。類風(fēng)濕結(jié)節(jié)活檢。,遠(yuǎn)端

5、指關(guān)節(jié)明顯改變,,,晨僵每天持續(xù)最少一小時，病程至少6周有3個或3個以上的關(guān)節(jié)腫，至少6周腕、掌指、近端指關(guān)節(jié)腫，至少6周對稱性關(guān)節(jié)腫，至少6周有皮下結(jié)節(jié)手X線攝片改變類風(fēng)濕因子陽性,診斷要點,一般治療：包括休息、急性期關(guān)節(jié)制動，恢復(fù)期關(guān)節(jié)功能鍛煉、物理療法。藥物治療：非甾體類抗炎藥，慢作用抗風(fēng)濕藥，腎上腺糖皮質(zhì)激素。外科手術(shù)治療。,治療要點,趙春蘭，女，53歲，7床，因“多關(guān)節(jié)腫痛3年，發(fā)熱2天”入院。,病例介紹,患者

6、8月前因貧血反復(fù)于我院住院治療。2月前于中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院血液病醫(yī)院治療。診斷為“繼發(fā)性溶血性貧血，急性造血功能停滯，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，抗磷脂抗體綜合征繼發(fā)性糖尿病”。予大劑量激素、丙種球蛋白、環(huán)孢素等治療，癥狀好轉(zhuǎn)后出院。2天前患者出現(xiàn)發(fā)熱，最高時T:38.7，無明顯寒戰(zhàn)。今為求進(jìn)一步診治，就診我科，門診擬“結(jié)締組織病”收住院。現(xiàn)口服甲潑尼龍8片/天，環(huán)孢素3片/天，阿卡波糖每日3次，每次1片，諾和靈早16單位，晚10單位皮下注射。病程中患者

7、精神可，無咳嗽咳痰，無惡心嘔吐，無腹瀉，無雷諾現(xiàn)象，有口干眼干，無口腔潰瘍，無明顯脫發(fā)，食欲一般，無漸進(jìn)性消瘦，二便正常，追問病史，患者20年前開始出現(xiàn)反復(fù)血細(xì)胞下降。,現(xiàn)病史,患者平素體健，否認(rèn)“肝炎”，“結(jié)核”等傳染病史，否認(rèn)藥物過敏史，否認(rèn)高血壓，心臟病，有糖尿病史1月余，予阿卡波糖、諾和靈控制系統(tǒng)、血糖，血糖控可。否認(rèn)輸血史，預(yù)防接種不詳。,既往史,體溫：36.8℃ 脈率：116次/min

8、 呼吸：22次/min 血壓：126/89mmHg,體 格檢 查,白細(xì)胞數(shù)目:11。08×10^9/L↑;中性粒細(xì)胞百分比:82.4%↑;紅細(xì)胞數(shù)目:3.04×10^12/L ↓;血紅蛋白:101g/L↓;血小板數(shù)目 尿酸（UA）:361umol/L↑;乳酸脫氫酶（LDH）:425U/L↑;C反應(yīng)蛋白:96.7mg/L↑;總膽固醇:6.1mmol/L ↑;甘油三酯2.52mmol/L ↑；Coo

9、mbs實驗弱陽性；抗CPP抗體陽性；胸部CT示兩肺炎癥.,輔助檢查,,入院診斷,1.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎,3.2型 糖尿病,2.抗心磷脂抗體綜合征,針對以上問題提出相應(yīng)的護(hù)理問題、相關(guān)依據(jù)及護(hù)理措施,一、疼痛：與長期關(guān)節(jié)炎性反應(yīng)有關(guān),護(hù)理措施：1、評估患者關(guān)節(jié)的疼痛部位、性質(zhì)、持續(xù)時間，關(guān)節(jié)腫脹和活動受限的程 度  2、創(chuàng)造安靜舒適的休息環(huán)境，避免噪音刺激  3、采取合適的體位，避免疼痛部位受壓，如：膝下、足踝下

10、墊小枕 4、指導(dǎo)患者使用放松技巧，轉(zhuǎn)移注意力  5、注意保暖、避免寒冷、潮濕加重關(guān)節(jié)疼痛，指導(dǎo)患者起床時用溫水洗臉、 手，晚上用熱水泡腳 6、遵醫(yī)囑給予消炎止痛藥評價：患者積極配合治療，按時服藥，注意關(guān)節(jié)的保暖，疼痛較前緩解。,二、有失用綜合征、肌肉萎縮的危險（與關(guān)節(jié)疼痛有關(guān)）護(hù)理措施：1、告知患者在疼痛加重期需限制受累關(guān)節(jié)活動，保持關(guān)節(jié)功 能位，如膝

11、下放一平枕，使膝關(guān)節(jié)保持放松，足下放置足板，避免垂足。在疼痛緩解期可適當(dāng)活動，但盡量減少對負(fù)重關(guān)節(jié) (如髖、膝、踝關(guān)節(jié)和脊柱)的負(fù)重性活動，如跳繩、舉重等；2、指導(dǎo)患者進(jìn)行肌肉鍛煉 1）下肢抬腿訓(xùn)練：平臥，一側(cè)下肢伸直上抬10度， 5秒后休息，10～20次后左右輪流做，每日數(shù)次。 2）定位訓(xùn)練：在下肢不動的情況下，用力收縮膝蓋 上面的肌肉，堅持5秒后休息，連續(xù)10～20次，每 日數(shù)次。

12、評價：患者掌握關(guān)節(jié)鍛煉的方法，未出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形和肌肉萎縮。,護(hù)理措施1、減輕或消除患者焦慮2、為患者提供舒適的環(huán)境3、協(xié)助別人自我放松4、合理使用藥物5、保持患者局部皮膚的清潔，囑患者勿撓抓評價：患者找到放松的技巧，學(xué)會適當(dāng)?shù)母淖凅w位，注意個人衛(wèi)生，舒適得到改善。,三、舒適的改變 與關(guān)節(jié)疼痛和皮膚潰瘍面有關(guān),,四、焦慮（與疾病久治不愈、關(guān)節(jié)可能致殘、生活質(zhì)量下降有關(guān)）護(hù)理措施1、 加強(qiáng)心理護(hù)理，向患者介

13、紹成功病例，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心  2、鼓勵患者多參加集體活動，提高患者自我護(hù)理的能力，使患者保持 良好的 心態(tài)，積 極配合治療和護(hù)理  3、鼓勵患者表達(dá)自身的感受評價：患者通過與醫(yī)務(wù)人員的溝通，并得到醫(yī)務(wù)人員的安慰，樹立了對生活的信心。,五、有受傷的危險 與患者關(guān)節(jié)疼痛，糖尿病有關(guān)護(hù)理措施1、告知患者上下樓梯時扶扶手，或有他人攙扶。2、囑患者無單獨外出，應(yīng)有他人陪同。評價：患者外出時有

14、家人陪伴，自己生活需要幫助時主動求助護(hù)士，掌握了緩解疼痛和發(fā)生低血糖反應(yīng)的措施。,六、知識缺乏（缺乏疾病的治療和自我護(hù)理的知識）護(hù)理措施1、向患者講解本病的病因及治療方案，告知患者口服藥及靜滴藥物的作用及其副作用和注意事項；2、告知患者在疾病活動期避免關(guān)節(jié)活動，疾病恢復(fù)期時可進(jìn)行適當(dāng)鍛煉。開始時不要劇烈，要逐漸加大活動量?；顒恿繎?yīng)為次日感到輕度疲勞，但不精疲力盡為宜。最好在局部保溫前提下開始運(yùn)動，鍛煉前可先熱敷或進(jìn)行溫水浴，以

15、促進(jìn)血液循環(huán)減輕疼痛。循序漸進(jìn)，持之以恒。3、告知患者需清淡飲食，忌辛辣刺激飲食。忌煙酒、咖啡、濃茶，少食高脂肪食物，如肥肉，少吃甜食和海類產(chǎn)品。評價：患者對關(guān)節(jié)及肌肉功能鍛煉的時機(jī)及方法、治療藥物的作用已掌握，并且掌握了飲食中的注意事項。,七、皮膚完整性受損護(hù)理措施1、指導(dǎo)病員穿寬松、柔軟、棉質(zhì)內(nèi)衣,勤剪 指甲、勤翻身、勤換衣,加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理2、臥床休息時適當(dāng)抬高雙下肢,避免拖拉肢體,保持床單元的干燥、整潔3、指導(dǎo)病

16、員增加蛋白攝入量，適當(dāng)控制飲水量4、骶尾部潰瘍面局部消毒，并予康惠爾泡沫貼保護(hù)，會陰部要勤洗，注意衛(wèi)生，并予消毒。評價：按時給患者換藥，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作的原則，潰瘍面較前縮小。,八、低血糖（與病人服用降糖藥有）,護(hù)理措施1.觀察病人有無心悸、頭暈、出汗等低血糖癥狀。2.遵醫(yī)囑監(jiān)測血糖3.指導(dǎo)并督促患者服用口服藥，以及注意事項。4.教會病人出現(xiàn)低血糖反應(yīng)的應(yīng)對措施。評價：住院期間患者的血糖得到及時的監(jiān)測與處理，未發(fā)生低血糖反

17、應(yīng)。,1、合理飲食，以清淡、易消化、富含蛋白質(zhì)維生素、含鉀鈣豐富 的食物為宜。忌辛辣刺激 性食物  2、避免寒冷、潮濕、感染、過勞等誘發(fā)因素，保持情緒樂觀、開朗，保證良好的睡眠 3、遵醫(yī)囑堅持正確服藥，了解藥物的副作用，提高藥物的依從性 4、養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，在醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)下進(jìn)行功能鍛煉,,健康指導(dǎo),用藥的護(hù)理非甾體抗炎藥治療的護(hù)理  讓患者了解此類藥能引起胃腸道副作

18、用，如惡心、嘔吐及胃粘膜的損傷。要求患者飯后服用，并在餐前加服胃黏膜保護(hù)劑,,糖皮質(zhì)激素治療的護(hù)理 糖皮質(zhì)激素口服或關(guān)節(jié)腔局部應(yīng)用可減輕外周關(guān)節(jié)的滑膜炎，在使用過程中監(jiān)測血糖、血壓的變化，注意個人清潔衛(wèi)生，防止繼發(fā)感染。不可隨意停藥或減量。注意補(bǔ)充鈣質(zhì)，防止骨質(zhì)疏松的發(fā)生,風(fēng)濕病之飲食,飲食的原則： 營養(yǎng)要均衡：不嗜肥膩、辛辣、煙酒；葷素搭配、營養(yǎng)平衡，無需刻意避吃某種食物 選擇低油低脂食物：避免實用油炸食物，可