房室肥大心肌缺血

1、心電圖的典型波形,,P波反映兩心房去極化過程的電位變化,QRS波群反映兩心室去極化過程的電位變化,T波反映兩心室復(fù)極化過程的電位變化,P-R間期指始自心房開始除極至心室開始除極的時間,ST段代表心室緩慢復(fù)極化過程,Q-T間期代表心室開始去極化到全部復(fù)極化完畢所需時間,,,,V4(V5),V1,V6,R,S,V1,V2(V3),V6,,電極與導(dǎo)聯(lián)線,電極,導(dǎo)聯(lián)線,單極胸導(dǎo)聯(lián)——放置位置,特殊胸導(dǎo)聯(lián)——放置位置,第三節(jié) 心房與心室肥大

2、,1. 心房肥大atrial hypertrophy2. 心室肥大 ventricular hypertrophy,1. 心房肥大 atrial hypertrophy,正常竇性心律時，每個 QRS波前均有一個P波，P波在Ⅰ、Ⅱ、V6 P波向上。aVR P波向下。V1 P波可以雙向，但（1）>（2）。正常P波寬度<0.12sec，高度<3mm,Ⅱ,V1,( 1) (2),,,R.A.,L.A.

3、,1 2,心房肥大示意圖,,①右心房肥大 right atrial hypertrophy②左心房肥大 left atrial hypertrophy③雙心房肥大 biatrial hypertrophy,右心房肥大 right atrial hypertrophy,P波尖銳高聳，在Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)表現(xiàn)最為突出，其電壓≥0.25mV，V1 P波可呈雙向，P波寬度并不增加，但電壓≥0.15mV，稱為肺型P

4、波。常見于慢性肺源性心臟病和某些先心病。,,,R.A.,L.A.,,,R.A.,L.A.,Ⅱ,V1,左心房肥大 left atrial hypertrophy,P波增寬，時間≥0.11sec；常伴有顯著的切跡，兩峰間距＞0.04sec：P波在Ｉ、Ⅱ、aVL導(dǎo)聯(lián)表現(xiàn)最突出，V1P波多呈雙向，（2）>（1）。常見于二尖瓣病變，稱為“二尖瓣型P波”。,,,R.A.,L.A.,,,R.A.,L.A.,Ⅱ,V1,1

5、 2,返回,雙側(cè)心房肥大 biatrial hypertrophy,P波尖銳高聳，在Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)表現(xiàn)最為突出，其電壓≥0.25mV，其時間≥0.11sec，V1P波可呈雙向，P波寬度也增寬，其電壓≥0.15mV。,,,R.A.,L.A.,,,R.A.,L.A.,Ⅱ,V1,返回,2. 心室肥大 ventricular hypertrophy,①左心室肥大 left ventricular hypertrophy②右心室肥

6、大 right ventricular hypertrophy③雙心室肥大 biventricular ventricular hypertrophy,心室肥大示意圖,（一） 左心室肥大,左心室肥大 left ventricular hypertrophy,ⅠⅡⅢ,V1 V2 V3,V4 V5V6,左心室肥大 left ventricular

7、 hypertrophy,（1）左室高電壓表現(xiàn)：① RV5（或RV6）＞2.5mV或RV5＋SV1＞4.0mV（男性）RV5＋SV1＞3.5mV（女性）,V1 V2 V3,V4 V5V6,左心室肥大 left ventricular hypertrophy,（1）左室高電壓表現(xiàn)： ② RＩ＞1.5mV，RaVL＞1.2mV，RaVF＞2.0mV或RＩ＋RⅢ＞2.5

8、mV,ⅠⅡⅢ,（二） 右心室肥大,左心室肥大 left ventricular hypertrophy,（2）心電軸左偏，但<-30°，常呈逆鐘向轉(zhuǎn)位（3）QRS總時間＞0.10sec（＜0.11S）VAT V5、V6＞0.05sec（4）在以R波為主的導(dǎo)聯(lián)中，T波低平、雙向或倒置，伴有ST段缺血型壓低達(dá)0.05mV以上；在以S波為主的導(dǎo)聯(lián)中，反見T波直立者，表示左室肥大

9、伴心肌勞損。,V1 V2 V3,V4 V5V6,右心室肥大 right ventricular hypertrophy,V1 V2 V3,ⅠⅡⅢ,V4 V5V6,右心室肥大 right ventricular hypertrophy,（1）右心室高電壓表現(xiàn)：① V1（或V3R）導(dǎo)聯(lián)R／S≥1

10、② RV1＋SV5＞1.05mV（重癥可＞1.2mV）③ aVR導(dǎo)聯(lián)R／S或R／Q≥1（或R＞0.5mV）（2）心電軸右偏，常見順鐘向轉(zhuǎn)位（3）QRS總時間正常，VATV1＞0.03Sec,V1 V2 V3,V4 V5V6,右心室肥大 right ventricular hypertrophy,（4）在以R波為主的導(dǎo)聯(lián)中，T波低平、雙向或倒

11、置，伴有ST段缺血型壓低達(dá)0.05mV；以S波為主的導(dǎo)聯(lián)中，反見T波直立，表示右心室肥大伴心肌勞損,V1 V2 V3,V4 V5V6,右心室肥大 right ventricular hypertrophy,（５）某些右室流出道肥厚，右心室收縮期負(fù)荷過重，可引起嚴(yán)重右心室肥大，V1導(dǎo)聯(lián)不出現(xiàn)R波，而表現(xiàn)為：①顯著順鐘向轉(zhuǎn)位，V1至V4甚至V6均呈rS波形 ②Ｉ導(dǎo)聯(lián)低

12、電壓（＜0.5mV），伴S／R＞0.5,雙側(cè)心室肥大 biventricular hypertrophy,（1）相互抵消電壓正?；?QRS波群電壓正常，僅有QRS稍寬，ST-T異常等非特異性改變。（2）僅顯示一側(cè)心室肥大 多為左室肥大表現(xiàn)。右室肥大很顯著時也可僅示右室肥大。（3）分別呈現(xiàn)左心室及右心室肥大表現(xiàn)。既有左室高電壓，又有右室高電壓（如RV5+SV1≥4.0mv，同時RV1≥1.0mv）。,V1

13、V2 V3,V4 V5V6,*右房擴(kuò)大,*左房擴(kuò)大,*左心室肥大1,*左心室肥大2,*右室肥厚1,*右室肥厚2,（四）心肌缺血、損傷和梗死m(xù)yocardial ischemia, injury and infarction,,,絕大多數(shù)心肌缺血、損傷和梗死系由冠狀動脈粥樣硬化所引起，除臨床表現(xiàn)外，心電圖的特征性改變及其演變規(guī)律是確定診斷和估計病情的主要依據(jù)。 心肌缺血、損傷和

14、梗死發(fā)生后，隨著時間的推移在心電圖上可先后出現(xiàn)相應(yīng)的心電圖改變。當(dāng)一個區(qū)域的心肌發(fā)生缺血時，從中心到其邊緣區(qū)域缺血的程度是不同的，也可在不同部位同時出現(xiàn)上述三種圖形改變。,（四）心肌缺血、損傷和梗死m(xù)yocardial ischemia, injury and infarction,冠狀循環(huán) coronary circulation正常與異常冠狀動脈造影normal and abnormal coronary artery ang

15、iography心肌缺血 myocardial ischemia心肌損傷 myocardial injury心肌梗死 myocardial infarction,冠狀循環(huán),竇房結(jié)支,右冠狀動脈,右室前支,右房支,右緣支,左房支,左旋動脈,左冠狀動脈前降支,左緣支,左室間隔支,左室前支,（前面觀）,冠狀循環(huán),左旋支,（后面觀）,房室結(jié)支,左室后支,室間隔支,冠狀竇,右冠狀動脈,后室間支,右室后支,哈爾濱醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院

16、,冠狀動脈的心臟血液供應(yīng)分布,左冠狀動脈前降支(LAD)營養(yǎng)左心室前壁、心尖部、下側(cè)壁、前間隔和二尖瓣前乳頭肌。左冠狀動脈回旋支(LCX)供應(yīng)左心室高側(cè)壁、膈面（左冠狀動脈占優(yōu)勢時）和左心房、房室結(jié)。右冠狀動脈(RCA)供應(yīng)左心室膈面（右冠狀動脈占優(yōu)勢時）、后間膈和右心室、竇房結(jié)、房室結(jié)。,冠狀動脈與心電圖導(dǎo)聯(lián)coronary circulation and related ECG leads,缺血心電圖的經(jīng)典實驗,A、缺血（my

17、ocardial ischemia）方法：犬―分離冠狀動脈―止血鉗阻斷幾分鐘―松鉗心電圖：T波低平、倒置（松鉗后迅速恢復(fù)）；QRS波群不受影響,缺血心電圖的經(jīng)典實驗,特點：損傷僅影響快速復(fù)極波（T波）；損傷為暫時的超微結(jié)構(gòu)：可逆性改變，無細(xì)胞溶解；除極完全不受影響,缺血心電圖的經(jīng)典實驗,B、損傷（Injury）方法：犬―分離冠狀動脈―止血鉗阻斷20分鐘后松鉗心電圖：T波低平、倒置；ST段（緩慢復(fù)極波）抬高，單相曲線松鉗后：

18、ST段恢復(fù)，T波恢復(fù),缺血心電圖的經(jīng)典實驗,特點：1、復(fù)極影響擴(kuò)大2、損傷嚴(yán)重，細(xì)胞水中變形，仍為可逆性3、除極不受影響,ST段抬高的三種形態(tài)A、上凹型； B、直線型； C、上凸型,心肌缺血 myocardial ischemia,當(dāng)心室肌發(fā)生缺血時，即將影響心室復(fù)極的正常進(jìn)行，從而產(chǎn)生ST-T心電向量的改變。 在正常情況下，心室的復(fù)極過程是從心外膜開始而向心內(nèi)膜方向推進(jìn)的。在心肌缺血時，大致可出現(xiàn)

19、兩種類型的心電圖改變。,心內(nèi)膜面下心肌缺血subendomyocardial ischemia,由于缺血部分心肌的復(fù)極較正常時更為推遲，在最后的心肌復(fù)極時，已無其它與之相抗衡的心電向量存在，使心內(nèi)膜部分心肌的復(fù)極顯得十分突出，在面向缺血區(qū)的導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)與QRS主波一致的，高聳的對稱性T波。,缺血區(qū),,透壁心肌缺血transmural myocardial ischemia,由于心肌復(fù)極順序的逆轉(zhuǎn)，心肌復(fù)極由心內(nèi)膜開始而后向心外膜方向推進(jìn)

20、，從而面對缺血區(qū)的導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)與QRS主波方向相反的，對稱性的T波。,缺血區(qū),,心內(nèi)膜下心肌缺血T波對稱性高聳,心外膜下心肌缺血T波對稱性倒置,心肌缺血 myocardial ischemia,心肌缺血時，除發(fā)生T波改變外，還主要表現(xiàn)為ST段的改變或T波和ST段的同時改變。心電圖特征 ST段呈水平型①或下垂型下移②和J點下移③，下移的ST段與R波的夾角>90o,①

21、 ② ③,J,,缺血的臨床意義,典型的心肌缺血（勞累型心絞痛），暫時性的ST段壓低≥0.1mV和或T波倒置冠心病呈持續(xù)性ST段下移≥0.05mV和或T波低平或倒置。變異型心絞痛，暫時性的ST段抬高，T波高聳,心肌缺血 myocardial ischemia,上述ST－T波改變只是非特異性的心肌復(fù)極異常的共同表現(xiàn) ， 亦可見于冠狀動脈供血不足、心絞痛或慢性冠狀動脈供血

22、不足，心肌炎，心肌病或其它各種器質(zhì)性心臟病等。也可見于電解質(zhì)紊亂和藥物的影響，應(yīng)根據(jù)臨床予以鑒別診斷。,心肌損傷 myocardial injury,隨著缺血時間進(jìn)一步延長，缺血程度進(jìn)一步加重，而出現(xiàn)心肌損傷，在心電圖上出現(xiàn)相應(yīng)的改變。心電圖特征主要為ST段的偏移。 心內(nèi)膜面或?qū)?cè)心肌損傷時，面向損傷區(qū)導(dǎo)聯(lián)的S-T段平直壓低①；心外膜面心肌損傷時，面向損傷區(qū)導(dǎo)聯(lián)的S-T段抬高②。,①

23、 ②,心內(nèi)膜下心肌缺血,勞累型心絞痛,,變異性心絞痛,,心肌梗死 myocardial infarction,更進(jìn)一步的缺血可導(dǎo)致心肌細(xì)胞的變性、壞死，并影響其一系列的修復(fù)過程。 壞死的心肌細(xì)胞不能復(fù)極，亦不能產(chǎn)生動作電流，因此其綜合心電向量背離梗死區(qū)，其正向量減少或消失。,缺血心電圖的經(jīng)典實驗,C、壞死（necrosis） infarction方法：ST段抬高后仍不松鉗，半小時

24、～1小時后出現(xiàn)Q波，松鉗心電圖：T波倒置；ST段抬高；Q波松鉗后：復(fù)極改變可逆，除極改變不可逆,缺血心電圖的經(jīng)典實驗,,特點：1、除極改變：Q波2、心肌細(xì)胞膜崩解，胞漿凝固，核消失（壞死）,心肌缺血的心電圖基本表現(xiàn),,,,,,,ACS病理生理,斑塊破裂不穩(wěn)定斑塊血栓形成血小板及凝血酶血管收縮內(nèi)皮功能血管活性物質(zhì),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,心肌梗死 myocardial in

25、farction,心電圖特征1. 在R波向量本來就偏小的導(dǎo)聯(lián)（V1、 V2、V3），呈QS波；2. 在原來呈負(fù)向波Q的導(dǎo)聯(lián)，Q波增寬（>0.04sec）;3. R波減小(Q/R ≥ 1/4)。,Q≥1/4 R,,Q≥0.04sec,心肌梗死 myocardial infarction,心肌梗死的演變過程in process of myocardial infarctionQ波型心肌梗死 Q-wave infarctio

26、n非Q波型心肌梗死 non-Q-wave infarction心肌梗死的定位 localization of myocardial infarction,心肌梗塞的基本圖形,1．壞死性的改變 病理性Q波 在原來QRS主波向上的導(dǎo)聯(lián)呈QR或Qr型，原來主波向下的導(dǎo)聯(lián)呈QS或Qr型。2．損傷性改變 ST段弓背向上抬高3．缺血性改變 T波倒置或高直,急性缺血損傷壞死的表現(xiàn),心肌梗死的演變過程in process of my

27、ocardial infarction,,,變化曲線,S－T段,急性期(數(shù)開至數(shù)周),新近期(數(shù)月),陳舊期(數(shù)年),Q波,T波,超急性期(數(shù)分至數(shù)小時),ECG波形,,,心肌梗死 myocardial infarction,在心肌缺血、損傷和梗死三種心電圖改變中，缺血性T波改變常見，而損傷性ST改變少見，但只有出現(xiàn)典型的心肌壞死時方認(rèn)為心肌梗死較為可靠的診斷依據(jù)。若上述三種改變同時存在，則診斷心肌梗死的可靠性就較大。,心肌梗

28、死 myocardial infarction,心肌梗死除具有特征性圖形改變外，其圖形的演變亦具有一定特異性和規(guī)律性，因此必須結(jié)合臨床表現(xiàn)和實驗室檢查結(jié)果，密切隨訪觀察。 心肌梗死根據(jù)其臨床表現(xiàn)和心電圖改變可分為Q波型心肌梗死和非Q波型心肌梗死兩類。,Q波型心肌梗死的圖形演變過程,Qr型,,,,,A. 梗死前 B. 梗死發(fā)生 （min-h）,QS型,C

29、. 梗死發(fā)生 D. 梗死發(fā)生（h-1day） （1week）,壞死型Q波,概念：深度＞1/4R,時間＞0.04秒特殊情況：Ⅲ，aVL, aVR,V1V2異常Q波的標(biāo)準(zhǔn)不能用于Ⅲ和aVR導(dǎo)聯(lián)，這些導(dǎo)聯(lián)正常人亦會有深而寬的Q波。aVL導(dǎo)聯(lián)異常Q波需大于或等于0.04s，或大于50％的R波幅度，并伴直立P波才能認(rèn)為異常,,典型心肌梗死診斷條件,（1）有明確病理性Q波或QS波，ST段抬高

30、呈弓背狀向上的單向曲線，心內(nèi)膜下心肌梗死表現(xiàn)為ST段降低或抬高，T波深寬對稱倒置。（2）有心肌梗死圖形出現(xiàn)的導(dǎo)聯(lián)能提示梗死的部位（3）有明確心肌梗死圖形的演變過程（4）有急性心肌梗死的臨床表現(xiàn)，同時血清心肌酶學(xué)的增高,Q波型心肌梗死 Q-wave infarction,急性廣泛前壁心肌梗死acute anterior wall infarction急性后下壁心肌梗死acute post-inferior wall infar

31、ction急性下壁心肌梗死acute inferior wall infarction急性前壁心肌梗死acute anterior wall infarction,急性廣泛前壁心肌梗死acute anterior wall infarction,V1 V2,V4 V6,V1－V6均可見病理性Q波，以及ST段和T波的改變，提示有廣泛前壁心肌梗死。,急性后下壁心肌梗死acute post-inferior

32、 wall infarction,A. 急性心肌梗死發(fā)生后1h,Ⅰ Ⅱ ⅢaVF,V1 V2V3V5,急性后下壁心肌梗死acute post-inferior wall infarction,B. 心肌梗死發(fā)生后24h,Ⅰ Ⅱ ⅢaVF,V1 V2V3V5,急性后下壁心肌梗死acute post-inferior w

33、all infarction,C. 心肌梗死發(fā)生后3w,Ⅰ Ⅱ ⅢaVF,V1 V2V3V5,急性下壁心肌梗死acute inferior wall infarction,A. 急性心肌梗死發(fā)生后1h,Ⅰ Ⅱ ⅢaVF,V1 V2V3V5,急性下壁心肌梗死acute inferior wall infarction,B. 心肌

34、梗死發(fā)生后24h,Ⅰ Ⅱ ⅢaVF,V1 V2V3V5,急性下壁心肌梗死acute inferior wall infarction,C. 心肌梗死發(fā)生后3w,Ⅰ Ⅱ ⅢaVF,V1 V2V3V5,急性前壁心肌梗死acute anterior wall infarction,A. 急性心肌梗死發(fā)生后1h,Ⅰ Ⅱ

35、 Ⅲ,V1 V2V3V5,急性前壁心肌梗死acute anterior wall infarction,B. 心肌梗死發(fā)生后24h,V1 V2V3V5,Ⅰ Ⅱ Ⅲ,急性前壁心肌梗死acute anterior wall infarction,C. 心肌梗死發(fā)生后10d,V1 V2V3V5,Ⅰ Ⅱ

36、Ⅲ,非Q波型心肌梗死的圖形演變過程,正常 心肌梗死,V4 V4V4,,,,心電圖改變,ST段壓低ST segment depression出現(xiàn)深而對稱的負(fù)向的T波appearance of deep symmetrical negative T wavesR波降低（和T波倒置）reduction of R wave voltage ( and T wave invers

37、ion ),非Q波型心肌梗死 non-Q-wave infarction,A. 急性心肌梗死發(fā)生后1h,V1 V2V4V5V6,Ⅰ Ⅱ Ⅲ,非Q波型心肌梗死 non-Q-wave infarction,B. 心肌梗死發(fā)生后24h,V1 V2V4V5V6,Ⅰ Ⅱ Ⅲ,非Q波型心肌梗死 non-Q-wave infarction,C. 心肌

38、梗死發(fā)生后1w,V1 V2V4V5V6,Ⅰ Ⅱ Ⅲ,非Q波型心肌梗死 non-Q-wave infarction,A. 急性心肌梗死發(fā)生前,V1 V2V4V6,Ⅰ Ⅱ Ⅲ,非Q波型心肌梗死non-Q-wave infarction,B. 心肌梗死發(fā)生后1h,V1 V2V4V6,Ⅰ Ⅱ Ⅲ,非

39、Q波型心肌梗死 non-Q-wave infarction,C. 心肌梗死發(fā)生后3w,V1 V2V4V6,Ⅰ Ⅱ Ⅲ,心肌梗死的定位localization of myocardial infarction,心肌梗死發(fā)生的部位多與冠狀動脈分支的供血區(qū)域相關(guān)。臨床上常按心肌梗死圖形出現(xiàn)的導(dǎo)聯(lián)而作出梗死部位的定位判斷。,心肌梗塞定位診斷,根據(jù)上述心肌梗塞基本圖形出現(xiàn)的導(dǎo)聯(lián)確定梗塞部位。1.

40、下壁:II、III、 avF2.前間壁:V1、V2、V33.側(cè)壁:V5、V6、I、avL4.前壁:V3、V4、V55.廣泛前壁:V1、V2、V3、V4、V5、V66.后壁:V7、V8、V9，V1、V2出現(xiàn)R波、T波增高,,,,心 肌 梗 死,I,II,III,aVR,aVL,aVF,V1,V3,V5,V2,V4,V6,前壁心梗,V1,V2,V3,V4,后壁心梗,,前間壁心梗,鑒 別 診 斷,早期復(fù)極綜合征心包炎預(yù)激綜合征

41、心肌病腦血管意外,腦血管意外,腦血管意外,心肌梗死的定位localization of myocardial infarction,前間隔梗死：V1－V3出現(xiàn)壞死型Q波,V1 V2V3,,,心肌梗死的定位localization of myocardial infarction,前側(cè)壁梗死：V5－V6、出現(xiàn)壞死型Q波,ⅠⅡV5V6,,,心肌梗死的定位localization of myo

42、cardial infarction,廣泛前壁梗死：V1－V6、I、aVL出現(xiàn)壞死型Q波,ⅠaVL,,,心肌梗死的定位localization of myocardial infarction,,廣泛前壁梗死：I、aVL 、V1－V6出現(xiàn)壞死型Q波,V1 V3V5,,,心肌梗死的定位localization of myocardial infarction,下壁梗死：Ⅱ、Ⅲ、aVF出現(xiàn)壞死型Q波,Ⅱ

43、 ⅢaVF,,,心肌梗死的定位localization of myocardial infarction,ⅡⅢaVF,后下壁梗死：Ⅱ、Ⅲ、aVF出現(xiàn)壞死型Q波，V1－V3出現(xiàn)反常R波增高,,,心肌梗死的定位localization of myocardial infarction,,后下壁梗死：Ⅱ、Ⅲ、aVF出現(xiàn)壞死型Q波，V1－V3出現(xiàn)反常R波增高,V1 V2V3,,返回,陳舊性的前間壁心肌