臨床路徑在優(yōu)質(zhì)護(hù)理中的應(yīng)用描述

1、臨床路徑在優(yōu)質(zhì)護(hù)理中的應(yīng)用,護(hù)理部 張曉萍,Company Logo,天 長(zhǎng) 市 人 民 醫(yī) 院,臨床路徑的起源臨床護(hù)理路徑的定義優(yōu)質(zhì)護(hù)理內(nèi)涵深化優(yōu)質(zhì)護(hù)理 改善護(hù)理服務(wù)實(shí)施臨床路徑 推進(jìn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理,臨 床 路 徑 的 起 源,,臨床路徑的起源,在美國(guó)，路徑的概念起源于工業(yè)界中的關(guān)鍵路徑，，20世紀(jì)70年代，美國(guó)有位醫(yī)師根據(jù)關(guān)鍵路徑法，針對(duì)病?；颊撸l(fā)展了一套治療程序，以防范照顧者遺漏重要問題.,,,,,臨床路徑起源,,,美國(guó)波士頓

2、新英格蘭醫(yī)療中心的護(hù)士凱倫運(yùn)用護(hù)理程序與路徑的概念，大膽嘗試以護(hù)理為主的臨床路徑服務(wù)計(jì)劃。,此后，該模式受到美國(guó)醫(yī)學(xué)界的重視，許多機(jī)構(gòu)紛紛效仿，并不斷發(fā)展，逐漸成為一種單病種質(zhì)量和成本管理的診療標(biāo)準(zhǔn)化模式，被稱為———臨床路徑。,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,背景,,臨床護(hù)理路徑屬于臨床路徑范疇，于1996年以“關(guān)鍵模式”的名稱引入國(guó)內(nèi)，并在國(guó)內(nèi)護(hù)理領(lǐng)域漸漸起步，不斷完善。,,華西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院率先在整體護(hù)理基礎(chǔ)上

3、應(yīng)用臨床護(hù)理路徑實(shí)踐，取得了明顯成效。,,臨床護(hù)理路徑國(guó)內(nèi)引入,臨床路徑的概念,,,（Clinical Pathway or Clinical Paths，CP）指由醫(yī)療、護(hù)理及相關(guān)專業(yè)人員在疾病診斷明確以后，針對(duì)某種疾病或某種手術(shù)制定的具有科學(xué)性（或合理性）和時(shí)間順序性的患者照顧計(jì)劃。,,,概念,,,將某種疾?。ㄊ中g(shù)）所涉及的關(guān)鍵性檢查、治療、護(hù)理等活動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)化，確?；颊咴谡_的時(shí)間、正確的地點(diǎn)，得到正確的診療服務(wù)，以期達(dá)到最佳治療

4、效果。,,,核心,,,臨床護(hù)理路徑的概念,,,,,臨床護(hù)理路徑（CNP)：是近年來(lái)發(fā)展起來(lái)的一種標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理方法，是一種科學(xué)高效的護(hù)理新模式。其針對(duì)特定的病人群體，以時(shí)間為橫軸，以入院宣教、接診時(shí)診斷、檢查、用藥、治療、護(hù)理、飲食指導(dǎo)、活動(dòng)、教育、出院計(jì)劃等理想護(hù)理手段為縱軸，制成一個(gè)日程計(jì)劃表，對(duì)何時(shí)該做哪項(xiàng)檢查、治療及護(hù)理、病情達(dá)到何種程,,二.臨床護(hù)理路徑的概念,,,,,度、何時(shí)可出院等目標(biāo)進(jìn)行詳細(xì)的描述與記錄，使護(hù)理工作有計(jì)劃、有

5、預(yù)見性地進(jìn)行；病人亦了解自己的護(hù)理計(jì)劃目標(biāo)，主動(dòng)參與護(hù)理過(guò)程，增強(qiáng)病人自我護(hù)理意識(shí)和能力，達(dá)到最佳護(hù)理效果，護(hù)患雙方相互促進(jìn)，形成主動(dòng)護(hù)理與主動(dòng)參與結(jié)合的護(hù)理工作模式。,,,,簡(jiǎn)而言之：臨床護(hù)理路徑就是護(hù)士把護(hù)理工作單獨(dú)列出圖表，用于護(hù)理實(shí)踐.,,實(shí)施臨床護(hù)理路徑會(huì)取得那些效果？,,患者,,對(duì)治療與護(hù)理全過(guò)程充分掌握，充分調(diào)動(dòng)病人的積極性，主動(dòng)參與醫(yī)療過(guò)程滿意度顯著提高,,節(jié)約資源,用圖表的形式提供有效的護(hù)理指導(dǎo)，使診療護(hù)理有序

6、，提高工作效率,,,,護(hù)士,工作有計(jì)劃性、預(yù)見性，護(hù)士由被動(dòng)護(hù)理變成了主動(dòng)護(hù)理，保證了健康宣教的效果避免低年資護(hù)士因工作經(jīng)驗(yàn)不足所造成的低效性宣教，促進(jìn)了護(hù)士的成長(zhǎng),,保障質(zhì)量,臨床護(hù)理路徑的規(guī)范流程應(yīng)用可為患者提供標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化的服務(wù)，保障和提高了護(hù)理質(zhì)量,天 長(zhǎng) 市 人 民 醫(yī) 院,,如何推進(jìn)臨床護(hù)理路徑實(shí)施？？,,實(shí)行責(zé)任制整體護(hù)理,天 長(zhǎng) 市 人 民 醫(yī) 院,,天 長(zhǎng) 市 人 民 醫(yī) 院,國(guó)家衛(wèi)計(jì)委文件要求：明確門（

7、急）診護(hù)理服務(wù)職責(zé)，創(chuàng)新服務(wù)形式。規(guī)范病房患者入院..\入院接待規(guī)范.doc、出院護(hù)理流程..\出院流程.doc，改善服務(wù)面貌。落實(shí)病房責(zé)任制整體護(hù)理，規(guī)范護(hù)理行為。強(qiáng)化人文關(guān)懷意識(shí)，加強(qiáng)護(hù)患溝通。,天 長(zhǎng) 市 人 民 醫(yī) 院,規(guī)范護(hù)理工作模式—扁平化人人管床改變排班模式，實(shí)行彈性排班實(shí)行責(zé)任制整體護(hù)理護(hù)理人員分層級(jí)管理結(jié)合《護(hù)士條例》落實(shí)護(hù)理人員職責(zé)建立護(hù)理人員績(jī)效考核制度發(fā)展?？谱o(hù)理，提升護(hù)理服務(wù)能力和水平,,重點(diǎn)內(nèi)

8、容,推進(jìn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理的舉措,天 長(zhǎng) 市 人 民 醫(yī) 院,天 長(zhǎng) 市 人 民 醫(yī) 院,優(yōu)質(zhì)護(hù)理的內(nèi)涵和核心內(nèi)容：,,功能制護(hù)理,責(zé)任制整體護(hù)理,天 長(zhǎng) 市 人 民 醫(yī) 院,切入點(diǎn)：改革臨床護(hù)理模式，實(shí)施責(zé)任護(hù)士對(duì)患者的全面負(fù)責(zé)-----責(zé)任制整體護(hù)理。----對(duì)患者而言：在住院期間有責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)----對(duì)護(hù)士而言：每位護(hù)士負(fù)責(zé)一定數(shù)量的患者,護(hù)理實(shí)踐：護(hù)理工作縮水專業(yè)定位發(fā)生偏差,打針、發(fā)藥、完成醫(yī)囑是主業(yè),Compa

9、ny Logo,天 長(zhǎng) 市 人 民 醫(yī) 院,,,,護(hù)理的本質(zhì)是什么？,護(hù)理的本質(zhì)：是體貼、關(guān)心、照顧病人,愛、 是一種對(duì)生命的敬畏！,愛,把時(shí)間還給護(hù)士把護(hù)士還給患者,回歸護(hù)理本源,天 長(zhǎng) 市 人 民 醫(yī) 院,責(zé)任制整體護(hù)理,責(zé)任護(hù)士患者評(píng)估、制定護(hù)理計(jì)劃實(shí)施護(hù)理、健康宣教,醫(yī)生健康治療團(tuán)隊(duì),輔責(zé)護(hù)士責(zé)任護(hù)士不在班時(shí)，為患者護(hù)理,患者,,,,,,天 長(zhǎng) 市 人 民 醫(yī) 院,,,責(zé)任制整體護(hù)理 實(shí)施過(guò)程存在問題

10、？,天 長(zhǎng) 市 人 民 醫(yī) 院,存在問題：,改革護(hù)理模式 崗位職責(zé)未落實(shí),護(hù)士站前移 缺乏主動(dòng)服務(wù)精神,分級(jí)護(hù)理巡視 簽字無(wú)巡視內(nèi)容,重治療操作 輕基礎(chǔ)護(hù)理,健康教育有形式 內(nèi)涵不夠深入,,天 長(zhǎng) 市 人 民 醫(yī) 院,改進(jìn)措施：,嚴(yán)格執(zhí)行責(zé)任分組，落實(shí)責(zé)任到人,認(rèn)真執(zhí)行床旁護(hù)理，加強(qiáng)主動(dòng)服務(wù),嚴(yán)格按級(jí)別進(jìn)行巡視，注重巡視內(nèi)容,加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，落實(shí)”六潔四無(wú)”,加強(qiáng)護(hù)患溝通，深入推進(jìn)健康教育內(nèi)涵,推進(jìn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理方法,,臨床護(hù)理路徑,,基礎(chǔ)護(hù)理

11、、?？谱o(hù)理、心理護(hù)理、健康指導(dǎo)為一體的整體護(hù)理的有效途徑,,,,,臨床護(hù)理路徑實(shí)施,天 長(zhǎng) 市 人 民 醫(yī) 院,天 長(zhǎng) 市 人 民 醫(yī) 院,,人性化 理念,循證護(hù)理 理念,護(hù)理程序運(yùn)用理念,臨床護(hù)理路徑實(shí)施﹒應(yīng)遵循的理念,天 長(zhǎng) 市 人 民 醫(yī) 院,,醫(yī)療資源整合的促進(jìn)者,護(hù)士的角色,天 長(zhǎng) 市 人 民 醫(yī) 院,優(yōu)化臨床護(hù)理工作流程的改革者,天 長(zhǎng) 市 人 民 醫(yī) 院,臨床護(hù)理路

12、徑實(shí)施存在問題：,護(hù)士未認(rèn)識(shí)實(shí)施的重要性和必要性,臨床醫(yī)生不夠重視護(hù)理路徑,電子路徑過(guò)于簡(jiǎn)單，不能指導(dǎo)臨床工作,實(shí)施路徑病人多，護(hù)士不熟悉路徑內(nèi)容,臨床監(jiān)管力度不夠，缺乏持續(xù)改進(jìn)機(jī)制,天長(zhǎng)市人民醫(yī)院臨床路徑實(shí)施流程圖,,患者,,臨床路徑準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn),,進(jìn)入臨床路徑患者,,,,,,醫(yī)療計(jì)劃,與患者簽訂協(xié)議書,,護(hù)理人員執(zhí)行醫(yī)療計(jì)劃，打印紙質(zhì)表單，執(zhí)行護(hù)理路徑,,依據(jù)出院標(biāo)準(zhǔn)完成路徑,,部分退出路徑,,,,變異分析與記錄,,分析變異原因

13、，提出改進(jìn)建議,,臨床護(hù)理路徑制定要求：,,,,,,,,運(yùn)用護(hù)理程序,與優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)相結(jié)合,,與教學(xué)科研相結(jié)合,,與臨床醫(yī)師路徑保持一致,,,制定個(gè)體化健康教育路徑,與臨床實(shí)際結(jié)合,,,,,以循證護(hù)理指導(dǎo),天 長(zhǎng) 市 人 民 醫(yī) 院,舉 例,脛骨平臺(tái)骨折臨床護(hù)理路徑脛骨平臺(tái)骨折新表單.xls,腹腔鏡膽囊切除術(shù)健康教育路徑表(護(hù)士版)教育時(shí)間

14、 教育內(nèi)容入院時(shí) (1) 主管護(hù)士自我介紹、發(fā)聯(lián)系卡、住院須知、患者版的路徑表; (2) 介紹病區(qū)環(huán)境(包括病友) 、住院制度、主治醫(yī) 生 與查房時(shí)間、主管護(hù)士與職責(zé)、主管醫(yī)生進(jìn)行詳細(xì)的查體、主管護(hù)士進(jìn)行全面的入院評(píng)估; (3) 介紹疾病病因、 治療方法與預(yù)后; (4) 講解低脂飲食的必要性、術(shù)前加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)、注意保暖、(嗜煙者) 戒煙、防止呼吸道合并癥;

15、 (5)介 紹疾病 的臨床護(hù)理路徑; (6) 介紹各科檢驗(yàn)(查) 的目的、注意事項(xiàng)及配合方法。術(shù)前 (1) 心理評(píng)估:有無(wú)焦慮、恐懼心理,給以心理支持做好心理護(hù)理,糾正睡眠,協(xié)助患者放松; (2) 指導(dǎo)患者進(jìn)行有效咳嗽 及深呼吸的方法,練習(xí)半臥位,床上翻身與使用便器的方法; (3) 通知手術(shù)時(shí)間、告知術(shù)前各種準(zhǔn)備的內(nèi)容、時(shí)間、配

16、 合方法; (4) 介紹與手術(shù)相關(guān)知識(shí)、麻醉方式、手術(shù)體位、簡(jiǎn)單手術(shù)操作過(guò)程、術(shù)中配合及注意事項(xiàng),主治醫(yī)師再次 介紹預(yù)手術(shù)情況并簽手術(shù)知情同意書; (5) 手術(shù)室護(hù)士與麻醉師聯(lián)合術(shù)前訪視、介紹手術(shù)室基本情況、介紹麻醉方 式、評(píng)估麻醉風(fēng)險(xiǎn)、簽麻醉知情同意書。術(shù)日 (1) 洗漱(不可化妝,以免影響麻醉師觀察) 、排空大小便、更換手術(shù)衣褲; (2) 取下發(fā)夾、眼鏡、首飾

17、及貴重物品、詢 問女性患者是否處在月經(jīng)期; (3) 告知置胃管、導(dǎo)管的目的、時(shí)間、配合方法; (4) 告知肌內(nèi)注射術(shù)前用藥的目的;(5) 告知患者手術(shù)室護(hù)士接的時(shí)間,患者離開后病區(qū)護(hù)士準(zhǔn)備好麻醉床、吸氧設(shè)備,引流袋等術(shù)后用品; (6) 術(shù)后回病房做 好家屬的指導(dǎo)工作,告知體位的重要性、目的,禁食禁水時(shí)間、目的,吸氧目的、注意事項(xiàng),引流袋等術(shù)后所

18、行治療措 施目的與 注意事項(xiàng)。(7) 麻醉清醒生命體征平穩(wěn)后,協(xié)助患者取舒適臥位,床上使用便器; (8) 術(shù)后6h 可在床上進(jìn)行翻 身、抬腿等活動(dòng); (9) 告知使用藥物的名稱、劑量、作用及不良反應(yīng)。術(shù)后 (1) 告知早期活動(dòng)的重要性; (2) 告知夾閉尿管、進(jìn)行膀胱功能訓(xùn)練可防止拔尿管后出現(xiàn)尿潴留、泌尿系統(tǒng)感染等癥 狀;(3) 告知

19、清水漱口并注意保持傷口敷料的干燥; (4) 告知患者腹脹的原因; (5) 指導(dǎo)正確的叩背排痰方法;(6) 指導(dǎo)拔 除胃管配合方法,做拔胃管后的飲食指導(dǎo)(從少量飲水開始,少量多次,飲食宜清淡、易消化,少進(jìn)產(chǎn)氣刺激性食物) ; (7) 告知傷口換藥的意義; (8) 告知術(shù)后使用藥物的名稱、劑量、作用及不良反應(yīng)。出院前 (1) 告知出院時(shí)間、辦理出院手續(xù)的流程,準(zhǔn)備好出院時(shí)所需

20、的手續(xù); (2) 拔除引流管的注意事項(xiàng)(如深吸氣可減輕疼 痛) ; (3) 出院指導(dǎo): ①告知醫(yī)院回訪電話與回訪時(shí)間; ②注意身體變化,如有發(fā)熱、皮膚黃染、腹脹、腹痛,停止排氣 排便、 惡心、嘔吐、大小便顏色和形態(tài)改變時(shí)及時(shí)就診; ③注意飲食調(diào)理,增加營(yíng)養(yǎng)成分,3 個(gè)月后恢復(fù)正常飲食; ④ 注意勞逸結(jié)合,適當(dāng)鍛煉,3 個(gè)月內(nèi)不要做重體力勞動(dòng); ⑤

21、告知復(fù)查的時(shí)間、地點(diǎn)、再次發(fā)放聯(lián)系卡; ⑥出院后1 周可洗 淋浴; ⑦評(píng)估健康教育知識(shí)掌握情況,發(fā)放和回收滿意度調(diào)查表,天 長(zhǎng) 市 人 民 醫(yī) 院,,,,,,,培訓(xùn),對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行全方位的培訓(xùn)，使其充分理解臨床護(hù)理路徑的理論基礎(chǔ)及實(shí)施意義,出院計(jì)劃的執(zhí)行。 發(fā)現(xiàn)變異時(shí)仔細(xì)記錄，及時(shí)與護(hù)士長(zhǎng)、醫(yī)師溝通、討論、加以修正。,患者入徑后，責(zé)任護(hù)士完成臨床護(hù)理路徑中應(yīng)執(zhí)行的項(xiàng)目，負(fù)責(zé)病人的治療、活動(dòng)、飲食

22、、護(hù)理及病人和家屬的健康教育。,實(shí)施,變異,,我們?cè)趦?yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)中怎樣實(shí)施臨床護(hù)理路徑呢？,1.進(jìn)入路徑條件：診斷明確，沒有嚴(yán)重合并癥，能夠按路徑設(shè)計(jì)流程和預(yù)計(jì)時(shí)間完成診療項(xiàng)目。2.以下情況應(yīng)退出路徑： 實(shí)施路徑中，出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，需轉(zhuǎn)科治療；實(shí)施路徑中，患者要求出院、轉(zhuǎn)院或改變治療方式；診斷錯(cuò)誤進(jìn)入路徑；嚴(yán)重醫(yī)療相關(guān)情況不能繼續(xù)完成路徑。3.路徑變異--是指在臨床路徑的實(shí)際應(yīng)用中,病人的規(guī)范、費(fèi)用、目標(biāo)或期望等出現(xiàn)偏差的

23、情況。,實(shí)施質(zhì)量控制與變異分析,,天 長(zhǎng) 市 人 民 醫(yī) 院,4.變異分類:①性質(zhì) 正變異(指臨床路徑的過(guò)程提前完成) 負(fù)變異(指臨床路徑的過(guò)程推遲完成)②原因 與病人相關(guān)的變異 與醫(yī)務(wù)人員相關(guān)的變異 與醫(yī)院系統(tǒng)相關(guān)的變異5.變異處理:①記錄變異記錄單記錄：護(hù)士與系統(tǒng)管理員交換意見，分析原 因和處理措施②報(bào)告護(hù)士向?qū)嵤┬〗M報(bào)告原

24、因和處理措施，交換意見，提出解決或修正變異方法 ③討論普通變異，科內(nèi)討論，找原因，提出意見，通過(guò)討論、查資料，解決、修正變異；復(fù)雜、特殊變異，組織專家進(jìn)行重點(diǎn)討論6.警告值----患者在路徑中出現(xiàn)嚴(yán)重異常情況，處于危險(xiǎn)邊緣應(yīng)迅速給予有效干預(yù)措施。,實(shí)施質(zhì)量控制與變異分析,,天 長(zhǎng) 市 人 民 醫(yī) 院,,從新手到專家-Benner,1984 提出

25、的護(hù)士的職業(yè)5階梯模式,,,,Jump,Growth,Start,Expert專家Proficient精通,Advanced beginner進(jìn)階學(xué)習(xí)Competent勝任,Novice新手,管理科學(xué)化,護(hù)理專業(yè)化,服務(wù)人文化,人才多元化,發(fā) 展 愿 景,天 長(zhǎng) 市 人 民 醫(yī) 院,,To Cure Sometimes, To Relieve Often, To Comfort Always.