護理程序在臨床護理中應用案例分析

1、,護理程序在臨床護理中應用案例分析,,內容簡介,一、護理程序在護理工作中的應用價值,使護理人員擺脫了過去多年來形成的醫(yī)囑加常規(guī)的被動工作局面幫助護士有效地利用時間和資源能促進醫(yī)務人員之間的協(xié)作，從而創(chuàng)造出一種和諧的工作氛圍 有利于護士明確自己的職責范圍和標準,診斷,計劃,實施,評價,評估,,,,,,二、護理程序基本步驟,三、護理程序的特征,案例總結,評估：時間、自行車、路程等 診斷：可能無法按時上班 計劃：打電話、求助別

2、人等 實施： 評價：目標實現(xiàn)嗎？有效解決問題？措施 無效？等,護理程序分五個基本步驟即：,三、護理程序在臨床護理中的應用,（一）評估是護理程序非常關鍵的一步，直接影響到護理計劃的制定、措施的實施及護理效果包括：收集資料、整理資料、分析資料 評估是有計劃、有目的、有系統(tǒng)地收集病人資料的過程。根據(jù)收集到的資料信息，對護理對象和相關事物作出大概推斷，從而為護理活動提供基本依據(jù)。評估是整個護理程序的基礎。

3、同時也是護理程序中最為關鍵的步驟。如果估計不正確，將導致護理診斷和計劃的錯誤以及預期目標失敗。,護理評估,評估既要有重點，也不可忽視一般資料的收集，才有可能制定適合患者的個性化護理計劃。肝硬化失代償期患者消瘦、臥床：壓瘡—加厚床墊視力障礙：防跌倒—陪伴、呼叫器,案例2：血糖高患者的處理,夜班晨會報告+10床空腹血糖16.9mmol/l，護士長帶領夜班追查原因，詢問患者。問：你今早空腹血糖高，知道是什么原因嗎？答：沒打胰島素。

4、問：為何沒打胰島素？答：早上沒勁，懶得喊護士打。問：為何沒勁？答：晚上沒睡好。問：為何沒睡好？答：腹痛厲害。問：告訴護士了嗎？答：沒有。問：為什么沒告訴護士呢？答：……,處理方法,與醫(yī)生溝通：夜間增注鹽酸布桂嗪75mg囑護士：關注患者睡眠，指導鎮(zhèn)痛劑的使用結果：次日患者訴睡眠較好，精神狀態(tài)較前好，血糖6.9mmol/l啟示：評估不可就事論事，只看事物的表面,充分評估執(zhí)行醫(yī)囑不盲目,案例3：護士王某在執(zhí)行醫(yī)囑“1床

5、 王× 10％葡萄糖注射液500ml 靜脈滴入”時突然想到：“他要輸10％GS嗎？我記得他血糖挺高，他不該輸糖水，前兩天他好像一直用的是生理鹽水。我該不會記錯吧？我還是去看看病歷……是挺高的呀……會不會醫(yī)生有別的考慮？我該怎么辦？……不管怎么樣，我得去問問?！?案例4：雙上肢血壓不一致,一位70多歲的男性患者，一位老師帶了一個學生去給患者測血壓，當時正好有一個病人需要處理，老師就沒有跟過去了，學生測了以后，老師就問學生，

6、患者血壓有多高，學生回答160/90mmHg，這個老師非常認真負責，因為她當時不在，所以她就給病人重新測了一個血壓，血壓是110/70mmHg，她想，我跟學生測的為什么會相差這么大呢？她問學生剛才測的是哪一側，于是她重測了學生測的那一側，這個時候，老師與學生所測的血壓是一樣的，說明是患者兩側血壓相差較大。正常情況下，左右側會稍稍有些差距，但不會相差這么大，于是老師立即把這個信息告訴了醫(yī)師，因為曾經聽別的科講過一個鎖骨下動脈栓塞，于是提議

7、做血管造影，最后證實了患者的血管栓塞。,（二）護理診斷,1、目的確定患者現(xiàn)存的或潛在的對健康問題的反應確定引起上述反應的原因明確護理的職責范圍制定護理計劃,形成對問題的描述,三部分陳述法 ——PES公式P：護理診斷的名稱(Problem)E：相關因素(Etiology)S：臨床表現(xiàn)(Symptom)多用于現(xiàn)存的護理診斷體溫過高：T 39℃面色潮紅，皮膚發(fā)熱：與肺部感染有關,分析相關因素時注意,相關因素應該是

8、客觀存在的，不能是理論上的，更不能把責任強拿到了護士身上。案例5：窒息與導管移位和脫出有關 相關因素：氣管導管固定不穩(wěn)妥；固定導管膠布受患者口鼻分泌物浸濕后未及時更換；患者煩躁不安；缺乏對患者的有效約束。,形成對問題的描述,二部分陳述法——PE公式有受傷的危險：與頭暈有關用于“潛在的”的護理診斷,4、作出護理診斷時的注意事項,護理診斷要避免價值判斷：進行護理診斷是為了幫助病人，而不是批評病人。如衛(wèi)生不良：與懶惰有關。

9、一個護理診斷只針對一個具體問題避免使用易引起法律糾紛的詞句如皮膚完整性受損：與護士未定時給病人翻身有關,4、作出護理診斷時的注意事項,勿將護理措施當做問題如補液：與發(fā)熱有關護理診斷必須是根據(jù)所收集到的資料經過整理后得出的，不同的病人患有同樣的病，不一定具有相同的護理診斷，要看病人的資料情況，要有足夠的證據(jù)做出診斷。護理診斷應該為護理措施提供方向，所以對原因或有關因素的陳述必須詳細、具體、容易理解。,（三）計劃,護理計劃（Nur

10、sing care Plan）是一個系統(tǒng)地擬定護理方法的過程。目的：確定病人的護理重點和目標以及護士將要實施的護理措施。設計如何滿足護理對象的需要，維持和促進護理對象的功能和促進病人康復的動態(tài)決策過程。,（四）實施,是護士為幫助病人達到預定目標所需采取的具體方法。1、選擇護理措施之原則應以去除護理診斷的相關因素為導向降低減少鑒定性特征為導向增加護理對象舒適為導向預防可能產生的合并癥,案例6,晚間值班的趙護士發(fā)現(xiàn)某患者熄燈3

11、小時后仍在床上翻來覆去睡不著，如何提出解決問題的具體方案？,找出相關因素,睡眠的影響因素：生理、心理、環(huán)境、藥物,思想負擔過重？,環(huán)境？,疼痛？,尋找導致睡眠困難的原因,患者在服用利尿劑一天兩次，第一次是在12：00(上午輸液不斷上廁所）第二次改在晚8點,制定實施方案,調整利尿劑服用時間：第一次由中午12：00調到早上7：00第二次由晚8點調到下午4點,評價和反饋,夜間入廁次數(shù)減少晨起患者精神狀態(tài)較好,（五）評價,評價的基礎是

12、評估：只有評估獲得真實全面的資料，才能開始有效的評價比較資料與目標并做出判斷 修訂護理計劃： 停止、修訂、刪除、增加,,案例8：霧化吸入窒息的思考,患者男性，84歲，因咳嗽無力、痰液粘稠醫(yī)囑予氧氣霧化吸入，某天護士在為其行霧化吸入過程中，患者血氧飽和度驟降至78%，口唇、面色紫紺、大汗淋漓，護士立即停吸，迅速取床頭備用中心吸痰器吸痰，吸出黃色粘稠痰液約20ml，患者紫紺消退，待患者癥狀緩解后，護士予翻身拍背，再次咳出粘稠痰液50ml

13、。評估：高齡（84歲）、咳嗽無力、痰液粘稠診斷：清理呼吸道無效、有窒息的危險計劃：排出痰液，不發(fā)生窒息或發(fā)生窒息時處理及時措施：備吸痰器、霧化吸入時護士陪伴評價：排痰有效，發(fā)生窒息時第一時間處理，患者安全,小結,護理程序為護理行為提供了正確的解決問題的方法?！　∽o理程序不應只局限于護理工作的某個環(huán)節(jié)，應在對病人護理的全過程都運用護理程序來規(guī)范我們的護理行為，為患者提供全面、優(yōu)質、安全的護理服務，這是現(xiàn)代醫(yī)學模式向護理服務提出