彌漫性血管內(nèi)凝血dic學(xué)習(xí)

1、彌漫性血管內(nèi)凝血,Disseminated Intravascular Coagulation，DIC,精品,一、定義,1886年Woodriolge等注意到并描述了與彌散性血管內(nèi)凝血綜合征（DIC)相關(guān)的臨床癥狀和體征，1973年以來國內(nèi)外統(tǒng)一了DIC命名。大多數(shù)起病急驟、病情復(fù)雜、發(fā)展迅猛、診斷困難、預(yù)后兇險，如不及時診治常危及患者生命。DIC是由許多病因引起的血液凝固功能增強，在微血管內(nèi)發(fā)生彌散性血小板血栓和纖維蛋白沉著，消耗了

2、大量血小板和凝血因子并繼發(fā)纖溶功能亢進，導(dǎo)致臨床出現(xiàn)廣泛出血、微循環(huán)衰竭、多發(fā)性栓塞和血管性溶血等表現(xiàn)。,精品,二、病因,1、感染性疾病 占DIC發(fā)病數(shù)31％～43％。 細菌感染 腦膜炎球菌、大腸桿菌等。 病毒感染 流行性出血熱、重癥肝炎等。 立克次體感染 斑疹傷寒等。 其他感染 腦型瘧疾、鉤端螺旋體病、組織胞漿菌病等。2、惡性腫瘤： 占DIC患者的24％～34％。常見者如急性早幼粒自血病、淋巴

3、瘤等3、病理產(chǎn)科： 占DIC的4％～12％。見于羊水栓塞、感染性流產(chǎn)等。4、手術(shù)及創(chuàng)傷： 占DIC的1％～5％。富含組織因子（TF）的器官如腦、前列腺、胰腺、子宮及胎盤等，可因手術(shù)及創(chuàng)傷等釋放組織因子，誘發(fā)DIC。大面積燒傷、嚴(yán)重擠壓傷、骨折及蛇咬傷也易致DIC。5、醫(yī)源性疾?。?占DIC的4％～8％，其發(fā)病率日趨增高。主要與藥物、手術(shù)、放療及化療及不正常的醫(yī)療操作有關(guān)。6、全身各系統(tǒng)疾病： 如：惡性高血壓、肺心病、巨大血管瘤、

4、ARDS、急性胰腺炎、重癥肝炎、溶血性貧血、血型不合輸血、急進型腎炎、糖尿病酮癥酸中毒、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、中暑、移植物抗宿主?。℅VHD）等。,精品,三、發(fā)病機制,組織損傷 感染等因素導(dǎo)致TF或組織因子類物質(zhì)釋放人血，激活外源性凝血系統(tǒng)。血管內(nèi)皮損傷 感染、炎癥及變態(tài)反應(yīng)、缺氧等引起血管內(nèi)皮損傷，導(dǎo)致FⅫ激活及TF的釋放，啟動外源或內(nèi)源性凝血系統(tǒng)。血小板損傷 各種炎癥反應(yīng)、藥物、缺氧等可致血小板損傷，誘發(fā)血小板聚集及釋放反應(yīng)，通過

5、多種途徑激活凝血。纖溶系統(tǒng)激活 上述致病因素亦可同時通過直接或間接方式激活纖溶系統(tǒng)，致凝血-纖溶平衡進一步失調(diào)。,精品,,精品,精品,四、病理,1、微血栓形成： 微血栓形成是DIC的基本和特異性病理變化。其發(fā)生部位廣泛，多見于肺、腎、腦、肝、心、腎上腺、胃腸道及皮膚、黏膜等部位。主要為纖維蛋白血栓及纖維蛋白-血小板血栓。2、凝血功能異常：（1）高凝期：為DIC的早期改變。（2） 消耗性低凝期：出血傾向，PT顯著延

6、長，血小板及多種凝血因子水平低下。此期持 續(xù)時間較長，常構(gòu)成DIC的主要臨床特點及實驗檢測異常。（3）繼發(fā)性纖溶亢進期：多出現(xiàn)在DIC后期，但亦可在凝血激活的同時，甚至成為某些DIC的主要病理過程。3、微循環(huán)障礙： 毛細血管微血栓形成、血容量減少、血管舒縮功能失調(diào)、心功能受損等因素造成微循環(huán)障礙。,精品,五、臨床表現(xiàn)（一）：,DIC的臨床表現(xiàn)可因原發(fā)病、DIC類型、分期不同而有較大差異。（1）出血傾向：發(fā)生率為8

7、4％～95％。特點為自發(fā)性、多發(fā)性出血，部位可遍及全身，多見于皮膚、黏膜、傷口及穿刺部位，其次為某些內(nèi)臟出血。（2）休克或微循環(huán)衰竭：發(fā)生率約為30％～80％。為一過性或持續(xù)性血壓下降，早期即出現(xiàn)腎、肺、大腦等器官功能不全，表現(xiàn)為肢體濕冷、少尿、呼吸困難、發(fā)紺及神志改變等。休克程度與出血量常不成比例。頑固性休克是DIC病情嚴(yán)重、預(yù)后不良的征兆。,精品,臨床表現(xiàn)（二）：,（3）微血管栓塞：微血管栓塞分布廣泛，發(fā)生率為40％～70％。可

8、為淺層栓塞，多見于眼瞼、四肢、胸背及會陰部，黏膜損傷易發(fā)生于口腔、消化道、肛門等部位。表現(xiàn)為皮膚發(fā)紺，進而發(fā)生灶性壞死，斑塊狀壞死或潰瘍形成。栓塞也常發(fā)生于深部器官，多見于腎臟、肺、腦等臟器，可表現(xiàn)為急性腎功能衰竭，呼吸衰竭，意識障礙，顱內(nèi)高壓綜合征等。雖然出血是DIC患者最典型的臨床表現(xiàn)，但器官功能衰竭在臨床上卻更為常見。（4）微血管病性溶血：約見于25％的患者?？杀憩F(xiàn)為進行性貧血，貧血程度與出血量不成比例，偶見皮膚、鞏膜黃染。（

9、5）原發(fā)病臨床表現(xiàn),精品,DIC 分型：,1、按DIC發(fā)生速度分型： ⑴急性DIC ⑵亞急性DIC ⑶慢性DIC ⑷亞臨床型DIC2、按DIC的穩(wěn)態(tài)情況分類： ⑴顯性DIC ⑵非顯性DIC,精品,六、診斷：1999年全國第六屆血栓與止血會議制定的基層醫(yī)院DIC診斷標(biāo)準(zhǔn)：,1、存在易引起DIC的基礎(chǔ)疾病：如感染、惡性腫瘤、病理產(chǎn)科、大型手術(shù)

10、及創(chuàng)傷等。2、有下列兩項以上臨床表現(xiàn)： （1）嚴(yán)重或多發(fā)性出血傾向； （2） 不易用原發(fā)病解釋的微循環(huán)衰竭或休克； （3）廣泛性皮膚、黏膜栓塞，灶性缺血壞死、脫落及潰瘍形成，或不明原因的肺、腎、腦等臟器功能衰竭； （4）抗凝治療有效。,精品,,3、實驗室指標(biāo) 同時有下列3項以上異常： 1)血小板數(shù)目4.Og/L或進行性下降； 3)3P試驗陽性或血漿FDP>20mg/L(肝病>60mg

11、/L)，或D-二聚體升高（陽性）； 4)PT延長3s以上或呈動態(tài)變化（肝病延長5s以上），APTT延長10s以上或縮短5s以上；,精品,,5)纖維酶原抗原（PLG：Ag）8pg/ml或凝血酶調(diào)節(jié)蛋白（TM)較正常增高2倍以上。,精品,疑難或特殊病例有下列兩項以上異常：,（1）血漿凝血酶原碎片1+2（F1+2）、凝血酶-抗凝血酶復(fù)合物（TAT）或纖維蛋白肽(FPA)水平增高；（2）血漿可溶性纖維蛋白單體復(fù)合物（SFMC）水平增高

12、；（3）血漿纖溶酶-纖溶酶抑制物復(fù)合物（PIC）水平增高；（4）血漿組織因子（TF）水平增高（陽性）或組織因子途徑抑制物（TFPI）水平下降。,精品,,1988年日本衛(wèi)生福利部（JMHW）制定了DIC的診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者是否存在已知可致DIC的基礎(chǔ)病變，存在計1分，不存在計0分；（2）臨床癥狀：出血計1分，無出血計0分；（3）器官功能障礙：有計1分，無計0分；（4）實驗室檢查： ①纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP：m

13、g/L）：≥40計3分；20≤FDP＜40計2分；10≤FDP＜20計1分；FDP＜10計0分；,精品,,②PLT計數(shù)（109/L）：PLT≤50計3分,50 ＜ PLT ≤80計2分，80 ＜ PLT ≤120計1分，PLT ＞120計0分；③纖維蛋白原（Fg:g/L）：Fg ≤1計2分，1 ＜Fg ≤1.5計1分，F(xiàn)g ＞1.5計0分；④凝血酶原時間（PT，患者/正常）：PT ≥1.67計2分，1.25 ≤PT ＜1.67計1分

14、，PT ＜1.25計0分。 累計評分≥7，診斷為DIC,精品,,2001年國際血栓形成與止血學(xué)會（ ISTH ）提出簡便易行的顯性DIC診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）有無引起DIC的基礎(chǔ)疾病（2）凝血指標(biāo)積分：≥5分則為顯性DIC,精品,精品,精品,七、治療,1 、治療基礎(chǔ)疾病及消除誘因 如控制感染，治療腫瘤，產(chǎn)科及外傷；糾正缺氧、缺血及酸中毒等。2 、抗凝治療 抗凝治療是終止DIC病理過程、減

15、輕器官損傷，重建凝血-抗凝平衡的重要措施。一般認(rèn)為，DIC的抗凝治療應(yīng)在處理基礎(chǔ)疾病的前提下，與凝血因子補充同步進行。常用肝素鈉3 、血小板及凝血因子補充 適用于有明顯血小板或凝血因子減少證據(jù)和已進行病因及抗凝治療，DIC未能得到良好控制者。4 、纖溶抑制藥物 一般宜與抗凝劑同時應(yīng)用。適用于DIC的基礎(chǔ)病因及誘發(fā)因素已經(jīng)去除或控制，并有明顯纖溶亢進的臨床及實驗證據(jù)或DIC晚期，繼發(fā)性纖溶亢進已成為遲發(fā)性

16、出血主要原因的患者。,精品,,5 、溶栓療法 主要用于DIC后期、臟器功能衰竭明顯及經(jīng)上述治療無效者?？稍囉媚蚣っ富騮-PA。6 、其他治療 糖皮質(zhì)激素不作常規(guī)應(yīng)用，但下列情況可予以考慮： 基礎(chǔ)疾病需糖皮質(zhì)激素治療者； 感染-中毒休克并DIC已經(jīng)有效抗感染治療者； 并發(fā)腎上腺皮質(zhì)功能不全者。山莨菪堿有助于改善微循環(huán)及糾正休克，DIC早、中期可應(yīng)用，每次10～20mg，靜脈滴注

17、，每日2～3次,精品,八、案例分析,患者，女，21歲，因“發(fā)熱8h，陰道出血3h”入院。 現(xiàn)病史：孕15w,孕期正常，2d前當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行引產(chǎn)術(shù)（可能為利凡諾羊膜腔內(nèi)注射），術(shù)后間斷腹痛，無出血；次日夜間出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高39℃，予對癥處理后體溫正常；5h后出現(xiàn)陰道持續(xù)出血，量約1500ml，伴頭暈、黑曚和尿量減少，外院予輸血支持；3h后轉(zhuǎn)入我院急診，10min后娩出胎兒和胎盤，（B超示宮頸內(nèi)口偏左可見中高回聲團考慮為殘留物）,精品,實驗

18、室檢查：,血WBC：13×109/L；Hb：117g/L；PLT：10×109/L血PT?70s；APTT：83s；Fbg：?0.4g/L；TT：?150sD二聚體：1435μg/LFDP：39.9μg/mL,3h后：血WBC：11×109/L；Hb：77g/L；PLT：8×109/L血PT?70s；APTT?150s；Fbg：0.14g/L；TT：?150sD二聚

19、體：2214μg/LFDP：57μg/mL,精品,基礎(chǔ)疾病判斷：,感染（任何生物） √外傷、惡性腫瘤、全身各系統(tǒng)疾病等×產(chǎn)科問題：羊水栓塞× 胎盤早剝？ 子癇×引產(chǎn)后繼發(fā)的感染： 金黃色葡萄球菌引起的中毒休克綜合癥？,精品,指標(biāo) 患者的數(shù)值

20、 積分,PLT：0： ＞100 8 ×109/L 2 1：50-100 2：＜50FDP或D-二聚體： 0：正常 明顯升高

21、 3 2：輕微升高 3：明顯升高PT： 0： ＜3s ＞70s 2 1：3-6s 2： ＞6sFbg：0： ＞1.0

22、 ＜0.4 1 1： ＜1.0總計：8分,診斷為DIC,精品,實驗室檢查指標(biāo)：,血小板計數(shù)FDP、D-二聚體Fbg/FgTTPTAPTT……,精品,血小板計數(shù),參考值：100-300 ×109/L臨床意義：（1）血小板減少：低于100&

23、#215;109/L。可見于： ①血小板生成障礙：再障、放射性損傷、急性白血病、巨幼貧、骨髓纖維化晚期等。 ②血小板破壞或消耗增多：見于免疫性血小板減少性紫癜（ITP）、SLE、惡性淋巴瘤、上呼吸道感染、風(fēng)疹、新生兒血小板減少癥、輸血后血小板減少癥、DIC等。 ③血小板分布異常：如脾腫大（肝硬化等）、血液被稀釋（輸入大量庫存血或大量血漿）等。,精品,,（2）血小板增多：超過400 ×109/L。原發(fā)性增多：見于骨髓增值性疾病，

24、如真性紅細胞增多癥和原發(fā)性血小板增多癥、骨髓纖維化早期及慢性粒細胞性白血病等；反應(yīng)性增多：見于急性感染、急性溶血、某些癌癥患者，多在500 ×109/L以下。,精品,,評價：約９８％的ＤＩＣ患者存在血小板減少，其中５０％的患者血小板計數(shù)＜５０×１０9／Ｌ，但由于ＤＩＣ早期血小板計數(shù)可在正常范圍內(nèi)，因此需多次檢測以觀察是否有進行性下降。凝血酶誘導(dǎo)的血小板聚集反應(yīng)消耗大量的血小板，因此血小板減少與凝血酶密切相關(guān)。免疫性血

25、小板減少性紫癜（ＩＴＰ）、急性白血病、再生障礙性貧血等血液系統(tǒng)原發(fā)疾病同樣存在血小板下降現(xiàn)象。,精品,FDP（血漿纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物）,參考值：正常人：陰性臨床意義：陽性或增高見于原發(fā)性纖溶和繼發(fā)性纖溶，后者包括DIC、惡性腫瘤、急性早幼粒細胞白血病、肺血栓栓塞、深靜脈血栓形成、腎臟疾病、肝臟疾病、器官移植的排斥反應(yīng)、溶血栓治療等。,精品,D-二聚體試驗（繼發(fā)性纖溶特有的代謝產(chǎn)物）,參考值：正常人：陰性臨床意義：陰性是排除深靜脈

26、血栓和肺血栓栓塞的重要試驗，陽性也是診斷DIC和觀察溶血栓治療的有用試驗。,精品,FDP和D-二聚體,評價：ＦＤＰ在８０％ ～１００％ 的ＤＩＣ 患者中可增加。ＦＤＰ主要由肝臟代謝、腎臟排泌，因此其水平高低同樣也取決于肝腎功能。Ｄ－二聚體水平能反應(yīng)凝血酶和纖溶酶的高低，因此其特異性較ＦＤＰ更高，但由于在重大創(chuàng)傷、手術(shù)及血栓栓塞性疾病中，ＦＤＰ和Ｄ－二聚體同樣會升高，因此這兩項指標(biāo)不能作為單獨診斷ＤＩＣ的標(biāo)準(zhǔn)，需結(jié)合臨床表現(xiàn)及其他實驗室檢

27、查數(shù)據(jù)綜合判斷。,精品,Ｆbg/Fg(纖維蛋白原),參考值：2-4g/L臨床意義：（1）增高：見于糖尿病、急性心肌梗死、急性傳染病、風(fēng)濕病、急性腎小球腎炎、腎病綜合征、灼傷、多發(fā)性骨髓瘤、休克、大手術(shù)后、妊娠高血壓綜合征、急性感染、惡性腫瘤等以及血栓前狀態(tài)、部分老年人等。（2）降低：見于DIC、原發(fā)性纖溶癥、重癥肝炎、肝硬化和低（無）纖維蛋白原血癥。,精品,TT（凝血酶時間）,參考值：16-18s，受檢者超過對照3秒以上為異常。

28、臨床意義:TT延長以DIC時纖維蛋白原消耗為多見，也有部分屬于先天性低(無)纖維蛋白原血癥、原發(fā)性纖溶及肝臟病變，也可見于肝素增多或類肝素抗凝物質(zhì)增多。TT縮短極為罕見，主要見于某些異常蛋白血癥或巨球蛋白血癥。評價:過高、過低Fbg可影響結(jié)果；過多FDP和類肝 素造成TT延長，TT可作為臨床尿激酶等溶栓及肝素等抗凝治療的監(jiān)護指標(biāo)。,精品,PT(凝血酶原時間),參考值： ①以直接測定的時間(PT)報告；PT：11～13s(超過

29、正常對照3s有意義)。 ②以PT比值(PTR)報告，PTR＝待測血漿PT／健康人混合凍干血漿PT；PTR：0.85—1.15。 ③以國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)報告， INR＝PTRISI(ISI為氯化鈣凝血活酶試劑國際敏感指數(shù))；INR：0.8～1.5。,精品,,臨床意義：⑴PT延長：先天性凝血因子Ⅰ（纖維蛋白原）、 Ⅱ（凝血酶原）、 Ⅴ、 Ⅶ、 Ⅹ缺乏；獲得性凝血因子缺乏，如嚴(yán)重肝病、維生素K缺乏、纖溶亢進、DIC

30、、使用抗凝藥物（如口服抗凝劑）和異?？鼓镔|(zhì)等。⑵PT縮短：血液高凝狀態(tài)如DIC早期、心肌梗死、腦血栓形成、深靜脈血栓形成、多發(fā)性骨髓瘤等，但敏感性和特異性差。,精品,APTT（活化部分凝血活酶時間）,參考值：37土3.3s，超過正常對照10s以上有意義臨床意義：內(nèi)源性凝血系統(tǒng)較為靈敏和最為常用的篩選試驗。⑴ APTT延長：見于因子Ⅻ、Ⅺ、Ⅹ、Ⅸ、Ⅷ、Ⅴ、Ⅱ、PK（激肽釋放酶原）、HMWK（高分子量激肽原）和纖維蛋白原缺乏，尤其

31、用于因子Ⅺ、Ⅸ、Ⅷ缺乏以及它們的抗凝物質(zhì)增多；此外，APTT是監(jiān)測普通肝素和診斷狼瘡抗凝物質(zhì)的常用試驗。⑵ APTT縮短：血栓性疾病和血栓前狀態(tài)，但靈敏度和特異度差。,精品,,評價：約５０％～６０％的ＤＩＣ患者在疾病發(fā)展過程中會出現(xiàn)ＰＴ、ＡＰＴＴ 延長，主要原因是凝血因子被大量消耗，反映的是外源性及內(nèi)源性凝血過程第一階段的異常。少數(shù)患者ＰＴ、ＡＰＴＴ時間正?；蚩s短，主要是ＤＩＣ早期代償性凝血因子增多或大量活化的Ⅱ因子和Ⅹ因子繞過了接觸

32、途徑。因此ＰＴ、ＡＰＴＴ也需連續(xù)動態(tài)監(jiān)測。,精品,血漿因子Ⅷ促凝活性檢測,參考值:79%-128%臨床意義:血漿中凝血因子Ⅷ活性增高，主要見于血栓前和血栓狀態(tài)。減低多見于血友病患者，對于診斷輕型血友病和血管性血友病以及判斷血友病攜帶者有一定的意義。因子Ⅷ:C水平減低也是協(xié)助診斷肝病伴發(fā)DIC者的重要診斷指標(biāo)（因子Ⅷ：C活性<50%）。評價： 1.急性期反應(yīng)中可明顯升高； 2.降低時需與VWF含量測定同時進行；

33、 3.單純APTT延長時檢測。 4.受檢標(biāo)本可用緩沖液另行稀釋。,精品,抗凝血酶活性（AT:A）,參考值：108.5%±5.3％。臨床意義： 1、AT水平降低：遺傳性AT缺乏是一種常染色體顯性遺傳性疾病，患者常在手術(shù)、創(chuàng)傷、感染、妊娠或產(chǎn)后發(fā)生靜脈通栓，并可在多處反復(fù)發(fā)生血栓；獲得性AT缺乏分為三個方面：AT合成降低（主要見于肝硬化、重癥肝炎、肝癌晚期）；AT丟失增加（見于腎病綜合

34、征）； AT消耗增加見于前血栓狀態(tài)和血栓性疾病，如心絞痛、心肌梗死、腦血管疾病、DIC、外科手術(shù)后等）。 2、AT水平增高：見于血友病A和血友病B、口服抗凝藥物、使用黃體酮類藥等。 評價：AT水平下降是高凝狀態(tài)較好指標(biāo)；對疑難DIC具有診斷價值，急性白血病時DIC的危險信號；抗凝治療中可對肝素治療進行監(jiān)測。,精品,血漿硫酸魚精蛋白副凝固試驗（3P試驗）,參考值：正常人：陰性。臨床意義： 陽性見于DIC的早期或中期；但本

35、試驗假陽性常見于大出血（創(chuàng)傷、手術(shù)、咯血、嘔血）和樣品置冰箱后測定等。陰性見于正常人、DIC晚期和原發(fā)性纖溶癥。如用連續(xù)稀釋硫酸魚精蛋白副凝固試驗（SDPST），其結(jié)果較3P試驗敏感。評價：方法簡便，靈敏度較高，費用低，為早年臨床診斷DIC常用的確診試驗之一；但由于Fg含量過低易導(dǎo)致3P假陰性等因素，目前可以D－二聚體代替。,精品,破碎紅細胞：,DIC患者的外周血涂片可見紅細胞碎片且其比例很少超過紅細胞總數(shù)的10％。對于某些伴有Ｄ－二