常見(jiàn)內(nèi)分泌疾病的營(yíng)養(yǎng)治療

1、常見(jiàn)內(nèi)分泌疾病的營(yíng)養(yǎng)治療,一、糖尿病,(一)、定義、分型及診斷標(biāo)準(zhǔn)：1、定義：糖尿?。╠iabetes mellitus）是一組由于胰島素分泌和作用缺陷所導(dǎo)致的碳水化合物、脂肪、蛋白質(zhì)等代謝紊亂、而以長(zhǎng)期高血糖為主要表現(xiàn)的綜合征。,2、分型： 1997年美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)（ADA）公布了新的診斷標(biāo)準(zhǔn)和分型的建議，1999年WHO也對(duì)此作了認(rèn)可，目前已被普遍采用。,（1）、1型糖尿病 原來(lái)稱作胰島素依賴型糖尿病。胰腺分泌胰島

2、素的β細(xì)胞自身免疫性損傷引起胰島素絕對(duì)分泌不足。在我國(guó)糖尿病患者中約占5%。起病較急，多飲、多尿、多食、消瘦等三多一少癥狀明顯，有遺傳傾向，兒童發(fā)病較多，其他年齡也可發(fā)病。,（2）、2型糖尿病 多發(fā)于中老年，約占我國(guó)糖尿病患者的90%~95%。起病緩慢、隱匿，體態(tài)常肥胖，尤以腹部肥胖或超重多見(jiàn)，可詢及其生活方式的不合理，如飲食為高脂、高碳水化合物、高能量及少活動(dòng)等。遺傳因素在本型中較1型更為顯得重要。2型糖尿病基本病理變化是

3、胰島β細(xì)胞功能缺陷和胰島素抵抗。,（3）、妊娠糖尿病 一般在妊娠后期發(fā)生，占妊娠婦女的2%~3%。發(fā)病與妊娠期進(jìn)食過(guò)多，以及胎盤分泌的激素抵抗胰島素的作用有關(guān)。大部分病人分娩后可恢復(fù)正常，但成為今后發(fā)生糖尿病的高危人群。,（4）、其他類型糖尿病 是指某些內(nèi)分泌疾病、化學(xué)物品、感染及其他少見(jiàn)的遺傳、免疫綜合征所致的糖尿病，國(guó)內(nèi)非常少見(jiàn)。,3、糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)：,,（二）臨床表現(xiàn)與并發(fā)癥：1、臨床表現(xiàn) 糖尿病的典型癥狀為多

4、飲、多尿、多食、體重下降及疲乏。 但是半數(shù)以上2型糖尿病，癥狀不明顯，尤見(jiàn)于中年超重或肥胖者，多為輕型患者，多以某種并發(fā)癥或伴隨癥狀就診，或在健康體檢中被檢出。,2、并發(fā)癥：（1）、感染 ： 皮膚感染以癤癰多見(jiàn)。（2）、糖尿病急性并發(fā)癥 ：①糖尿病性酮癥酸中毒： 1型糖尿病患者容易發(fā)生。②糖尿病非酮癥性高滲性昏迷：多發(fā)生于年老的2型糖尿病患者 。③糖尿病乳酸性酸中毒：少見(jiàn)。,④、低血糖：糖尿病患者在治療期間可發(fā)生低血糖，

5、原因?yàn)榻堤撬幬铮ㄒ葝u素或口服降糖藥劑量過(guò)大），用藥時(shí)間及量與進(jìn)餐時(shí)間不配合，活動(dòng)量過(guò)大及空腹飲酒等。典型癥狀為：出冷汗、乏力、饑餓感、頭暈、心悸、心跳快、手顫抖、手足和嘴唇麻木或刺痛、視力模糊、面色蒼白、四肢冷、血壓下降、昏睡、神志不清甚至昏迷。治療為迅速口服或注射葡萄糖、胰高血糖素、口服含糖食品（用α- 糖苷酶抑制劑者必須用葡萄糖）。,（3）、心血管病變：①心臟病變：包括冠心病（心肌梗死、心絞痛）和糖尿病心肌病 等。②腦血管意

6、外：包括腦梗死（缺血性）及腦出血，可出現(xiàn)偏癱。③下肢血管病變：糖尿病的大血管病變也表現(xiàn)為周圍血管病變，好發(fā)于下肢，當(dāng)同時(shí)合并有神經(jīng)病變時(shí)，易引起感染，導(dǎo)致下肢壞疽或發(fā)生潰瘍（糖尿病足），是非創(chuàng)傷性截肢的主要原因。,（4）微血管病變：①糖尿病腎病；②糖尿病眼病：包括糖尿病視網(wǎng)膜病變、白內(nèi)障 ；（5）神經(jīng)病變可累及周圍神經(jīng)和中樞神經(jīng)，會(huì)影響運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)及自主神經(jīng)，表現(xiàn)出相應(yīng)的癥狀。（6）糖尿病伴隨情況 ： 包括高血壓、血脂異常、皮膚

7、病變、骨關(guān)節(jié)病及性功能障礙等，這些情況與糖尿病的代謝紊亂、血管病變及神經(jīng)病變緊密相關(guān)。,（三）糖尿病的營(yíng)養(yǎng)治療措施,糖尿病的治療措施包括糖尿病教育、營(yíng)養(yǎng)治療、運(yùn)動(dòng)治療、藥物治療（口服降糖藥、注射胰島素）及病情監(jiān)測(cè)等在內(nèi)的綜合治療。 糖尿病的營(yíng)養(yǎng)治療是基礎(chǔ)治療措施。,1、營(yíng)養(yǎng)治療的歷史回顧：(1)1921年以前，“完全饑餓療法”是基本方法，但導(dǎo)致低血糖、酮癥及蛋白質(zhì)熱能營(yíng)養(yǎng)不良。其后80年，糖類和脂肪的供能比例經(jīng)歷了三次大的變化。

8、（2）1921—1950年，采用“單純主食控制法”，限制糖類攝入，脂肪供能比升至70%，但因飽和脂肪酸攝入過(guò)高，患心血管疾病的危險(xiǎn)性隨之增加。,（3）1950—1990年初，逐步提高糖類供能比至60%~65%，脂肪降到25%~30%，但未解決SFA攝入過(guò)高的問(wèn)題，單不飽和脂肪酸和多不飽和脂肪酸的適宜比例未明確。同時(shí)，因注意到高糖攝入對(duì)誘導(dǎo)血漿甘油三酯增高和造成高血糖癥可能有潛在的負(fù)面影響，加之缺乏足夠的證據(jù)，提高糖類供能比來(lái)改善血糖和

9、提高胰島素敏感性的理論受到懷疑。,（4）1994—2000年，美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)（ADA）和美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院（NIH）提出新的糖尿病營(yíng)養(yǎng)治療目標(biāo)和營(yíng)養(yǎng)素供給量標(biāo)準(zhǔn)。強(qiáng)調(diào)通過(guò)改變生活方式（life style),攝取適宜的熱量，調(diào)整宏量營(yíng)養(yǎng)素的類型及構(gòu)成比，適量補(bǔ)充膳食纖維等手段，來(lái)達(dá)到控制血糖、血脂和血壓的目的。,2、2000年ADA提出的糖尿病營(yíng)養(yǎng)治療目標(biāo)：（1）實(shí)現(xiàn)熱量及營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入、鍛煉水平和藥物治療三者的平衡，由此達(dá)到并維持接近正

10、常的血糖水平；（2）達(dá)到并維持理想的血脂和血壓；（3）通過(guò)調(diào)整熱量攝入及構(gòu)成比例，達(dá)到并維持理想體重或合理體重；（4）預(yù)防并治療各類急、慢性并發(fā)癥；（5）通過(guò)合理的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，改善總體的健康狀況，并提高生活質(zhì)量。,3、我國(guó)糖尿病營(yíng)養(yǎng)治療的總原則： 控?zé)?，調(diào)三素，降脂、限鈉、增纖維，禁酒，保無(wú)維，分餐合理。,即 ：控制熱能使其維持理想體重； 調(diào)節(jié)碳水化合物、蛋白質(zhì)和脂肪的攝入量，供給與正常人一樣的蛋白質(zhì)（0.8 g /

11、kg. d)； 脂肪占總熱能30%以內(nèi),以多不飽和脂肪酸為主；減少膽固醇的攝入量（＜300 mg/d）； 限制鈉鹽攝入； 增加膳食纖維的攝入； 禁止飲酒； 保證無(wú)機(jī)鹽和維生素的供給； 三餐熱能分配應(yīng)合理。,4、基本膳食原則和要求：（1）熱能：以達(dá)到并維持理想體重或合理體重為目的。,（2）蛋白質(zhì)：目前尚無(wú)證據(jù)確定糖尿病患者蛋白質(zhì)需要量較正常人增高或降低。采用健康成人DRIs即可（0.8~1.0g/kg.d)。（

12、3）脂肪：占總熱能的20%~30%。并限制飽和脂肪酸和膽固醇的攝入量。（4）碳水化合物：一般建議占總熱能的55%~65%。（5）維生素和無(wú)機(jī)鹽：注意維生素和無(wú)機(jī)鹽的補(bǔ)充。（6）低鹽飲食。（7）增加膳食纖維的攝入。（8）餐次：每日3~5餐，注意要定時(shí)定量。,5、糖尿病營(yíng)養(yǎng)治療的步驟舉例,（1）、計(jì)算理想體重：理想體重=身高（cm）-105（2）、判斷體重是否正常：±10%為正常20%為肥胖,（3）、判斷活動(dòng)強(qiáng)度：

13、（4）、確定每天每公斤體重的能量需要；（5）、計(jì)算總熱量。 →采用“食品交換份”法確定食物量→食譜 →確定三餐能量→根據(jù)飲食習(xí)慣調(diào)整食物量 →確定食物量→根據(jù)食物的GI進(jìn)行食物選擇,,6、“食品交換份”法與糖尿病營(yíng)養(yǎng)治療措施的制訂： 采用“食品交換份”法由于簡(jiǎn)單明了、通俗易懂、操作方便，從而成為目前廣為使用的糖尿病人的飲食控制的推廣方法。,（1）食物交換份法的概念：食物交換份是將食物按照來(lái)源、性質(zhì)

14、分成幾類，同類食物在一定重量?jī)?nèi)所含的蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物和能量相近，不同類食物間所提供的能量也是相同的。食物交換法將食品分成6大類：主食類（谷類、米面類）、蔬菜類、水果類、魚肉類（含豆制品）乳類（含豆奶）和油脂類，每個(gè)食物交換份可產(chǎn)生377Kj ( 90Kcal ) 能量。列出各類食物的單位數(shù)，可隨意組成食譜。,（2）使用“食品交換份”法的特點(diǎn)（優(yōu)點(diǎn)）：①易于控制總熱量，使體重達(dá)到并維持理想體重或合理體重的水平。②同時(shí)控制主食

15、與副食來(lái)控制總熱量。③在控制總熱量的同時(shí)，把握好三大產(chǎn)熱營(yíng)養(yǎng)素的比例。④在控制總熱量的同時(shí)，均衡分配各類食物的攝入，構(gòu)成“均衡膳食”。⑤在控制總熱量的同時(shí)，營(yíng)養(yǎng)素含量相似的食物等量互換，方便改善花色品種。,（3）使用“食品交換份”法的缺點(diǎn)（注意問(wèn)題）：注意到化學(xué)上的碳水化合物和能量相當(dāng)，沒(méi)考慮等量碳水化合物的不同類型以及其它食物成分對(duì)血糖的影響，尤其是交換表沒(méi)有反映出不同食物在血糖反應(yīng)方面的差異。,（3）不同能量的飲食內(nèi)容的交換

16、份舉例,各類食物的交換份表（P604~P606）關(guān)鍵是掌握不同食物的每交換份的重量。,7、食物的血糖生成指數(shù)與糖尿病的飲食治療,(1)定義:血糖生成指數(shù)（GI）是食物對(duì)人體的一種生理效應(yīng)的參數(shù)，是衡量食物引起餐后血糖反應(yīng)的一項(xiàng)有效指標(biāo)。它表示含50克有價(jià)值的碳水化合物的食物和相當(dāng)量的葡萄糖或白面包在一定時(shí)間內(nèi)（一般為2小時(shí)）體內(nèi)血糖應(yīng)答水平的百分比值。,(2)應(yīng)用食物的血糖生成指數(shù)對(duì)糖尿病進(jìn)行飲食治療的優(yōu)點(diǎn):食物的血糖生成指數(shù)直接

17、反映了某一種類的食物對(duì)血糖的反應(yīng)，它包含了碳水化合物的類型、結(jié)構(gòu)、食物的化學(xué)成分和含量以及食物的物理狀況和加工制作過(guò)程的影響。,①.血糖生成指數(shù)的數(shù)據(jù)對(duì)糖尿病人進(jìn)行臨床營(yíng)養(yǎng)教育，糾正了“食物交換份法”的誤解和錯(cuò)誤（如糖是高血糖食品，糖尿病人不能吃水果等）。②合理應(yīng)用食物血糖生成指數(shù)的理論，可使糖尿病患者的血糖水平平均下降15%，減少或停止使用降糖藥物人數(shù)超過(guò)50%，顯著好于其他教育方式，在社會(huì)各界引起廣泛的應(yīng)用和好評(píng)。③有利于指導(dǎo)患

18、者進(jìn)行合理的加工烹調(diào)。④有利于進(jìn)行糖尿病專用產(chǎn)品的開發(fā)。如“緩釋能量”餅干，該餅干具有吸收緩慢、血糖生成低（GI＜55）的特點(diǎn)。,（3）利用食物GI指導(dǎo)和教育糖尿病病人安排膳食時(shí)，需要要注意GI概念的局限性：①脂肪、蛋白質(zhì)含量高的食物也具有低GI值，但是對(duì)于糖尿病病人來(lái)說(shuō)，脂肪和蛋白質(zhì)攝入量并不是越多越好。②GI值僅僅反映了食物的本身特性，沒(méi)有考慮一日總熱量的控制和各類食物的搭配。一般來(lái)說(shuō)，糖尿病病人應(yīng)選擇GI值低的富含碳水化物食

19、物，要注意攝入含膳食纖維較多的低GI值蔬菜和水果，同時(shí)總熱能不能太高。,③按“指數(shù)”選擇食物的前提是平衡膳食，而不能因?yàn)榈汀爸笖?shù)”食物好而不加限制，否則很可能造成飲食控制失衡。對(duì)大多數(shù)糖尿病患者來(lái)說(shuō)，首先應(yīng)解決如何做到平衡膳食、合理安排飲食。④不同類食品的營(yíng)養(yǎng)價(jià)值沒(méi)有可比性。選擇食物的關(guān)鍵是平衡膳食、食物多樣化，如果認(rèn)為“指數(shù)”越低越好，并主要食用少數(shù)幾類食物，結(jié)果必然會(huì)導(dǎo)致食物單一化，對(duì)人體健康不利。,⑤不同食物混合進(jìn)食后對(duì)血糖的影

20、響也不同，而食物血糖生成指數(shù)表所列數(shù)據(jù)不能體現(xiàn)各種搭配的結(jié)果。因此，在選用不同種類食物安排飲食時(shí)，若特別喜歡食用某些高“指數(shù)”食物，此時(shí)可搭配食用低“指數(shù)”食物，這樣既達(dá)到食物多樣化目的，又有效控制血糖。,(4)根據(jù)食物的血糖生成指數(shù)對(duì)食物的分類:一般認(rèn)為：當(dāng)GI在55以下時(shí)，該食物為低GI食物； 當(dāng)GI在55～75之間時(shí)，為中GI食物；當(dāng)GI在75以上時(shí)，該食物為高GI食物。,高GI的食物，進(jìn)入胃腸后消化快，吸收率高，葡萄糖釋

21、放快，葡萄糖進(jìn)入血液后峰值高； 低GI食物，在胃腸中停留時(shí)間長(zhǎng)，吸收率低，葡萄糖釋放緩慢，葡萄糖進(jìn)入血液后的峰值低，下降速度慢。 因此，了解食物的GI，合理安排飲食，對(duì)于調(diào)節(jié)控制糖尿病人的血糖水平發(fā)揮著重要作用。,(5)根據(jù)食物的血糖生成指數(shù)進(jìn)行食物選擇的原則：,①主食食物的選擇原則：糖尿病人所選擇主食食物的GI應(yīng)多在55以下，適當(dāng)選擇GI值在55～75之間的主食食物，避免選擇GI值高于75以上的主食食物。,

22、血糖生成指數(shù)在55以下的主食食物有：大麥（整粒，煮）、除小麥粉面條以外的其它各種面條、黑麥（整粒，煮）、小麥（整粒，煮）、黑米粥、通心面（管狀，粗）、粘米飯（含直鏈淀粉高——飯質(zhì)較硬，煮）、糙米（煮）、玉米面粥、蕎麥（黃）、玉米（甜，煮）。,血糖生成指數(shù)在55~75之間的主食食物有：蕎麥面條、小米粥、粗麥粉（蒸）、大米糯米粥、大米粥、小米（煮）、玉米片（高纖維）、油條。血糖生成指數(shù)在75以上的主食食物有：普通玉米片、烙餅、大米飯、粘米

23、飯（含直鏈淀粉低——飯質(zhì)較軟，煮）、面條（小麥粉）、米餅、、糯米飯、饅頭（富強(qiáng)粉）。,②蔬菜的選擇原則：蔬菜肯定是低食物血糖生成指數(shù)的，特別是葉和莖類蔬菜，因?yàn)樘妓衔锏暮坎怀^(guò)6％，而且富含膳食纖維，所以對(duì)血糖影響小。除了南瓜（75）、胡蘿卜（71）麝香瓜（65）、芋頭（48）應(yīng)避免選用外，提倡糖尿病人多進(jìn)食蔬菜。,③水果的選擇原則：水果一般含碳水化合物很低，而且所含碳水化合物的種類以果糖為主，果糖的GI只有23，是很低的。糖

24、尿病人進(jìn)食水果一般不會(huì)引起血糖波動(dòng)。除西瓜（72）、葡萄干（64）芭蕉（54）、香蕉（52）應(yīng)避免選用外，提倡糖尿病人多進(jìn)食水果。,④其它食物的選擇原則：各種豆類及其制品的GI較低，尤其是大豆及其制品，不但營(yíng)養(yǎng)豐富，而且含有有益于人體健康的非營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。提倡糖尿病人多進(jìn)食豆類及其制品。不加糖的奶類及其制品是低GI食品，奶類食品營(yíng)養(yǎng)豐富，是人體鈣的良好來(lái)源，提倡糖尿病人日日飲用。值得一提的是，克糖奶粉（47.6）、老年奶粉（40.8）

25、是奶類制品中GI較高的,降糖奶粉的GI與其它奶制品差不多。,⑤注意混合膳食的應(yīng)用：混合膳食的GI一般比單一的糧谷類食品低。高、中食物血糖生成指數(shù)的食物與低食物血糖生成指數(shù)的食物一起，可以制作一個(gè)中食物血糖生成指數(shù)膳食。饅頭（富強(qiáng)粉）的GI（88.1）較高,饅頭與芹菜炒雞蛋的混合膳食的GI(48.6)則較低；烙餅的GI（79.6）較高，與雞蛋炒木耳混食則GI（48.4）較低；大米飯的GI（83.2）較高，大米飯與魚肉混食時(shí)GI（

26、37.0）很低，與豬肉炒芹菜混食GI（57.1）較低，與蒜苗混食時(shí)GI（57.9）也較低；三鮮餃子的GI（28.0）很低；芹菜豬肉包子的GI（39.1）也很低。,⑥食物血糖生成指數(shù)與合理的加工烹調(diào):,“粗”糧不要細(xì)做“顆粒大小”會(huì)對(duì)食物血糖生成指數(shù)產(chǎn)生影響——食物顆粒越小，越容易被水解吸收，其血糖生成指數(shù)也越高，故食物不宜太精細(xì)。,食物加工宜簡(jiǎn)單蔬菜能不切就不切，豆類能整粒吃就不要磨，一般薯類、蔬菜等不要切得太小或成泥狀，水果能

27、吃就不必榨汁喝。急火煮，少加水食物的軟硬、生烹、稀稠、顆粒大小對(duì)食物血糖生成指數(shù)都有影響。加工時(shí)間越長(zhǎng)，溫度越高，水分多，糊化就越好，食物血糖生成指數(shù)也越高。如煮粥時(shí)間越長(zhǎng)，血糖生成指數(shù)越高，對(duì)血糖影響越大。,加點(diǎn)醋酸能延緩食物的胃排空率，延長(zhǎng)進(jìn)入小腸的時(shí)間，故可以降低食物血糖生成指數(shù)。食物經(jīng)發(fā)酵后產(chǎn)生酸性物質(zhì)，可使整個(gè)膳食的食物血糖生成指數(shù)降低。在副食中加醋或檸檬汁是降低食物血糖生成指數(shù)的簡(jiǎn)便易行的方法。,8、特殊糖尿病的處理：

28、（1）應(yīng)激性糖尿病：在這種情況下，常用的熱量供給量（30~35 kcal/kg）?？梢痫@著的高血糖癥，采用“允許能量攝入不足”的理論，給予20~25kcal/kg甚至更低的能量供給更為安全。（2）糖尿病腎?。耗壳坝泻芏酄?zhēng)論，普遍認(rèn)為，在糖尿病腎病的早期適當(dāng)限制膳食中的蛋白質(zhì)，可以有效地減輕腎臟的負(fù)擔(dān)，利于腎臟功能的恢復(fù)。一般主張蛋白質(zhì)的供給量為0.6~0.8 g/kg.d，還要在限量范圍內(nèi)提高優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)的比例。,（3）妊娠糖尿病：

29、 孕婦易出現(xiàn)糖耐量異?；蛱悄虿∫褳榕R床所證實(shí)。 妊娠糖尿病一般不能應(yīng)用口服降糖藥，以免導(dǎo)致胎兒畸形，飲食治療是最安全有效的方法。 營(yíng)養(yǎng)治療的原則是既要控制孕婦病情的發(fā)展，又要滿足胎兒生長(zhǎng)發(fā)育的需要，維持孕婦體重的合理增長(zhǎng)。 一般要求妊娠五個(gè)月以后熱能增加300kcal，蛋白質(zhì)100克左右，注意給予優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)；碳水化合物250克以上；少食多餐（5~6餐），定時(shí)定量；注意補(bǔ)充礦物元素和維生素；糖尿病專用產(chǎn)品的應(yīng)用（益力佳）

30、。并根據(jù)血糖、尿糖情況調(diào)整飲食供給。,（4）少兒糖尿?。簝和?、青少年期糖尿病90%屬于Ⅰ型糖尿病。發(fā)病急，癥狀明顯。營(yíng)養(yǎng)治療的目的是保證正常生長(zhǎng)發(fā)育，防止酮癥酸中毒和低血糖的發(fā)生，防止或延緩并發(fā)癥的發(fā)生與發(fā)展。,營(yíng)養(yǎng)治療原則：（1）能量：TEE=1000+（年齡-1）×100（2）蛋白質(zhì)：2~3 g /kg. d（3）脂肪：占總熱能30%~35%（＜30%）（4）碳水化合物：45%~50%（50%~55%）（5）餐次

31、：5~6餐，定時(shí)定量。,案例：二型糖尿病女性患者45歲，身高165厘米，體重65公斤，輕體力勞動(dòng)，空腹7.5 mmol/L,餐后2小時(shí)血糖12.0 mmol/L，血脂水平正常，擬采用單純飲食控制。計(jì)算該患者每天需要多少能量？標(biāo)準(zhǔn)體重應(yīng)該是多少？是否屬于正常體型？按標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)提供多少能量？換算為總交換份應(yīng)為多份？（每份提供能量90kcal）如何合理分配每餐交換份數(shù)？請(qǐng)你制定一份符合上述要求的食譜。,二、痛風(fēng),（一）基本概念：1

32、、定義：痛風(fēng)（gout）是由于嘌呤代謝障礙及（或）尿酸排泄減少其代謝產(chǎn)物尿酸在血液中積聚，因血漿尿酸濃度超過(guò)飽和限度而引起組織損傷的一組疾?。ňC合征）。2、分型：（1）原發(fā)性痛風(fēng)（酶缺陷或原因不明）（2）繼發(fā)性痛風(fēng)（繼發(fā)于腎臟疾病、血液病及藥物等）,3、病因及發(fā)病機(jī)制 正常人每天產(chǎn)生的尿酸如果生成速率與排出率相當(dāng)，則血尿酸值可保持在穩(wěn)定狀態(tài)。如嘌呤合成代謝增高及（或）尿酸排泄減少是血清尿酸值增高的重要機(jī)制 。,（1）遺傳因素

33、原發(fā)性痛風(fēng)患者中，約10%~25%有痛風(fēng)家族史，而痛風(fēng)患者近親中發(fā)現(xiàn)有15%~25%患高尿酸血癥。原發(fā)性痛風(fēng)是常染色體顯性遺傳。高尿酸血癥的遺傳可能為多基因的。多種因素，如種族、年齡、性別、飲食及腎功能等，均可影響痛風(fēng)遺傳的表現(xiàn)形式。,（2）環(huán)境因素 痛風(fēng)雖與遺傳有一定關(guān)系，但大部分病例沒(méi)有遺傳史。反映環(huán)境的因素如：飲食、酒精、疾病等會(huì)造成種族和地域間的差別。 凡使嘌呤合成代謝或尿酸生成增加，及（或）使尿酸排泄減少的缺陷

34、、疾病或藥物，均可導(dǎo)致高尿酸血癥。例如高嘌呤飲食、酒精、饑餓；疾病如肥胖、高血壓病、慢性腎衰、糖尿病酸中毒；藥物如利尿劑、小劑量水楊酸、濫用瀉藥等。,在原發(fā)性高尿酸血癥和痛風(fēng)患者中90%是由于尿酸排泄減少，尿酸生成一般正常，患者的腎功能其他方面均正常，尿酸排泄減少主要是由于腎小管分泌尿酸減少所致，腎小管重吸收增加亦可能參與。常見(jiàn)的誘發(fā)因素有：激烈肌肉運(yùn)動(dòng)、酗酒、缺氧、外科手術(shù)，放療化療、受涼、減體重過(guò)快、間斷性饑餓減體重等，是

35、由于ATP加速分解，其代謝產(chǎn)物即次黃嘌呤、黃嘌呤和尿酸明顯增加所致。,4、主要臨床特點(diǎn)：（1）高尿酸血癥；高尿酸血癥是痛風(fēng)最重要的診斷依據(jù)。正常人血液中尿酸鈉的飽和度上限，在體37℃，血PH7.4時(shí)，約為0.38mmol/L(64mg/L)。女性高于0.36mmol/L(60mg/L),男性高于0.42mmol/L(70mg/L)即為高尿酸血癥。無(wú)癥狀高尿酸血癥是指血清尿酸水平升高，與有癥狀的痛風(fēng)之間是有區(qū)別的，故不是痛風(fēng)

36、的同義詞。它亦不是一種獨(dú)立的疾病，有些無(wú)癥狀高尿酸血癥可持續(xù)終生未查明原因，稱之為特發(fā)性高尿酸血癥。隨著血清尿酸濃度的增高，發(fā)展成為痛風(fēng)的趨勢(shì)就越高。,（2）特征性急性關(guān)節(jié)炎反復(fù)發(fā)作 （急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎） 急性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎是痛風(fēng)最常見(jiàn)首發(fā)癥狀，典型癥狀是驟然起病，通常第一次發(fā)作是在夜間，約85%~90%是單關(guān)節(jié)受累，最常侵犯的部位是第一跖趾。 在兩次發(fā)作之間是間歇期，大多數(shù)患者第二次發(fā)作在6個(gè)月至2年之間。一

37、般情況下，未經(jīng)有效治療的病例，發(fā)作頻率增加，間歇期縮短，癥狀加劇，炎癥持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)，受累關(guān)節(jié)數(shù)目增加。,（3）痛風(fēng)石沉積與痛風(fēng)石性慢性關(guān)節(jié)炎痛風(fēng)石的沉積形成與高尿酸血癥的程度或時(shí)間是正相關(guān)。痛風(fēng)石的核心是尿酸鈉，在其周圍可出現(xiàn)慢性炎癥反應(yīng)。痛風(fēng)石可發(fā)生在許多部位，典型部位在耳輪、第一大足趾、指、腕、膝、肘等。它們直接侵犯關(guān)節(jié)及肌腱而使關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)受限、造成肢體畸形和功能障礙。在未用藥物治療的痛風(fēng)患者中，約有半數(shù)出現(xiàn)

38、痛風(fēng)石。,（4）腎臟病變（痛風(fēng)性腎病、尿路結(jié)石、急性梗阻性腎?。w內(nèi)尿酸主要是由腎臟排泄，當(dāng)嘌呤代謝紊亂，尿酸生成過(guò)多，出現(xiàn)高尿酸血癥時(shí)，尿酸鹽在腎臟內(nèi)沉積可引起腎臟的病變。20%左右的痛風(fēng)病人有慢性進(jìn)展性腎臟病，這種腎病與病程的長(zhǎng)短及治療控制的好壞有直接關(guān)系。臨床表現(xiàn)有腰痛、浮腫、高血壓、輕度蛋白尿、尿呈酸性或血尿等，晚期可出現(xiàn)氮質(zhì)血癥及尿毒癥。如早期診斷并治療恰當(dāng)，腎臟病變可減輕或停止發(fā)展，區(qū)別于其他病因引起的不可

39、逆的腎臟病變。,（二）營(yíng)養(yǎng)治療1、營(yíng)養(yǎng)治療的目的： 提供合理的飲食結(jié)構(gòu)、控制適宜的體重、減少外源性尿酸的形成、同時(shí)促進(jìn)體內(nèi)尿酸排泄、養(yǎng)成良好的飲食行為和生活方式是預(yù)防痛風(fēng)的最有效措施，也是營(yíng)養(yǎng)治療的目的。 2、營(yíng)養(yǎng)治療原則：控制熱量的低嘌呤膳食。,3、營(yíng)養(yǎng)治療的措施：（1）限制總能量：熱能供給應(yīng)根據(jù)病情而定，以控制體重（最好低于理想體重10%）為目標(biāo)。高尿酸血癥、高甘油三酯血癥、空腹胰島素水平都與體重、體質(zhì)指數(shù)、腰

40、臀圍比等正相關(guān)。臨床資料顯示，肥胖的痛風(fēng)患者，在緩慢穩(wěn)定降低體重后，不僅血尿酸水平下降，尿酸清除率和尿酸轉(zhuǎn)換率升高，尿酸池縮小，未引起痛風(fēng)急性發(fā)作。,一般供給較平常低10%~15%（1500~1800 kcal）（ 20~25 Kcal/ kg . d）。值得注意的是：如與當(dāng)前實(shí)際攝入的能量比較，如相距不大，可立即按指導(dǎo)量執(zhí)行；如差距較大，可分階段減，每階段減少2.1MJ（500kcal）（？?。⑴c實(shí)際活動(dòng)消耗保持平衡，使

41、體重逐步達(dá)到適宜體重，切忌減得達(dá)快，否則易導(dǎo)致機(jī)體產(chǎn)生大量酮體，酮體與尿酸相互競(jìng)爭(zhēng)排出，使血尿酸水平升高，促使痛風(fēng)急性發(fā)作。,（2）限制嘌呤的攝入，選擇低嘌呤食物 ：尿酸的代謝來(lái)源有兩方面：（內(nèi)源性：核蛋白→核酸→嘌呤→尿酸） 谷氨酸↗（外源性：食物細(xì)胞→核酸→嘌呤→尿酸） 由于外源性尿酸占體內(nèi)總尿酸的20% ，嚴(yán)格的飲食控制只能使血尿酸下降10~20mg

42、/L，對(duì)改善高尿酸血癥的作用有限，再加上藥物治療的進(jìn)展，目前已不提倡長(zhǎng)期采用嚴(yán)格的限制嘌呤的膳食。,一般人日常膳食攝入嘌呤為600~1000mg。 在急性期，嘌呤攝入量應(yīng)控制在150mg/d以內(nèi)，對(duì)于緩解急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作，加強(qiáng)藥物療效均是有利的。 食物按嘌呤含量分為三類（P611）。 在急性發(fā)作期，宜選用第一類含嘌呤少的食物，以牛奶及其制品，蛋類、蔬菜、水果、細(xì)糧為主。 在緩解期，可適量選含嘌呤中等量的第二類食物

43、，如肉類食用量每日不超過(guò)120g，尤其不要集中一餐中進(jìn)食過(guò)多。 不論在急性或緩解期，均應(yīng)避免（？）含嘌呤高的第三類食物，如動(dòng)物內(nèi)臟、沙丁魚、小魚干、牡蠣、蛤蜊、濃肉汁、濃雞湯及魚湯、火鍋湯等。,（3）合理的膳食結(jié)構(gòu) 蛋白質(zhì)：0.8~1.0 g / kg. d。以植物蛋白為主，牛奶和雞蛋中不含核蛋白，可以作為蛋白質(zhì)的主要來(lái)源。 蛋白質(zhì)不宜過(guò)多，因?yàn)楹铣舌堰屎塑账嵝枰被嶙鳛樵?，高蛋白食物可過(guò)量提供氨基酸，使嘌呤合成增加

44、，尿酸生成也多，高蛋白飲食可能誘發(fā)痛風(fēng)發(fā)作。 脂肪：應(yīng)予限制，總量控制在50 g / d以內(nèi)。脂肪熱比<30%（？?。渲酗柡?、單不飽和、多不飽和脂肪酸比例約為1:1:1。 碳水化合物熱比55%~65%。充足的碳水化合物可防止產(chǎn)生酮體。 注意適當(dāng)補(bǔ)充維生素與微量元素。,（4）、多食用素食為主的堿性食物 尿液的pH值與尿酸鹽的溶解度有關(guān)。當(dāng)pH值在5.0時(shí)，每分升只能溶解尿酸鹽60mg；pH6.0時(shí)，尿酸鹽可

45、有220mg溶解，pH在6.6時(shí)，幾乎所有的尿酸鹽呈溶解狀態(tài)。 但大部分痛風(fēng)患者尿液的pH值常較低，尿酸過(guò)飽和易出現(xiàn)腎結(jié)石。 有些食物含有較多的鈉、鉀、鈣、鎂等元素，在體內(nèi)代謝生成堿性離子，故稱為堿性食物。 增加堿性食物的攝入量，使尿液pH值升高，有利于尿酸鹽的溶解。 堿性食物食物有：各種蔬菜、水果、鮮果汁、馬鈴薯、甘薯、海藻、紫菜、海帶等。西瓜與冬瓜不但屬堿性食物，且有利尿作用，對(duì)痛風(fēng)治療有利。,（5）增加液體攝

46、入量：液體入量充足增加尿酸溶解，有利于尿酸排出，預(yù)防尿酸腎結(jié)石，延緩腎臟進(jìn)行性損害，每日應(yīng)飲水2000ml以上，約8~10杯，伴腎結(jié)石者最好能達(dá)到3000ml，為了防止夜尿濃縮，夜間亦應(yīng)補(bǔ)充水分。飲料以普通開水、淡茶水、礦泉水、鮮果汁、菜汁、豆?jié){等為宜。,（6）禁酒 乙醇可抑制糖異生，尤其是空腹飲酒，使血乳酸和酮體濃度升高，乳酸和酮體可抑制腎小管分泌尿酸，使腎排泄尿酸降低。酗酒如與饑餓同時(shí)存在，常是痛風(fēng)急性發(fā)作的誘因。

47、飲酒過(guò)多，產(chǎn)生大量乙酰輔酶A，使脂肪酸合成增加，使甘油三酯進(jìn)一步升高。 啤酒本身含大量嘌呤，可使血尿酸濃度升高。,（7）建立良好的飲食習(xí)慣 暴飲暴食，或一餐中進(jìn)食大量肉類常是痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作的誘因，要定時(shí)定量，也可少食多餐。（8）注意烹調(diào)方法： 少用刺激調(diào)味品，肉類煮后棄湯可減少嘌呤量。,（9）注意適當(dāng)補(bǔ)充維生素： 痛風(fēng)病人不宜使用降低尿酸排泄的維生素，有煙酸、維生素B1、維生素B12，除滿足膳食營(yíng)養(yǎng)

48、素參考攝入量（DRIs）需要外，不宜長(zhǎng)期大量補(bǔ)充這些維生素。用秋水仙堿、丙磺舒治療時(shí)，避免攝入大劑量維生素C，還要大量飲水促進(jìn)尿酸排泄。,（10）痛風(fēng)性腎病的營(yíng)養(yǎng)處理 如出現(xiàn)中度或重度腎功能不全，應(yīng)給予低蛋白飲食，按0.6g/(kg·d)，其中至少1/2屬高生物效價(jià)。 如無(wú)肥胖等因素，能量應(yīng)充足，一般給予30~35kcal/kg·d，以保證正氮平衡。對(duì)大多數(shù)患者，鈉攝入1000~3000m