牛挺從指南共識(shí)看頭孢哌酮舒巴坦地位牛挺

1、從指南共識(shí)看頭孢哌酮/舒巴坦地位基于監(jiān)測(cè)、共識(shí)、實(shí)踐的思考,四川大學(xué)華西醫(yī)院血液科 牛 挺 教授2015-08-01，成都,革蘭陰性菌分離率70%,CHINET 2007-2013,革蘭陰性菌的構(gòu)成,CHINET 2007-2013,CHINET2013革蘭陰性菌分布,CHINET 2013,華西血液科——病原菌構(gòu)成,,,86.73%,華西血液科——呼吸道及血液病原菌構(gòu)成,非發(fā)酵菌耐藥現(xiàn)狀-2013年結(jié)果與2012年相似,2

2、012 CHINET,非發(fā)酵菌耐藥情況,2012 CHINET,腸桿菌科細(xì)菌耐藥現(xiàn)狀,2012 CHINET,腸桿菌科細(xì)菌耐藥情況,4種革蘭陰性菌碳青霉烯耐藥趨勢(shì),CHINET 2006-2012,亞胺培南,0.9%,8.9%,29.1%,56.8%,非發(fā)酵菌感染的高危因素,碳青霉烯暴露史ICU入住史機(jī)械通氣病史銅綠或鮑曼分離病史留置各類植入導(dǎo)管或裝置晚發(fā)院內(nèi)感染所在病房非發(fā)酵菌流行,CID 2010; 51:S48–S53

3、,碳青霉烯暴露是耐藥菌感染危險(xiǎn)因素,碳青霉烯類抗生素是該研究識(shí)別的導(dǎo)致耐藥菌增加危險(xiǎn)因素的唯一一種抗菌藥物,多因素分析發(fā)現(xiàn)四種因素導(dǎo)致耐藥菌增加,碳青霉烯暴露是腸道CRPA定植的危險(xiǎn)因素,DMID 66 (2010) 1–6.,碳青霉烯使用時(shí)間越長(zhǎng)腸道被CRPA定植可能性越大，使用超過(guò)30天定植可能性大于70％！,碳青霉烯暴露是CRPA內(nèi)源性感染危險(xiǎn)因素,CRPA感染患者菌株來(lái)源一半來(lái)自內(nèi)源性移位、一半來(lái)自外源性傳播??！,AAC, 20

4、07. 1967–1971.,CRAB分離前抗生素使用,C. G. Prates, et al. Epidemiol. Infect. 2010.,72.8％ CRAB感染患者分離前30天內(nèi)使用了碳青霉烯,,碳青霉烯類與MDR不動(dòng)桿菌相關(guān)性,巴西的一項(xiàng)病例-對(duì)照研究，分析MDR不動(dòng)桿菌的危險(xiǎn)因素，結(jié)果發(fā)現(xiàn):發(fā)生MDR不動(dòng)桿菌感染的患者100%使用過(guò)碳青霉烯類，與非MDR不動(dòng)桿菌感染患者具有顯著性差異(P<0.001)另一項(xiàng)病例

5、-對(duì)照研究發(fā)現(xiàn):結(jié)論：碳青霉烯類藥物是導(dǎo)致MDR不動(dòng)桿菌產(chǎn)生的危險(xiǎn)因素,Braz J Infect Dis. 2005 Aug;9(4):301-9.Clin Microbiol Infect. 2005 Jul;11(7):540-6.,碳青霉烯使用增加CRPA、CRAB感染,增加腸道定植、導(dǎo)致內(nèi)源性感染篩選環(huán)境耐藥菌、克隆播散，增加外源性感染風(fēng)險(xiǎn),卒中相關(guān)性肺炎的抗菌治療,革蘭陰性菌為主，金葡菌和厭氧菌不少見(jiàn)β內(nèi)酰胺

6、酶抑制劑復(fù)合制劑是常用抗菌藥物抗假單胞菌頭孢菌素亦可選擇病情嚴(yán)重或有膿毒癥者選擇碳青霉烯考慮耐藥陽(yáng)性菌時(shí)選擇萬(wàn)古霉素或利奈唑胺,卒中相關(guān)性肺炎中國(guó)專家共識(shí) 2010 中華內(nèi)科學(xué)雜志,神經(jīng)外科醫(yī)院感染經(jīng)驗(yàn)性治療,HAP術(shù)后顱內(nèi)感染：利奈唑胺、萬(wàn)古霉素、替考拉寧+頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、碳青霉烯，聯(lián)合使用,神經(jīng)外科醫(yī)院感染抗菌藥物應(yīng)用專家共識(shí)（2012）中華醫(yī)學(xué)雜志,粒缺伴發(fā)熱經(jīng)驗(yàn)性治療的調(diào)整,經(jīng)驗(yàn)性治療療效欠佳者應(yīng)

7、覆蓋耐藥陰性菌、陽(yáng)性菌、厭氧菌和真菌初始頭孢菌素類可改為碳青霉烯類，也可加用氨基糖苷類、環(huán)丙沙星或萬(wàn)古霉素初始碳青霉烯者不可忽略耐藥革蘭陰性菌，可選用抗非發(fā)酵菌效果較好的藥物如頭孢哌酮/舒巴坦,中國(guó)中性粒細(xì)胞缺乏伴發(fā)熱患者抗菌藥物臨床使用指南. 中華血液學(xué)雜志 2012,經(jīng)驗(yàn)性治療的思考,耐藥菌感染高危因素的識(shí)別碳青霉烯對(duì)非發(fā)酵菌的耐藥處于高位酶復(fù)合制劑對(duì)陰性菌敏感性高，可用于經(jīng)驗(yàn)性治療或碳青霉烯使用后替換,抗感染的目標(biāo)治療,頭

8、孢哌酮舒巴坦的耐藥變遷,25,,,,,,,,,,XDR,,,,,MDR,多重耐藥≥3 類抗菌藥物耐藥,廣泛耐藥僅1-2種藥物(一般指多粘菌素和替加環(huán)素)敏感,全耐藥所有抗菌藥物均耐藥,廣泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌急劇增加,XDR鮑曼不動(dòng)桿菌(CHINET監(jiān)測(cè), 2006 – 2010年),,,PDR,XDRAB感染：常采用聯(lián)合治療方案,以舒巴坦或含舒巴坦的復(fù)合制劑為基礎(chǔ)的聯(lián)合：米諾環(huán)素（或多西環(huán)素）、多粘菌素E、氨基糖苷類抗生素、碳青霉

9、烯類抗生素等以替加環(huán)素為基礎(chǔ)的聯(lián)合：含舒巴坦的復(fù)合制劑（或舒巴坦）、碳青霉烯類抗生素、多粘菌素E、喹諾酮類抗菌藥物、氨基糖苷類抗生素,中國(guó)鮑曼不動(dòng)桿菌感染診治與防控專家共識(shí)2012 中華醫(yī)學(xué)雜志,FASS RJ, et al. AAC 1990; 34(11): 2256-2259.,舒巴坦對(duì)不動(dòng)桿菌的抗菌活性,,,舒巴坦及含舒巴坦的β內(nèi)酰胺類抗生素的復(fù)合制劑,國(guó)外常使用氨芐西林/舒巴坦，國(guó)內(nèi)多使用頭孢哌酮/舒巴坦舒巴坦的常用劑

10、量不超過(guò)4.0g/天對(duì)MDR、XDR、PDRAB感染國(guó)外推薦舒巴坦可增加至6.0g/天，甚至8.0g/天，分3-4次給藥,按照舒巴坦計(jì)算MIC分布,頭孢哌酮提高了舒巴坦對(duì)不動(dòng)桿菌抗菌活性,International Journal of Antimicrobial Agents 41 (2013) 393– 401,銅綠假單胞菌的治療原則,Bhat SV Int J Antimicrob Agents 2007,專家共識(shí),非MDR-P

11、A的較輕癥下呼吸道感染，沒(méi)有基礎(chǔ)疾病，可給予充分劑量單藥治療氟喹諾酮類和氨基糖苷類可在β-內(nèi)酰胺類過(guò)敏或其他原因不能使用時(shí)采用非MDR-PA但有基礎(chǔ)疾病或存在PA感染危險(xiǎn)因素的下呼吸道感染患者，避免使用近期暴露的抗生素，采用聯(lián)合治療,銅綠假單胞菌下呼吸道感染診治專家共識(shí),嗜麥芽的耐藥現(xiàn)狀,TMP-SMZ左氧氟沙星米諾環(huán)素,頭孢哌酮/舒巴坦替卡西林/克拉維酸替加環(huán)素黏菌素莫西沙星,治療藥物,聯(lián)合治療,常以SMZ-TMP為基

12、礎(chǔ)，聯(lián)合頭孢哌酮/舒巴坦、氟喹諾酮類、替卡西林/克拉維酸重癥患者可選擇頭孢哌酮/舒巴坦聯(lián)合喹諾酮不能耐受SMZ-TMP患者最常用聯(lián)合藥物頭孢哌酮/舒巴坦、氟喹諾酮類,ESBLs 2005-2011,CHINET,腸桿菌科細(xì)菌耐藥情況,產(chǎn)ESBLs細(xì)菌感染可供選擇的藥物,碳青霉烯類頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦頭霉素氨基糖苷類喹諾酮類,37,碳青霉烯暴露是CRKP感染獨(dú)立預(yù)測(cè)因子,CRKP是死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,Clin

13、Microbiol Infect. 2011. 1469-0691.,2005-2011 CHINETCarbapenem resistance rate of K. pneumoniae （%）,KPC的全球流行,Emerg Infect Dis. 2011. 17(10): 1791–8,碳青霉烯暴露的生態(tài)影響,革蘭陰性菌對(duì)碳青霉烯耐藥率急劇上升新耐藥基因不斷出現(xiàn)耐藥基因種間傳播頻繁,對(duì)于產(chǎn)ESBLs菌株感染患者如何個(gè)體化治療

14、？選擇碳青霉烯或者酶復(fù)合制劑,病情嚴(yán)重程度的判斷,嚴(yán)重膿毒癥由感染引起的下列任一情況：低血壓乳酸升高充分液體復(fù)蘇下尿量少于0.5ml/kg/h超過(guò)2小時(shí)肌酐超過(guò)176.8umol/LALL膽紅素大于34.2umol/L血小板降低INR超過(guò)1.5,2012年國(guó)際嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克診療指南,ESBLs的經(jīng)驗(yàn)性治療,尿路感染、肝膿腫、膽道感染、腹膜炎、醫(yī)院獲得性肺炎等局部感染，如果沒(méi)有繼發(fā)重癥膿毒癥和膿毒性休克的患者

15、可選用高劑量的β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑合劑，療效不佳時(shí)改用碳青霉烯類抗生素重癥感染患者（重癥膿毒癥和膿毒性休克患者）首選碳青霉烯類抗生素,ESBLs的治療,對(duì)于產(chǎn)ESBLs菌株感染患者如何個(gè)體化治療？選擇碳青霉烯or酶復(fù)合制劑危重患者首選碳青霉烯，嚴(yán)重膿毒癥、膿毒性休克通過(guò)PK/PD原理合理使用酶復(fù)合制劑提高療效,華西血液科——2010-2014年常見(jiàn)細(xì)菌檢出株數(shù)變化,總耐藥率,華西血液科——大腸埃希菌,,<30%,

16、總耐藥率,華西血液科——肺炎克雷伯菌,,<30%,天然耐藥：氨芐西林,華西血液科——鮑曼不動(dòng)桿菌,總耐藥率,,<30%,華西血液科——鮑曼不動(dòng)桿菌,耐藥變化,鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)抗假單胞菌頭孢菌素類、氟喹諾酮類、慶大霉素、亞胺培南的耐藥率均在2010年至2012年間逐年上升，2013年明顯下降，但2014年再次出現(xiàn)上升。,華西血液科——銅綠假單胞菌,銅綠假單胞菌總耐藥率,華西血液科——感染相關(guān)死亡患者病原菌株構(gòu)成,,華西血液科耐

17、藥情況，產(chǎn)ESBLs,胡付品等. 中國(guó)感染與化療雜志,2014,05:365-374. 李耘等. 中國(guó)臨床藥理學(xué)雜志,2014,03:260-277.,華西血液科——耐藥情況，耐碳青霉烯,胡付品等. 中國(guó)感染與化療雜志,2014,05:365-374. 李耘等. 中國(guó)臨床藥理學(xué)雜志,2014,03:260-277.,>,<,—,—,我科院感菌株整體耐碳青霉烯率上升,華西血液科——耐藥情況，耐碳青霉烯,胡付品等. 中國(guó)感染

18、與化療雜志,2014,05:365-374. 李耘等. 中國(guó)臨床藥理學(xué)雜志,2014,03:260-277.,<,<,華西血液科——抗感染治療選擇,我科院感菌株耐藥率與國(guó)內(nèi)數(shù)據(jù)比較,>,>,>,>,胡付品等. 中國(guó)感染與化療雜志,2014,05:365-374.,華西血液科——抗感染治療選擇,衛(wèi)生部辦公廳. 中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部公報(bào),2009,06:43-45.,華西血液科——抗感染治療選擇,我科院