版中國型糖尿病防治指南解讀

1、中國2型糖尿病流行病學(xué)調(diào)查糖尿病的診斷與分型糖尿病的預(yù)防糖尿病的綜合管理糖尿病的控制目標和治療路徑糖尿病相關(guān)并發(fā)癥糖尿病的特殊情況,目錄,1,中國2型糖尿病流行病學(xué)調(diào)查糖尿病的診斷與分型糖尿病的預(yù)防糖尿病的綜合管理糖尿病的控制目標和治療路徑糖尿病相關(guān)并發(fā)癥糖尿病的特殊情況,目錄,2,中國30年流調(diào)顯示糖尿病患病率急速增長,3,特點2型糖尿病為主：占90.0%以上1型糖尿病5.0%，其他類型糖尿病0.7%

2、經(jīng)濟發(fā)達程度與糖尿病患病率有關(guān)發(fā)達地區(qū)患病率明顯高于不發(fā)達地區(qū)，城市高于農(nóng)村未診斷的糖尿病比例高于發(fā)達國家我國新診斷的糖尿病患者占總數(shù)的60%，美國約48%男性、低教育水平是糖尿病的易患因素男性患病風險比女性增加26%，文化程度大學(xué)以下人群糖尿病發(fā)病風險增加57%表型特點我國糖尿病患者BMI約為25kg/m2，餐后高血糖比例高國內(nèi)缺乏兒童糖尿病的流行病學(xué)資料，近年來20歲以下的人群中2型糖尿病患病率顯著增加糖尿病合并

3、心腦血管疾病常見,我國糖尿病流行的特點和原因,原因城市化老齡化生活方式改變肥胖和超重的比例增加篩查方法易感性糖尿病患者生存期增加,4,中國2型糖尿病流行病學(xué)調(diào)查糖尿病的診斷與分型糖尿病的預(yù)防糖尿病的綜合管理糖尿病的控制目標和治療路徑糖尿病相關(guān)并發(fā)癥糖尿病的特殊情況,目錄,5,診斷標準的設(shè)定糖尿病的臨床診斷應(yīng)依據(jù)靜脈血漿血糖，而不是毛細血管血的血糖檢測結(jié)果采用WHO（1999年）糖尿病診斷標準目前不推薦在

4、我國采用HbA1c診斷糖尿病糖尿病漏診率指南指出：僅查空腹血糖我國糖尿病的漏診率較高建議：已達到糖調(diào)節(jié)受損的人群，應(yīng)行OGTT檢查理想選擇：同時檢查空腹血糖及OGTT后2hPG值,中國糖尿病診斷標準的設(shè)定,6,糖代謝狀態(tài)分類WHO 1999,7,糖尿病的診斷標準,8,注：空腹狀態(tài)指至少8h沒有進食熱量；隨機血糖指不考慮上次用餐時間，一天中任意時間的血糖，不能用來診斷空腹血糖受損（IFG）或糖耐量異常（IGT）,糖尿病病因?qū)W分類

5、WHO 1999,9,中國2型糖尿病流行病學(xué)調(diào)查糖尿病的診斷與分型糖尿病的預(yù)防糖尿病的綜合管理糖尿病的控制目標和治療路徑糖尿病相關(guān)并發(fā)癥糖尿病的特殊情況,目錄,10,2型糖尿病防治中三級預(yù)防概念,11,一級預(yù)防策略2型糖尿病的高危因素,12,一級預(yù)防策略成人中糖尿病高危人群的定義,13,一級預(yù)防策略,14,二級預(yù)防策略,,,血糖控制：對新診斷和早期2型糖尿病患者采用嚴格控制血糖的策略來減少糖尿病并發(fā)癥發(fā)生的風險,血壓

6、控制、血脂控制和阿司匹林的使用：在沒有明顯糖尿病血管并發(fā)癥但具有心血管疾病危險因素的2型糖尿病患者中采取降糖、降壓、降脂（主要是降低LDL-C）和應(yīng)用阿司匹林來預(yù)防心血管疾病和糖尿病微血管病變的發(fā)生,15,三級預(yù)防策略,,,,血糖控制：：年齡較大、糖尿病病程較長和已經(jīng)發(fā)生心血管疾病的患者，充分平衡血糖控制的利弊，在血糖控制目標選擇上采用個體化的策略,血壓控制、血脂控制和阿司匹林的使用： 對于年齡較大、糖尿病病程較長和已經(jīng)發(fā)生過心血管疾

7、病的2型糖尿病患者，應(yīng)在個體化血糖控制基礎(chǔ)上采取降壓、調(diào)脂（主要降低LDL-C）和應(yīng)用阿司匹林的措施來減少心血管疾病反復(fù)發(fā)生和死亡，減少糖尿病微血管病變的發(fā)生風險,16,中國2型糖尿病流行病學(xué)調(diào)查糖尿病的診斷與分型糖尿病的預(yù)防糖尿病的綜合管理糖尿病的控制目標和治療路徑糖尿病相關(guān)并發(fā)癥糖尿病的特殊情況,目錄,17,糖尿病管理五方面內(nèi)容,18,糖尿病患者發(fā)生微血管病變和大血管病變的風險顯著高于非糖尿病患者，減少糖尿病患者發(fā)生大

8、血管和微血管病變的風險依賴于：高血糖的控制其他心血管疾病危險因素的控制不良生活方式的改善控制糖尿病的治療方法不僅需要藥物治療還需要對血糖和其他心血管危險因素進行監(jiān)測，以了解控制是否達標，并根據(jù)治療目標調(diào)整治療糖尿病是一種終身性疾病，糖尿病患者的行為和自我管理能力也是糖尿病控制是否成功的關(guān)鍵。,糖尿病的教育和管理,19,基本原則：限于目前醫(yī)學(xué)水平，糖尿病仍是終身性疾病，因此應(yīng)給與糖尿病患者終身的密切醫(yī)療關(guān)注近期目標：控制高

9、血糖和相關(guān)代謝紊亂來消除糖尿病癥狀和防止出現(xiàn)急性代謝并發(fā)癥遠期目標：通過良好的代謝控制達到預(yù)防慢性并發(fā)癥，提高患者生活質(zhì)量和延長壽命目標和形式形式：大課堂式、小組式、個體化化，飲食、運動、血糖監(jiān)測和培養(yǎng)自我管理能力的指導(dǎo)目標：使患者充分認識糖尿病并掌握糖尿病的自我管理能力,糖尿病的教育和管理基本原則、目標形式,20,糖尿病的教育和管理內(nèi)容,21,初診方案：確定個體化的治療目標初診：詳細詢問糖尿病及其并發(fā)癥的臨床癥狀、了解

10、糖尿病的家族史已診斷：復(fù)習以往的治療方案和血糖控制情況，并進行相應(yīng)體格檢查和化驗檢查制定最初需要達到的目標及應(yīng)該采取的措施隨診方案查看患者血糖記錄手冊，分析化驗結(jié)果如空腹和餐后血糖、HbA1c討論飲食及運動方案的實施情況，詢問藥物的使用劑量、方法及副作用確定下一步要達到的目標和下一步治療方案HbA1c檢測對于血糖控制平穩(wěn)并達標的患者建議每年測定2次對于治療方案改變或血糖控制沒能達標的患者，建議每季度測定1次對于高血壓

11、的患者每次隨訪都要測定血壓，根據(jù)血壓水平調(diào)整治療方案，同時要注意降壓藥的副作用,糖尿病的教育和管理糖尿病初診和隨訪方案,22,糖尿病的教育和管理血糖監(jiān)測,23,糖尿病的教育和管理自我血糖監(jiān)測時間點,24,自我血糖監(jiān)測方案取決于病情、治療的目標和治療方案血糖控制非常差或病情危重而住院治療者：每天監(jiān)測4～7次血糖或根據(jù)治療需要監(jiān)測，直到血糖得到控制生活方式干預(yù)：通過血糖監(jiān)測了解飲食控制和運動對血糖的影響來調(diào)整飲食和運動口服降糖藥

12、者：可每周監(jiān)測2～4次空腹或餐后血糖，或在就診前一周內(nèi)連續(xù)監(jiān)測3天，每天監(jiān)測7點血糖（早餐前后、午餐前后、晚餐前后和睡前）胰島素治療者：根據(jù)胰島素治療方案監(jiān)測血糖基礎(chǔ)胰島素：監(jiān)測空腹血糖，根據(jù)空腹血糖調(diào)整睡前胰島素的劑量預(yù)混胰島素：監(jiān)測空腹和晚餐前血糖，根據(jù)空腹血糖調(diào)整晚餐前胰島素劑量，根據(jù)晚餐前血糖調(diào)整早餐前胰島素劑量餐時胰島素：監(jiān)測餐后血糖或餐前血糖，并根據(jù)餐后血糖和下一餐前血糖調(diào)整上一餐前的胰島素劑量,糖尿病的教育和管理

13、自我血糖監(jiān)測方案,25,原則糖尿病及糖尿病前期患者均需要接受個體化醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療，由熟悉糖尿病治療的營養(yǎng)師或綜合管理團隊指導(dǎo)下完成在評估患者營養(yǎng)狀況的情況下，設(shè)定合理的治療目標，控制總能量的攝入，合理、均衡分配各種營養(yǎng)物質(zhì)。根據(jù)體重情況適當減少總能量的攝入，尤其是超重和肥胖者盡可能滿足個體飲食喜好目標達到并維持理想的血糖水平減少心血管疾病的危險因素，包括控制血脂異常和高血壓提供均衡營養(yǎng)的膳食減輕胰島β細胞負荷維持合理體重

14、：超重/肥胖患者減少體重的目標是在3～6個月減輕5%～10%的體重。消瘦患者應(yīng)通過合理的營養(yǎng)計劃恢復(fù)并長期維持理想體重,醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療原則和目標,26,醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療三大營養(yǎng)素需合理配比,27,食物交換份法：將食物分成四大類(八小類)，每份食物的能量為90千卡交換原則：各類食物靈活互換，同類食物之間可選擇互換，非同類食物之間不得互換,醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療飲食控制方法——食物交換份法,28,醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療食物交換份法操作步驟,顧小妹.中外醫(yī)學(xué)

15、研究.2010.8(30):96-97.,29,運動治療應(yīng)在醫(yī)師指導(dǎo)下進行空腹血糖>16.7mmol/L、反復(fù)低血糖癥或者血糖波動較大、有糖尿病急性代謝并發(fā)癥、合并急性感染、增殖性視網(wǎng)膜病、嚴重腎病、嚴重心腦血管疾病（不穩(wěn)定性心絞痛、嚴重心律失常、一過性腦缺血發(fā)作）等情況下禁忌運動成年糖尿病患者每周至少１５０ｍｉｎ（如每周運動５天，每次３０ｍｉｎ）中等強度（５０％～７０％最大心率，運動時有點用力，心跳和呼吸加快但不急促）的有氧

16、運動。 中等強度的體育運動包括：快走、打太極拳、騎車、兵乓球、羽毛球和高爾夫球。較強體育運動為舞蹈、有氧健身操、慢跑、游泳、騎車上坡每周最好進行2次抗阻運動，訓(xùn)練時阻力為輕或中度。聯(lián)合進行抗阻運動和有氧運動可獲得更大程度的代謝改善運動項目要和患者的年齡、病情及身體承受能力相適應(yīng)，并定期評估，適時調(diào)整運動計劃記錄運動日記，有助于提升運動依從性養(yǎng)成健康的生活習慣，將有益的體育運動融入到日常生活中運動前后要加強血糖監(jiān)測，運動量大或

17、激烈運動時應(yīng)建議患者調(diào)整食物及藥物，以免發(fā)生低血糖,運動治療原則,30,低血糖診斷標準,31,非糖尿病患者：血糖＜2.8mmol/L接受藥物治療的糖尿病患者：血糖≤3.9mmol/L,胰島素磺脲類和非磺脲類胰島素促泌劑其他種類的降糖藥物，如二甲雙胍、α-糖苷酶抑制劑單獨使用時一般不會導(dǎo)致低血糖應(yīng)用DPP-4抑制劑和GLP-1受體激動劑的低血糖風險較小,臨床表現(xiàn)交感神經(jīng)興奮：如心悸、焦慮、出汗、饑餓感等中樞神經(jīng)癥狀：如神志

18、改變、認知障礙、抽搐和昏迷老年患者：行為異?；蚱渌堑湫桶Y狀夜間低血糖：難以發(fā)現(xiàn)而得不到及時處理屢發(fā)低血糖：無先兆癥狀的低血糖昏迷分類嚴重低血糖：需要他人幫助，常有意識障礙，低血糖糾正后神經(jīng)系統(tǒng)癥狀明顯改善或消失癥狀性低血糖：血糖≤3.9mmol/L，且有低血糖癥狀無癥狀性低血糖：血糖≤3.9mmol/L，但無低血糖癥狀此外，部分患者出現(xiàn)低血糖癥狀，但沒有檢測血糖（稱可疑癥狀性低血糖），也應(yīng)該及時處理,低血糖臨床表現(xiàn),

19、32,低血糖誘因和預(yù)防對策,33,低血糖診治流程,34,中國2型糖尿病流行病學(xué)調(diào)查糖尿病的診斷與分型糖尿病的預(yù)防糖尿病的綜合管理糖尿病的控制目標和治療路徑糖尿病相關(guān)并發(fā)癥糖尿病的特殊情況,目錄,35,中國2型糖尿病綜合控制目標,36,注 *：毛細血管血糖,2型糖尿病高血糖治療路徑,37,新診斷2型糖尿病患者胰島素強化治療,新診斷2型糖尿病患者HbA1c＞9%或FPG＞11.1mmol/L,短期胰島素強化治療方案,基

20、礎(chǔ)+餐時胰島素每日1-3次注射,持續(xù)皮下胰島素輸注（CSII）,預(yù)混胰島素每日2-3次,或,或,,38,中國2型糖尿病流行病學(xué)調(diào)查糖尿病的診斷與分型糖尿病的預(yù)防糖尿病的綜合管理糖尿病的控制目標和治療路徑糖尿病相關(guān)并發(fā)癥糖尿病的特殊情況,目錄,39,糖尿病酮癥酸中毒 (diabetic ketoacidosis, DKA),40,單有酮癥者，需補充液體和胰島素治療，持續(xù)到酮體消失DKA需要積極治療胰島素：小劑量胰島素

21、靜脈滴注0.1U/(kg·h)第1個小時內(nèi)：血糖下降不明顯，脫水糾正，胰島素劑量可加倍每1～2h測定血糖，調(diào)整胰島素用量血糖降至13.9mmol/L：胰島素減量至0.05～0.10U/(kg·h)補液：先快后慢糾正電解質(zhì)紊亂和酸中毒鉀<5.2mmol/L可靜脈補鉀血pH<6.9時，補堿至7.0以上去除誘因和治療并發(fā)癥預(yù)防：保持良好的血糖控制，預(yù)防和及時治療感染及其他誘因，加強糖尿病教育，

22、增強糖尿病患者和家屬對DKA的認識，是預(yù)防DKA的主要措施，并有利于本病的早期診斷和治療,DKA的治療和預(yù)防,41,高滲性高血糖狀態(tài)(hyperglycemic hyperos-molar status,HHS),42,治療積極補液，糾正脫水小劑量胰島素靜脈輸注控制血糖糾正水、電解質(zhì)和酸堿失衡去除誘因和治療并發(fā)癥預(yù)后：HHS的預(yù)后不良，死亡率為DKA的10倍以上，搶救失敗的主要原因是高齡嚴重感染重度心力衰竭腎衰竭急

23、性心肌梗死和腦梗死,HHS的治療和預(yù)后,43,中國2型糖尿病流行病學(xué)調(diào)查糖尿病的診斷與分型糖尿病的預(yù)防糖尿病的綜合管理糖尿病的控制目標和治療路徑糖尿病相關(guān)并發(fā)癥糖尿病的特殊情況,目錄,44,妊娠糖尿病與糖尿病合并妊娠,45,在糖尿病診斷之后妊娠者為糖尿病合并妊娠在妊娠期間首次發(fā)生或發(fā)現(xiàn)的糖耐量減低或糖尿病稱為妊娠糖尿病,注：1個以上時間點高于上述標準可確定診斷,盡早診斷，盡早管理，1～2周就診1次糖尿病教育妊娠期間的

24、飲食控制標準：保證孕婦和胎兒能量需要，又能維持血糖在正常范圍，實行少量多餐制，每日分5～6餐鼓勵盡量通過血糖自我監(jiān)測檢查空腹、餐前血糖，餐后1～2hPG及尿酮體避免使用口服降糖藥，通過飲食治療血糖不能控制時，使用胰島素治療尿酮陽性時，應(yīng)檢查血糖,如血糖正常，考慮饑餓性酮癥，及時增加食物攝入，必要時在監(jiān)測血糖的情況下靜脈輸入適量葡萄糖，若出現(xiàn)酮癥酸中毒，按酮癥酸中毒治療原則處理血壓應(yīng)該控制在130/80mmHg以下每3個月進行一

25、次腎功能、眼底和血脂檢測加強胎兒發(fā)育情況的監(jiān)護，常規(guī)超聲檢查了解胎兒發(fā)育情況分娩方式：無特殊情況可經(jīng)陰道分娩，如合并其他的高危因素，進行選擇性剖宮產(chǎn)或放寬剖宮產(chǎn)指征分娩時和產(chǎn)后加強血糖監(jiān)測，保持良好的血糖控制,妊娠期間糖尿病的管理,46,目前我國兒童及青少年糖尿病仍以1型為主，但2型糖尿病表現(xiàn)出明顯的上升趨勢，分型包括1型糖尿?。簽槊庖呓閷?dǎo)性和特發(fā)性2型糖尿病成年起病的青少年糖尿病（MODY）：特定的基因缺陷，為常染色體顯性