癔癥及其護(hù)理

1、癔癥及其護(hù)理,忻州市精神衛(wèi)生中心王開武,癔 癥 概 要,有名歇斯底里---由心理因素如重大生活事件、內(nèi)心沖突、暗示或自我暗示等作用于易感個(gè)體引起。主要表現(xiàn)為感覺障礙、運(yùn)動(dòng)障礙或意識(shí)狀態(tài)改變等癥狀。沒有可證實(shí)的器質(zhì)性病變基礎(chǔ)，有反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn)。,主要臨床相,解離癥狀—部分或完全喪失對(duì)自我身份的識(shí)別和對(duì)過去的記憶，CCMD—3稱為癔癥性精神癥狀。轉(zhuǎn)換癥狀—在遭遇無法解決的問題和沖突時(shí)產(chǎn)生的不愉快心情，以轉(zhuǎn)化成軀體癥狀的方式出現(xiàn)，CC

2、MD—3稱為癔癥性軀體癥狀。國(guó)外80年已廢棄這一病名，稱為分離（轉(zhuǎn)換）障礙。,患 病 率,國(guó)外報(bào)告分離（轉(zhuǎn)換）性障礙的終生患病率女性為3‰-6‰，男性少見，與文化及經(jīng)濟(jì)狀況有關(guān)。多數(shù)在35歲前發(fā)病，部分地區(qū)有兒童、青少年集體發(fā)作的情況。,病因與發(fā)病機(jī)制,1遺傳因素--男性一級(jí)親屬的患病率為2.4﹪，女性一級(jí)親屬的患病率為6.4﹪。2心理因素—常見為家庭、工作、人際關(guān)系等矛盾糾紛，特殊事件導(dǎo)致委屈、氣憤、悲傷、恐懼等為發(fā)病的直

3、接因素。①應(yīng)激事件的經(jīng)歷和反應(yīng)是引發(fā)的主要因素。②幼年期的創(chuàng)傷性經(jīng)歷，精神的、軀體的或性虐待，為成年后發(fā)生的重要原因之一。③人格方面具有的暗示性高、情感豐富、自我中心、表演性強(qiáng)、富于幻想等特征，為發(fā)病的人格基礎(chǔ)。,病因與發(fā)病機(jī)制,3社會(huì)文化因素：文化程度較低的個(gè)體較高的個(gè)體更易患病。生活在封閉的環(huán)境的個(gè)體比開放環(huán)境的各易發(fā)病。,臨 床 表 現(xiàn),1癔癥性精神障礙—稱分離性障礙，特點(diǎn)是部分或全部喪失對(duì)過去的記憶或身份，或具有發(fā)泄特

4、點(diǎn)的情感爆發(fā)。以獲得他人的關(guān)心、同情、照顧和好處。⑴癔癥性意識(shí)障礙：周圍環(huán)境及自我意識(shí)障礙。①周圍環(huán)境意識(shí)障礙—意識(shí)范圍縮小和意識(shí)朦朧狀態(tài)。,臨 床 表 現(xiàn),意識(shí)范圍縮小表現(xiàn)為患者的言語、動(dòng)作和表情常局限于與發(fā)病有關(guān)的不愉快體驗(yàn)，對(duì)其他事物反應(yīng)遲鈍。意識(shí)朦朧狀態(tài)表現(xiàn)為患者情感體驗(yàn)豐富，表情生動(dòng)，行為夸張，富有表演色彩。②自我意識(shí)障礙又稱癔癥性身份障礙，包括交替人格、雙重人格等。,臨 床 表 現(xiàn),⑵癔癥性遺忘：又稱選擇性遺忘，突然

5、不能回憶自己經(jīng)歷過的事情，遺忘的內(nèi)容一般圍繞創(chuàng)傷性生活事件?？梢允遣糠中曰蜻x擇性。遺忘不是由于器質(zhì)性原因，也不能用一般的健忘或疲勞加以解釋。,臨 床 表 現(xiàn),⑶癔癥性木僵：強(qiáng)烈的精神創(chuàng)傷或被創(chuàng)傷性體驗(yàn)觸發(fā)，精神活動(dòng)高度抑制，突然僵臥，四肢發(fā)硬，雙目緊閉，呼之不應(yīng)，姿勢(shì)長(zhǎng)時(shí)固定，刺激無反應(yīng)，撐開其眼瞼可見眼球迅速偏向一側(cè)，活動(dòng)其肢體時(shí)可有抵抗。找不到軀體疾病的證據(jù)，一般數(shù)十分鐘可自行醒轉(zhuǎn)。,臨 床 表 現(xiàn),⑷情感爆發(fā):刺激后突然發(fā)作，

6、嚎啕大哭、滿地打滾、捶胸頓足、撕衣毀物、扯頭發(fā)或以頭撞墻，言語及行為有盡情發(fā)泄內(nèi)心情緒的特點(diǎn)，在人多圍觀時(shí)尤為劇烈。歷時(shí)數(shù)十分鐘安靜，事后可有部分遺忘。,臨 床 表 現(xiàn),⑸癔病性癡呆：表情淡漠，動(dòng)作遲緩，行為荒唐，甚至連自己的姓名、年齡等都不能知曉，回答問題答非所問。臨床表現(xiàn)好象癡呆極為嚴(yán)重，但為時(shí)短暫，意識(shí)清晰后如常人。有的表現(xiàn)有問必答，每答必錯(cuò)，只是相似而不正確。如回答有2個(gè)鼻子、4只眼睛、12個(gè)指頭，把火柴倒過來劃、穿針線倒過

7、來穿等。給人印象似做作或開玩笑的表現(xiàn)，稱為岡塞爾（Ganser）綜合征。有的表現(xiàn)是將自己的精神活動(dòng)回復(fù)到童年時(shí)代，稱自己是“小寶寶”、“才五歲”、哭著找媽媽、見人就喊“叔叔、阿姨好”，看起來癡呆很嚴(yán)重，實(shí)際上并無智能障礙，稱為“童樣癡呆”。,臨 床 表 現(xiàn),（6）癔病性神游癥常在情感激惹或騷動(dòng)后出現(xiàn)，意識(shí)范圍縮小，但日常的基本生活能力和社交活動(dòng)依然保持，患者無目的地外出游蕩，從市郊到市區(qū)，或從一個(gè)城市到另一個(gè)城市，持續(xù)幾小時(shí)到幾天，

8、當(dāng)意識(shí)恢復(fù)后，完全或片段遺忘。,臨 床 表 現(xiàn),⑺癔癥性精神?。涸谑艿綇?qiáng)烈的心理應(yīng)激后突然發(fā)病，患者意識(shí)朦朧或意識(shí)范圍狹窄，有錯(cuò)覺和幻覺、妄想等精神病性癥狀。癥狀內(nèi)容與心理應(yīng)激有關(guān)，發(fā)作很少超過3周，可自行緩解，無后遺癥狀。但可反復(fù)發(fā)作。,臨 床 表 現(xiàn),⑻癔癥性出神與附體：暫時(shí)性的同時(shí)喪失個(gè)人身份感和對(duì)周圍環(huán)境的意識(shí)，對(duì)過程部分或全部遺忘。有些患者的舉動(dòng)就像是已被另一種人格、神靈所代替，此時(shí)患者常有局限重復(fù)的運(yùn)動(dòng)、姿勢(shì)、發(fā)音。處于出

9、神狀態(tài)的人，若其身份為神靈或已死去的人所代替，聲稱自己是某神或已死去的人在說話，稱為附體狀態(tài)。出神或附體是不隨意的，非己所欲的病理過程。,臨 床 表 現(xiàn),2.癔癥性軀體障礙：又稱轉(zhuǎn)換性障礙，主要為運(yùn)動(dòng)和感覺障礙，不能發(fā)現(xiàn)相應(yīng)的器質(zhì)性損害，癥狀和特征不符合神經(jīng)解剖生理特征。癥狀在被觀察時(shí)或患者對(duì)癥狀的焦慮增加時(shí)常趨于加重。常見類型如下：,臨 床 表 現(xiàn),⑴運(yùn)動(dòng)障礙：常為痙攣發(fā)作，局部肌肉抽動(dòng)或陣攣，肢體癱瘓，行走不能。①肢體癱瘓：

10、多為截癱、偏癱，也可見單癱。其特點(diǎn)：癱肢肌張力時(shí)高時(shí)低，被動(dòng)肢體時(shí)常有抵抗，注意力被轉(zhuǎn)移時(shí)癱肢可有活動(dòng)，癱瘓程度可輕可重，輕的只是肢體乏力，重的則全不能活動(dòng)。病程長(zhǎng)者，可有廢用性肌萎縮，但檢查不出有符合器質(zhì)性神經(jīng)損害，無病理反射，肌電變化反應(yīng)正常。這類癥狀稱為“癔癥性癱瘓”，有的患者在床上活動(dòng)無明顯癱瘓，但不能站立或開步行走，稱為“癔癥性站立不能”或“癔癥性步行不能”。,臨 床 表 現(xiàn),②癔病性抽搐：在情緒激動(dòng)或受暗示下，突然發(fā)作，徐徐

11、地倒下，躺在床上或地下，四肢不規(guī)則的抽動(dòng)或僵直呈角弓反張，或雙手抓頭發(fā)、捶胸或輾轉(zhuǎn)翻滾，常伴有呻吟、哭泣、自語、吼叫等精神癥狀，意識(shí)范圍縮小呈朦朧狀態(tài)，瞳孔對(duì)光反射正常，無遺尿及外傷，發(fā)作數(shù)十分鐘或停停息息數(shù)小時(shí)，全身肌肉才松弛下來，進(jìn)入昏睡或逐而清醒，可有概括性的回憶。,臨 床 表 現(xiàn),③癔病性失音：在精神因素影響下，患者想說話但發(fā)不出失音，或只能用手勢(shì)、書寫和耳語交談。神經(jīng)系統(tǒng)及聲帶無病變。,臨 床 表 現(xiàn),⑵感覺障礙：軀體感覺

12、麻木、喪失、過敏或異常。與神經(jīng)解剖不符，與體檢不符。常見有以下幾類：①感覺缺失：此種感覺缺失與感覺正常區(qū)分界明顯。如以腕踝關(guān)節(jié)為界的感覺缺失，或以身體中線為界截然劃分的半側(cè)皮膚感覺缺失。在不同情況下檢查，分界線可以改 變。,臨 床 表 現(xiàn),②感覺過敏：對(duì)觸覺特別敏感，輕微撫摸可引起劇烈疼痛。③感覺異常：感到咽部有異物感或梗阻感，檢查無異常，稱為“癔癥球”，俗稱“梅核氣”。④癔癥性視覺障礙：突然雙目失明、弱視、管視、視野縮小、單眼

13、復(fù)視。光反應(yīng)良好，眼底正常，雖有視力喪失的主訴，但活動(dòng)能力完好。無視覺器質(zhì)性證據(jù)。,臨 床 表 現(xiàn),⑤癔癥性聽覺障礙：突然失去聽力，呈兩側(cè)絕對(duì)性耳聾，但無前庭神經(jīng)障礙，與患者談話時(shí)不傾聽，也不看與說話者的表情，但對(duì)背后來的聲音仍可瞬目反應(yīng)，有時(shí)可在睡眠中被叫醒。無器質(zhì)性耳聾的證據(jù)，電測(cè)聽和聽覺誘發(fā)電位檢查正常。,臨 床 表 現(xiàn),3.特殊表現(xiàn)形式：⑴多重人格障礙：突然失去對(duì)自己往事的全部回憶，對(duì)自己原來的身份不能辨認(rèn)，以另一種身份進(jìn)行

14、日?；顒?dòng)。表現(xiàn)為兩種或兩種以上明顯不同的人格，各有記憶、愛好和行為方式，完全獨(dú)立，互無聯(lián)系，交替出現(xiàn)。病發(fā)時(shí)人格轉(zhuǎn)變突然，與精神創(chuàng)傷密切，以后人格轉(zhuǎn)換可因聯(lián)想或由特殊生活事件誘發(fā)。兩種人格交替出現(xiàn)稱雙重人格或交替人格，其一種為主導(dǎo)。,臨 床 表 現(xiàn),⑵集體性癔病：多發(fā)于共同生活、經(jīng)歷和觀念相似的群體，如學(xué)校、教堂、寺院或公共場(chǎng)所。文化及經(jīng)濟(jì)低下的環(huán)境中流行，女性多見。集體場(chǎng)合往往為病癥的流行提供條件。如中小學(xué)生在接種疫苗時(shí)，開始一人出

15、現(xiàn)癥狀，周圍目睹者精神受到感應(yīng)，在暗示或自我暗示下相繼發(fā)生類似癥狀，短時(shí)暴發(fā)流行，表現(xiàn)形式相似。,診斷與鑒別診斷,1.診斷標(biāo)準(zhǔn)：⑴癥狀標(biāo)準(zhǔn)：有心理社會(huì)因素誘因，至少有下列一項(xiàng)綜合征。①癔癥性遺忘 ②癔癥性漫游③癔癥性身份障礙 ④癔癥性精神病⑤癔癥性運(yùn)動(dòng)和感覺障礙⑥其他癔癥形式,診斷與鑒別診斷,2.鑒別診斷:⑴癲癇大發(fā)作：意識(shí)完全喪失，瞳孔散大光反應(yīng)消失，有強(qiáng)直、痙攣和恢復(fù)三個(gè)階段。抽搐規(guī)律，常咬破唇舌、跌傷和大小便

16、失禁，事后不能回憶。腦電有病理波形。⑵急性應(yīng)激反應(yīng) ⑶詐病 ⑷其他木僵,治療和預(yù)防,癔癥為功能性，心理治療十分重要。藥物主要針對(duì)患者的焦慮抑郁情緒，也可強(qiáng)化心理治療的效果。治療中應(yīng)注意幾點(diǎn)：①初次發(fā)病者應(yīng)合理解釋疾病性質(zhì)，說明癥狀與心因及個(gè)性關(guān)系，消除顧慮，穩(wěn)定情緒，樹立信心。②避免醫(yī)源性暗示，如過多檢查、不恰當(dāng)提問，避免圍觀及對(duì)癥狀過分關(guān)注。,治療和預(yù)防,③可間接解釋導(dǎo)致癔病 的病因，不可與患者直接爭(zhēng)論引起癔病的原因。1

17、.心理治療⑴暗示治療：為治療感覺障礙及運(yùn)動(dòng)障礙有效方法，尤適用于求治愿望強(qiáng)烈者。但應(yīng)有良好的醫(yī)患關(guān)系以及患者對(duì)醫(yī)師的信任?？煞譃橛X醒暗示和催眠暗示。,治療和預(yù)防,覺醒暗示—直接暗示和間接暗示兩種。直接暗示—在患者醫(yī)師清晰狀況下醫(yī)師用簡(jiǎn)短、明確的語言，堅(jiān)定地語氣告訴患者，即將采用的治療方法是針對(duì)患者癥狀的，要求患者隨醫(yī)師的語言提示，做相應(yīng)的動(dòng)作或回應(yīng)，從而使癥狀消失。,治療和預(yù)防,間接暗示—在語言暗示的同時(shí)配合理療或藥物治療，如在言語

18、暗示同時(shí)，靜注10﹪葡萄糖酸鈣10毫升，或電針刺激患者癥狀發(fā)生的部位，使患者癥狀消失的方法。催眠暗示—在催眠狀態(tài)下，醫(yī)師用語言對(duì)患者癥狀進(jìn)行針對(duì)性暗示的治療方法。,治療和預(yù)防,催眠暗示首先要使用語言催眠方法使患者進(jìn)入催眠狀態(tài)，若不理想可用2.5﹪的硫噴妥鈉或異戊巴比妥鈉10-20毫升緩慢靜注，使患者進(jìn)入輕度意識(shí)模糊狀態(tài)，然后再配合電刺激、按摩、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)等方法進(jìn)行治療。,治療和預(yù)防,⑵情感釋放—患者因強(qiáng)烈情緒體驗(yàn)發(fā)病，適當(dāng)引導(dǎo)發(fā)泄壓抑的

19、情緒，讓憤怒、不滿、敵對(duì)的情緒釋放出來。但要耐心傾聽、接納，不應(yīng)嘲笑。⑶認(rèn)知療法—要讓患者了解所患疾病為功能性的，可以治愈，消除其疑慮和恐懼，減少對(duì)癥狀過分關(guān)注。幫助患者分析疾病發(fā)生的原因，正確評(píng)價(jià)心理應(yīng)激源，認(rèn)識(shí)疾病與性格的關(guān)系，克服性格缺陷，從而減輕癥狀、預(yù)防復(fù)發(fā)。,治療和預(yù)防,⑷精神分析療法—對(duì)選擇性遺忘或癔癥性感覺和運(yùn)動(dòng)障礙患者可采用自由聯(lián)想方法挖掘潛意識(shí)中的心理矛盾和沖突，使患者有所領(lǐng)悟，消除潛意識(shí)中心理矛盾沖突對(duì)癔病癥狀的

20、影響。⑸行為療法—用強(qiáng)化的方法對(duì)癥狀的改善、好轉(zhuǎn)患者進(jìn)行強(qiáng)化鼓勵(lì)，促進(jìn)功能恢復(fù)，適用于肢體或言語功能障礙的慢性患者。,治療和預(yù)防,2.對(duì)癥治療—藥物和物理治療⑴藥物治療：有精神癥狀或癔癥痙攣發(fā)作時(shí)，可給予鹽酸氯丙嗪25-50㎎肌肉注射，待安靜后再行心理治療。⑵物理治療：針灸或電刺激配合語言暗示對(duì)癔癥性癱瘓、失明、失聰有較好的效果。癔癥預(yù)后較好，60-80﹪患者一年內(nèi)自行緩解。,護(hù) 理,護(hù)理評(píng)估1.生理狀況 -- 意

21、識(shí)狀態(tài)、生命體征、營(yíng)養(yǎng)睡眠及生活自理能力，生長(zhǎng)發(fā)育史、家族史、既往病史、用藥情況及各種檢查結(jié)果。了解患者對(duì)周圍事物是否關(guān)心，儀表及行為表現(xiàn)，以及談話方式和內(nèi)容。,護(hù) 理,2.心理狀況---了解患者人格特征，有無強(qiáng)烈的情緒沖突。發(fā)作時(shí)有無錯(cuò)覺、幻覺及妄想，有無智力及記憶損害，注意及定向狀態(tài)，情緒如何等。同時(shí)注意癔癥發(fā)作的頻度，嚴(yán)重程度及自知力情況。3.對(duì)患者的社會(huì)文化背景、經(jīng)濟(jì)狀況、工作學(xué)習(xí)環(huán)境及社會(huì)人際狀況進(jìn)行評(píng)估。,護(hù)

22、理 診 斷,1.營(yíng)養(yǎng)失調(diào) --- 低于集體需要量—與痙攣發(fā)作、震顫、抽動(dòng)和陣攣有關(guān)。2.有受傷的危險(xiǎn)---與情感爆發(fā)和痙攣發(fā)作有關(guān)。3.社交障礙---與意識(shí)障礙、精神癥狀及神游有關(guān)。4.軀體移動(dòng)障礙---與癔癥癱瘓、木僵有關(guān)。5.焦慮---對(duì)基本性質(zhì)缺乏認(rèn)識(shí)有關(guān)。6.記憶受損---與階段性遺忘有關(guān)。,護(hù) 理 目 標(biāo),1.能夠獲取足夠的水分和熱量，癥狀得以減輕或消失。2.保障安全，無自傷和傷人行為。3.能與醫(yī)護(hù)和家屬進(jìn)行適度

23、有效的溝通，保持基本的社交能力。4.環(huán)境意識(shí)和自我意識(shí)清晰。,護(hù) 理 措 施,1.安全護(hù)理⑴提供安適的環(huán)境，減少圍觀及關(guān)注，同類患者分室居住，以免強(qiáng)化或增加新的癥狀。⑵情感爆發(fā)和痙攣發(fā)作者單間居住，適當(dāng)約束，專人看護(hù)。⑶對(duì)意識(shí)障礙和神游患者加強(qiáng)看護(hù)，防走失。⑷加強(qiáng)觀察，及早發(fā)現(xiàn)自傷和傷人及沖動(dòng)行為先兆，及時(shí)干預(yù)。危險(xiǎn)物品嚴(yán)加看管。,護(hù) 理 措 施,2.生活護(hù)理⑴自理能力差著保證營(yíng)養(yǎng)及攝入量。⑵癱瘓及木僵者注意口腔及皮膚護(hù)理

24、。⑶配合醫(yī)生以言語暗示，督促和鼓勵(lì)患者循序漸進(jìn)的加強(qiáng)自主功能鍛煉。⑷安排寬松及娛樂活動(dòng)，提高生活興趣，分散注意力，轉(zhuǎn)移對(duì)癥狀關(guān)注和暗示。,護(hù) 理 措 施,3.心理護(hù)理⑴建立良好護(hù)患關(guān)系，尊重患者。態(tài)度和藹，接納的態(tài)度。鼓勵(lì)患者釋放負(fù)性情緒及發(fā)病時(shí)的感受，要注意傾聽。⑵與患者疾病癥狀的原因及危害，認(rèn)識(shí)到過度關(guān)注無益與健康恢復(fù)，要強(qiáng)調(diào)患者的優(yōu)點(diǎn)及能力，初步獲效時(shí)給予表揚(yáng)。,護(hù) 理 措 施,⑶對(duì)恢復(fù)期的患者使其認(rèn)識(shí)自身的性格特點(diǎn)，提供

25、改善的途徑及方法。使患者正確看待和評(píng)價(jià)應(yīng)激事件，改變不正確的認(rèn)知。加強(qiáng)心理疏導(dǎo)和個(gè)性教育。⑷鼓勵(lì)患者的交往行為，強(qiáng)化社交能力，合理安排各種活動(dòng)，不易長(zhǎng)期住院治療。⑸適當(dāng)滿足基本需求，但注意不能因此強(qiáng)化患者獲取繼發(fā)性好處的心理。,護(hù) 理 措 施,4.健康教育 指導(dǎo)患者和家屬正確認(rèn)識(shí)疾病，消除緊張恐怖的情緒。認(rèn)識(shí)個(gè)性在應(yīng)激時(shí)與發(fā)病的關(guān)系，改善不良性格特征，提高評(píng)價(jià)及應(yīng)激能力。使家屬理解患者的痛苦和困境，盡量減少家庭環(huán)境中的應(yīng)激刺激