病案管理制度、規(guī)范

1、病案管理的制度、規(guī)范,醫(yī)務部,病案管理相關(guān)的法律、法規(guī)和規(guī)章,《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》《醫(yī)療事故處理條例》《病歷書寫基本規(guī)范》《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》,病案的流程,出院病案流程 出院管理處 ↓　　核對簽收

2、 病案室 ↓ ∣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣︳　整理裝訂→出院登記→編目→錄入→統(tǒng)計　→入庫→供應,,,,,病案、統(tǒng)計崗位職責,病案室崗位職責,一、日常管理 病案室負責集中管理全院的住院病案資料；病人出院后，病案必須全部收回到病案室歸檔；按時收回的出院病案，進行整理、裝訂、核對、病案輸機。,病案室崗位職責,二、病案保管　1.嚴格執(zhí)行病

3、案院內(nèi)交接制度；病案室將出院病案登記后交質(zhì)量檢查組審修，審修完畢后交回病案室，交接時須辦理簽字手續(xù)；住院病案不外借；使用病案時，由病案室管理人員負責提供和歸檔；保持病案整潔有序，做好防火、防潮、防丟失工作；嚴守病案資料保密制度；,病案室崗位職責,2.根據(jù)1994年衛(wèi)生部發(fā)出的第35號令《醫(yī)療機構(gòu)管理條例實施細則》第五章第五十二條中規(guī)定：“醫(yī)療機構(gòu)門診病歷的保存期不得少于15年；住院病歷的保存期不得少于30 年。,病案室崗位職責,三、病案

4、供應1.患者看門診或再次入院需要參閱住院病案時，由醫(yī)師到病案室查閱。住院患者轉(zhuǎn)診需用住院病案時，由主治醫(yī)師摘錄病情和治療過程，病案概不外借。2.本院醫(yī)教人員因醫(yī)療、科研、教學需查閱病案時，應在病案室內(nèi)閱畢歸還，不得外借。查閱和交回時均要進行登記。,病案室崗位職責,3.必須借出時需寫借條說明借用事由，由經(jīng)手人和科主任雙簽名（蓋章），并按規(guī)定交納押金，三天內(nèi)歸還。借閱病案未如期歸還，將扣發(fā)經(jīng)手人和科室相應數(shù)額的獎金，并由此造成糾紛或引發(fā)

5、有關(guān)法律問題，由借閱者負責。4.醫(yī)院對要求復印病案資料的人員和機構(gòu)的受理范圍及要求申請人提供的有關(guān)證明材料，按照衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局公布的《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》執(zhí)行。,病案室崗位職責,5.公安、司法機關(guān)因辦理案件，需要查閱、復印或復制病歷資料的，按照衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局公布的《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》執(zhí)行。6.醫(yī)院為申請人復印或復制病歷資料的范圍按照衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局公布的《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》執(zhí)行。,病案室崗位職

6、責,四、編目工作　編目人員根據(jù)首頁上的診斷、手術(shù)名稱，寫上相應的ICD一9編碼；認真填寫診斷及手術(shù)名稱索引卡，力求準確。,醫(yī)療統(tǒng)計崗位職責,1、統(tǒng)計室在醫(yī)務部領(lǐng)導下工作。負責全院醫(yī)療登記、統(tǒng)計工作。2、統(tǒng)計人員要準確、及時、保質(zhì)保量完成各種統(tǒng)計任務。3、統(tǒng)計數(shù)字要保證全面、系統(tǒng)、準確、保密。,醫(yī)療統(tǒng)計崗位職責,4、每天到各臨床及門診科室收集日報表并匯總生成門診及住院動態(tài)日報，報院、科兩級領(lǐng)導；5、完成每日上報表的計算機錄入

7、及所有計算機數(shù)據(jù)庫數(shù)據(jù)的拷貝；6、完成門診、病房及醫(yī)技科室的臺帳制作；,醫(yī)療統(tǒng)計崗位職責,7、錄入質(zhì)量的檢查，所有報表的生成、打印及出院病人登記本的打??；8、各種上報報表的編制、錄盤、上報；9、所有出院病人的疾病分類、手術(shù)分類、損傷外因及腫瘤編碼，醫(yī)保病人的 再次疾病分類編碼；,醫(yī)療統(tǒng)計崗位職責,10、各科危重、搶救病人上報的統(tǒng)計；11、完成上級機關(guān)、院領(lǐng)導及科室所需的所有數(shù)據(jù)、資料、信息制作和提供；12、所有報表的

8、謄寫，整理歸檔，醫(yī)技科室月報存檔制作；,醫(yī)療統(tǒng)計崗位職責,13、完成病案的輸機。14、各科室的登統(tǒng)工作要接受統(tǒng)計室統(tǒng)計人員的監(jiān)督和檢查。任何科室不得虛報、瞞報、拒報、遲報、錯報。統(tǒng)計室有權(quán)對錯誤嚴重的科室提出懲處意見。,,病案管理的制度,病　案　管　理　的　各　種　制 度,病案管理制度病案借閱制度病案保密制度病案復印制度病案保護和信息安全制度統(tǒng)計工作制度,病案的工作制度,一．病案室主要負責全院的病案管理，包括對病案的回收

9、、裝訂、 編碼、歸檔、上架、病案查詢、復印，為外來辦案人員、參保人員、醫(yī)保、臨床科研等提供可靠資料。,病案的工作制度,二．住院病員應有完整的病案，病員出院（死亡）時由醫(yī)師按規(guī)定的格式填寫，病案室定期回收、整理裝訂、編碼、微機首頁錄入、裝袋上架存檔。三．歸檔病案不得私自復印，外借，特殊情況必須經(jīng)醫(yī)務部批準方可進行。,病案的工作制度,四．認真做好病案的回收、整理裝訂、歸檔和保管工作。做好病案資料的編碼，首頁微機錄入。五．為教學、科研

10、、醫(yī)保、辦案人員等提供病案， 需要時按《昆明市第一人民醫(yī)院借閱、復印制度》給予借閱、復印。六．保持病案室的清潔、整齊、通風、干燥，防止病案腐爛、蟲蛀和火災。,病歷復印制度,為了加強病案管理，規(guī)范病案的復印，根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》，特制定昆明市第一人民醫(yī)院病案復印制度。病歷復?。ㄔ卺t(yī)務人員按規(guī)定時限完成病歷后予以提供）：,病歷復印制度,一、下列人員和機構(gòu)可以申請復印病歷資料。（1）、患者本人或其代理人；（2）、死亡患者近

11、親屬或其代理人；（3）、公安、司法部門、勞動保障部門、保險機構(gòu)。,病歷復印制度,二、申請復印或復制時病歷時必須提供的有關(guān)證明材料（見表）。,病歷復印制度,三、下列病歷資料可以申請查閱、復?。骸￠T（急）診病歷和住院病歷中的住院志（即入院記錄）、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報告、護理記錄、出院記錄。,病歷復印制度,四、申請復印病歷資料程序：（1）由病案

12、室辦理病歷資料的復印；（2）病案室復印人員進行身份審核，審核后做好登記，復印病歷；（3）申請人核對復印件無誤后，復印件需經(jīng)病案室蓋章后生效。,病歷復印制度,五、收費標準：根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》第十八條，醫(yī)療機構(gòu)復印或者復制病歷資料，可以按照規(guī)定收取工本費。,病歷借閱制度,為了加強病案管理，規(guī)范病案借閱，根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》，特制定昆明市第一人民醫(yī)院病案借閱制度。,病案借閱制度,一、除涉及病員實施醫(yī)療活動的醫(yī)務人員及醫(yī)務

13、部相關(guān)人員外，其它任何機構(gòu)和個人不得擅自借閱病員的住院病歷。二、患者看門診或再次入院需要參閱住院病案時，由醫(yī)師到病案室查閱。住院患者轉(zhuǎn)診需用住院病案時，由主治醫(yī)師摘錄病情和治療過程，病案概不外借。,病案借閱制度,三、本院醫(yī)教人員因醫(yī)療、科研、教學需查閱病案時，應在病案室內(nèi)閱畢歸還，不得外借。查閱和交回時均要進行登記。,病案借閱制度,四、本院正式醫(yī)務人員（含有處方權(quán)的研究生）、合同醫(yī)生借閱病案，需寫借條說明借用事由，經(jīng)科主任及醫(yī)務部主

14、任同意，并簽字后方可借閱，一次不得超過2份。借閱病歷應盡快歸還，借閱最長時限不超過5天。借閱病案未如期歸還，將扣發(fā)經(jīng)手人和科室相應數(shù)額的獎金，由此造成糾紛或引發(fā)有關(guān)法律問題，由借閱者負責。,病案借閱制度,五、借閱者須持正式印章前往病案室借閱，不得他人代借、轉(zhuǎn)借。六、借閱者應愛護病案，確保病案的完整。丟失病案者將給予經(jīng)濟和行政處罰并承擔相關(guān)責任。七、本院醫(yī)師調(diào)離，轉(zhuǎn)業(yè)或其他原因離開本院，歸還全部所借病案后方能辦理離院手續(xù)。,病案保

15、護及信息安全制度,信息安全保障： 一、 病案資料除涉及對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務人員及醫(yī)療服務質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機構(gòu)和個人不得擅自查閱患者的病歷（包括患者及家屬） 。二、 涉及醫(yī)療糾紛或案件，在未作出鑒定處理之前， 應由醫(yī)務科妥善保管，任何個人未經(jīng)醫(yī)務科批準， 不得轉(zhuǎn)借、轉(zhuǎn)抄或復印。,病案保護及信息安全制度,三、 住院病歷因醫(yī)療活動或復印等需帶離病區(qū)時， 應當有病區(qū)指定專門人員負責攜帶和保管。 四、 醫(yī)務人員借閱病案必須辦

16、理借閱手續(xù)， 對借閱的病案應妥善保管，不得涂改、轉(zhuǎn)借、拆散和丟失。 對丟失或損毀病案者按情節(jié)輕重進行扣罰。,病案保護及信息安全制度,五、 住院病案一般不準外借。如公安、司法機關(guān)因辦理案件，需要查閱、復印病歷資料時，必須由醫(yī)務部批準，并出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務人員的有效證件后予以協(xié)助。,病案保護及信息安全制度,六、 病案室應當受理下列人員和機構(gòu)復印病歷資料的申請， 復印時參照病案管理規(guī)定， 出具相應證明。 （1） 患者本人或代理

17、人， （2） 死亡患者近親屬， （3） 保險機構(gòu)， （4）公安司法機關(guān)。,病案保護及信息安全制度,七、 復印病歷資料經(jīng)申請人核對無誤后， 復印件需經(jīng)病案室蓋章生效。 八、 病案管理保存期限為 30 年，留觀病例保存年限 15 年，遵守病案資料保密制度。,,病案質(zhì)量的監(jiān)控,病案質(zhì)量監(jiān)控要點,【醫(yī)院病案信息管理質(zhì)量】,1、法律法規(guī)及各項規(guī)章制度落實情況：,病案復印、借閱制度,病案的工作流程,病案、統(tǒng)計的崗位職責及操作規(guī)程,病案質(zhì)量

18、監(jiān)控要點,【醫(yī)院病案信息管理質(zhì)量】,2、病案管理質(zhì)量：,病案出入庫有示蹤系統(tǒng)（方法：查 看該系統(tǒng)或相關(guān)登記）,住院病案患者出院后，住院病歷在7個工作日內(nèi)回歸病案室達≧90％,病案質(zhì)量監(jiān)控要點,【醫(yī)院病案信息管理質(zhì)量】,2、病案管理質(zhì)量：,出院病案整理正確率>98％,出院病案疾病分類、手術(shù)分類率100％，主要診斷及主要手術(shù)編碼正確率>95％,病案質(zhì)量監(jiān)控要點,【醫(yī)院病案信息管理質(zhì)量】,3、安全與服務:,病案交接的嚴格簽字

19、制度,,病案質(zhì)量監(jiān)控要點,【醫(yī)院病案信息管理質(zhì)量】,3、安全與服務:,有專人負責患者復印病案工作，有 登記，收費合理。其工作程序符合復 印工作要求,設(shè)備能夠保障病案資料安全與及時使用。,病案質(zhì)量監(jiān)控要點,【醫(yī)院病案信息管理質(zhì)量】,3、安全與服務:,有防火、防蟲等病案保護措施。,病案質(zhì)量監(jiān)控要點,【醫(yī)院病案信息管理質(zhì)量】,4、統(tǒng)計信息 ：,按時完成醫(yī)療行政要求的報表,每天向院長及相關(guān)部門上報統(tǒng)計日報表。,病案質(zhì)量監(jiān)控要點,【醫(yī)院病案