膽石癥的護理詳解

1、瑞安市人民醫(yī)院普外一科 蔡偉靜,膽道疾病病人的護理,學(xué)習(xí)目標,掌握： Charcot三聯(lián)征、Reynolds五聯(lián)征的定義，膽囊結(jié)石及急性膽囊炎、膽管結(jié)石及急性膽管炎的臨床表現(xiàn)、處理原則，T管引流的護理。熟悉： 膽囊結(jié)石及急性膽囊炎、膽管結(jié)石及急性膽管炎的病因和病理。 了解：膽道疾病病人的護理評估,解剖結(jié)構(gòu),,,Vater壺腹：胰頭后面的膽總管溝，斜行進入十二指腸第二段后內(nèi)側(cè)壁，70％的人在此處與胰管匯合成

2、膨大的壺腹,開口于十二指腸球部。,膽囊的生理功能,,濃縮和儲存膽汁 排出膽汁 分泌功能-每日分泌粘液性物質(zhì)，保護粘膜。,膽汁功能,：排泄各種肝代謝產(chǎn)物；乳化脂肪，水解吸收食物中的脂類；促進膽固醇和各種脂溶性維生素的吸收；中和胃酸刺激腸蠕動抑制腸道內(nèi)致病菌生長繁殖,膽石癥和膽道感染,膽道結(jié)石,細菌入侵繁殖,膽汁淤積,,膽道炎癥,一、病因和病理二、臨床表現(xiàn)三、輔助檢查四、處理原則,,,,,膽囊炎,1、病因⑴

3、膽囊管梗阻⑵ 細菌感染2、病理⑴ 急性單純性膽囊炎⑵ 急性化膿性膽囊炎⑶ 壞疽性膽囊炎⑷ 膽囊穿孔⑸ 慢性膽囊炎,,根據(jù)膽囊內(nèi)有無結(jié)石可將膽囊炎分為結(jié)石性膽囊炎和非結(jié)石性膽囊炎，結(jié)石性膽囊炎多由于結(jié)石引起膽囊管梗阻、膽汁淤積，繼發(fā)細菌感染而發(fā)??；非結(jié)石性膽囊炎較少，是由于膽囊排空障礙或致病菌血行傳播而引起。,1、癥狀腹痛：常出現(xiàn)典型的膽絞痛，表現(xiàn)為右上腹持續(xù)性疼痛、陣發(fā)性加重并向右肩背部放射；消化道癥狀：食欲不振，腹脹不

4、適伴惡心、嘔吐；發(fā)熱，少數(shù)病人可出現(xiàn)黃疸；2、體征Murphy（墨菲）征陽性，右上腹可能觸及腫大的膽囊，并有壓痛和肌緊張。,,,,,(Murphy征)急性膽囊炎病人平臥，檢查者站在病人右側(cè)，用左手拇指置于膽囊點（膽囊點在腹直肌外緣與肋弓交界處），其余四指放在肋骨上，囑病人深吸氣，由于膽囊隨肝下移與拇指相碰，病人因疼痛而突然屏氣，為陽性?！　∧剖险鳛樵\斷膽囊疾病重要體格檢查實驗，急慢性膽囊炎，膽石癥均可出現(xiàn)墨菲氏征陽性。,,1、實

5、驗室檢查白細胞計數(shù)及中性粒細胞增高，血清轉(zhuǎn)氨酶、AKP升高，血清膽紅素升高等。2、影像學(xué)檢查B超檢查等膽道疾病的首選項目。檢查前病人應(yīng)禁食12小時，禁飲4小時。,,1、非手術(shù)療法采用鎮(zhèn)痛、解痙、抗炎治療。2、手術(shù)療法結(jié)石性膽囊炎最終需手術(shù)治療，主要采用膽囊切除術(shù)，疑伴有膽總管結(jié)石者需探查膽總管。,膽石癥,一、臨床表現(xiàn)二、輔助檢查三、處理原則,,多數(shù)學(xué)者認為膽石癥主要與膽道感染和代謝異常等因素有關(guān),膽道感染,代謝異常,

6、膽石易發(fā)的部位,,,,膽囊結(jié)石,肝內(nèi)膽管結(jié)石,肝外膽管結(jié)石,膽囊結(jié)石及膽囊炎,肝外膽管結(jié)石及膽管炎,肝內(nèi)膽管結(jié)石,1.膽絞痛,,疼痛位于上腹部或右上腹部，呈陣發(fā)性，可向肩胛背部放射,2.惡心、嘔吐等消化道癥狀,3.發(fā)熱,4.黃疸 與膽管梗阻有關(guān),5.墨菲（Murphy）征陽性,6.右上腹局部壓痛和肌緊張,當結(jié)石阻塞膽管并繼發(fā)感染時可致典型的膽管炎癥狀,,,疼痛的癥狀不明顯，可有下胸部、右肩胛下區(qū)放射痛，全身癥狀重,,Mirizzi綜合征

7、（Mirizzisyndrome）作為膽囊頸或膽囊管結(jié)石及其炎癥所引起的膽管梗阻性疾病，在臨床上并不常見。各家對Mirizzi綜合征的定義尚未達成一致。1905年Kehr報道了膽囊管結(jié)石嵌頓及其炎癥所引起的肝總管梗阻是梗阻性黃疸的少見原因。1940年阿根廷醫(yī)生PabloMirizzi根據(jù)術(shù)中膽道造影提出“肝管有生理括約肌功能”的報道，并于1948年根據(jù)術(shù)中膽道造影結(jié)果首次報道并描述了由膽囊頸或膽囊管結(jié)石嵌頓壓迫肝總管引起的梗阻性黃疸，稱

8、之為解剖功能綜合征，命名為Mirizzi綜合征。其所指的Mirizzi綜合征是由于肝總管受到結(jié)石的刺激引起肝總管括約肌收縮，從而導(dǎo)致肝總管梗阻，肝總管無器質(zhì)性改變。,1.B超檢查：是膽道系統(tǒng)疾病檢查的首選方法，注意：檢查前12小時禁食、4小時禁飲2.膽囊造影3.經(jīng)皮行肝膽管穿刺造影（PTC）,4.經(jīng)皮肝穿刺膽道置管引流術(shù)（PTCD）5.經(jīng)十二指腸鏡逆行性胰膽管造影（ERCP）6.CT檢查,處理原則,膽囊結(jié)石： 經(jīng)腹膽囊切除

9、術(shù)或腹腔鏡膽囊切除術(shù)肝外膽管結(jié)石： 膽總管切開取石加T管引流術(shù)、 膽腸吻合術(shù)、 Oddi括約肌成形術(shù)、 經(jīng)內(nèi)鏡Oddi括約肌切開取石術(shù),處理原則,肝內(nèi)膽管結(jié)石： 高位膽管切開取石、去除肝內(nèi)病灶膽囊炎: 經(jīng)腹膽囊切除術(shù)或腹腔鏡膽囊切除術(shù) 膽囊造口術(shù)急性梗阻性化膿性膽管炎： 膽總管切開減壓加T管引流術(shù),急性梗阻性化膿性膽管炎

10、 （AOSC）,膽道梗阻---急性膽管炎-----梗阻未解除—膽道系統(tǒng)膿液形成—AOSC一、病因最常見膽管結(jié)石，其次為膽道蛔蟲、膽管狹窄、膽管及壺腹部腫瘤等,二、臨床表現(xiàn)典型癥狀是在Charcot三聯(lián)征的基礎(chǔ)上出現(xiàn)休克和中樞神經(jīng)系統(tǒng)受抑制癥狀成為五聯(lián)征，即雷諾五聯(lián)征。劍突下有明顯壓痛和肌緊張。白細胞計數(shù)增高，核左移并出現(xiàn)中毒顆粒。,三、治療原則1、緊急手術(shù)行膽總管切開外引流。2、應(yīng)用大量抗生素控制感染

11、，抗休克，全身支持療法。,膽道蛔蟲病,一、病因因驅(qū)蟲不當、發(fā)熱、胃腸道功能紊亂等原因，使蛔蟲向上竄動，經(jīng)十二指腸乳頭鉆入膽道，使奧狄（Oddi）括約肌痙攣引起劇痛和繼發(fā)感染，如堵塞胰管開口發(fā)生急性胰腺炎。,二、臨床表現(xiàn)1、癥狀劍突下方陣發(fā)性“鉆頂樣”絞痛，可向右肩部放射。伴嘔吐，有時嘔吐出蛔蟲。絞痛發(fā)作時十分劇烈，但間歇期可平息如常。如繼發(fā)感染則有畏寒發(fā)熱，血白細胞計數(shù)增高。B超檢查可顯示蛔蟲。2、體征體征輕微，腹軟，劍突右下

12、方有輕度深壓痛。有梗阻和繼發(fā)感染時，肝腫大并有黃疸。膽道蛔蟲病的臨床特點為癥狀與體征不相符。,,1．焦慮　與膽道疾病病情反復(fù)發(fā)作、對手術(shù)的擔憂等有關(guān)。2．疼痛　與膽石嵌頓、膽囊及Oddi括約肌痙攣、感染等有關(guān)。3．體溫過高　與細菌毒素吸收有關(guān)。4．營養(yǎng)失調(diào) 低于機體需要量　與食欲減退、高熱、嘔吐、感染等有關(guān)。5．潛在并發(fā)癥 肝功能障礙、肝膿腫、急性胰腺炎、膽管狹窄、結(jié)石殘留、休克、膽道出血等。6.體液不足 與T管引

13、流、嘔吐、感染性休克等有關(guān)。,【護理診斷及合作性問題】,【護理措施】,（一）一般護理1．體位　病人注意臥床休息，根據(jù)病情選擇適當?shù)捏w位，有腹膜炎者如不伴有休克，宜取半臥位。術(shù)后早期取平臥位，在血壓平穩(wěn)后取半臥位。,2．飲食護理　膽道疾病病人對脂肪消化吸收能力低，而且常有肝功能損害，故應(yīng)給予低脂、高糖、高維生素易消化飲食。肝功能較好者可給富含蛋白質(zhì)的飲食。對病情較重，伴有急性腹痛者或惡心、嘔吐者，應(yīng)暫禁飲食，注意靜脈補液，維持水、電解質(zhì)

14、和酸堿平衡。,3．對癥護理　黃疸病人皮膚瘙癢時可外用爐甘石洗劑止癢，溫水擦??；高熱時物理降溫；重癥病人有休克時，應(yīng)積極進行抗休克治療的護理；有腹膜炎者，執(zhí)行急性腹膜炎的有關(guān)護理措施。,4．相關(guān)檢查護理　進行膽道特殊檢查時，做好檢查前及檢查后的相關(guān)護理。5．手術(shù)前護理　做好備皮、藥物皮試、配血等必要的術(shù)前準備護理。,（二）病情觀察術(shù)前注意病人生命體征及神志變化，膽道感染時，體溫升高，呼吸、脈搏增快；如果血壓下降、神志改變，說明病情危重

15、。觀察腹痛的部位、性質(zhì)、有無誘因及持續(xù)時間，注意黃疸及腹膜刺激征的變化，觀察有無胰腺炎、腹膜炎等情況發(fā)生。及時了解輔助檢查結(jié)果，準確記錄24小時液體出入量。術(shù)后注意病人神志、生命體征、尿量、黃疸、腹部癥狀和體征的觀察。,（三）治療配合1．控制感染　遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素，注意按時用藥、觀察藥物的毒副作用。2．解痙止痛護理　膽絞痛發(fā)作的病人，遵醫(yī)囑給予解痙止痛藥物，常用哌替啶50~100mg、阿托品0.5mg肌內(nèi)注射；但勿使用嗎啡，因其能使

16、Oddi括約肌痙攣，加重膽道梗阻。,T管引流的護理,示意圖,作用,護理措施,后退,1.引流膽汁和減壓，防止因膽汁排出受阻導(dǎo)致膽總管內(nèi)壓力增高、膽汁外漏而引起膽汁性腹膜炎；2.引流殘余結(jié)石，使膽道內(nèi)殘余結(jié)石，尤其是泥沙樣結(jié)石通過T管排出體外3.支撐膽道，防止膽總管切口處瘢痕狹窄、管腔變小、粘連狹窄等4.經(jīng)T管溶石或造影等,后退,T管引流的目的,T管引流護理措施,1.妥善固定： 一般T管除縫線固定外，還應(yīng)在皮膚上加膠布固定。連接

17、管不宜太短，嚴防因翻身、起床活動時牽拉而脫落。 2.保持引流通暢：病情允許時鼓勵病人下床，活動時引流袋可懸吊于衣服上，位置應(yīng)低于腹壁引流口高度，防止膽汁逆流引起感染。注意檢查T管是否通暢，避免引流管受壓、折疊、扭曲、阻塞，應(yīng)經(jīng)常向遠端擠捏。如有阻塞，應(yīng)用無菌生理鹽水緩慢沖洗，不可用力推注。,3.觀察記錄膽汁量及性狀：注意觀察膽汁顏色、性狀，有無鮮血、結(jié)石及沉淀物。正常膽汁呈深綠色或棕黃色，較清晰，無沉淀物。顏色過淡或過于稀薄，說明肝功

18、能不佳；混濁表示有感染；有泥沙樣沉淀物，說明有殘余結(jié)石。膽汁引流量一般每天300~700ml，量少可能因T管阻塞或肝功能衰竭所致，量過多應(yīng)考慮膽總管下端不通暢。,4.觀察病人全身情況：如病人體溫下降，大便顏色加深，黃疸消退，說明膽道炎癥消退，膽汁能順利進入腸道；否則表示膽管下端尚不通暢。如有發(fā)熱和腹痛，出現(xiàn)腹膜刺激征，應(yīng)考慮膽汁滲漏致膽汁性腹膜炎的可能，及時聯(lián)系醫(yī)生處理。,5.拔管：T管一般放置2周左右，如無特殊情況可以拔管。拔管前必須

19、先試行夾管1~2天，夾管時注意病人有無腹痛、發(fā)熱、黃疸等表現(xiàn)。若有以上現(xiàn)象，表示膽總管下端仍有阻塞，暫時不能拔管，應(yīng)開放T管繼續(xù)引流。若觀察無異常，可拔管。必要時可在拔管前行T管造影，以了解膽管內(nèi)情況。拔管后引流口有少量膽汁流出，為暫時現(xiàn)象，可用無菌紗布覆蓋，數(shù)日后即可愈合。,健康教育,1．指導(dǎo)病人合理飲食，一般選擇低脂肪、高蛋白、高維生素的易消耗飲食。2．注意自我監(jiān)測，出現(xiàn)腹痛、發(fā)熱、黃疸等情況時及時到醫(yī)院就診。3．病人帶T管出院