版中國(guó)型糖尿病防治指南更新要點(diǎn)及解讀

1、2013版中國(guó)2型糖尿病防治指南更新要點(diǎn)及解讀,宜昌市中醫(yī)醫(yī)院消渴肺病科主治醫(yī)師 徐峰,PP-HU-CN-0076,我國(guó)指南的發(fā)展歷史,2010年版,2010年版,2003年版,2007年版,如何建立全球化的指南/治療路徑圖？,對(duì)2型糖尿病而言，全球范圍內(nèi)沒有統(tǒng)一的個(gè)體化治療標(biāo)準(zhǔn)患者需求、治療目標(biāo)等均有較大個(gè)體差異決定臨床決策的指南來(lái)自于:,糖尿病防治指南的特點(diǎn),疾病預(yù)防和治療的規(guī)范基于循證醫(yī)學(xué)開展臨床實(shí)踐符合國(guó)情和疾病變遷

2、的特征,近3年來(lái)糖尿病學(xué)界的主要進(jìn)展,腸促胰素概念藥物（DPP-4抑制劑、GLP-1受體激動(dòng)劑）積累了更多臨床經(jīng)驗(yàn)在不同人群的降糖效力得到一致性驗(yàn)證心血管風(fēng)險(xiǎn)——至少不增加（SAVOR、EXAMINE研究）胰腺炎、腫瘤風(fēng)險(xiǎn)——沒有確定的相關(guān)性肥胖成為關(guān)注重點(diǎn)之一AACE：超重/肥胖處理路徑對(duì)體重的影響成為降糖藥物治療的重要考慮因素減重手術(shù)積累了一定的經(jīng)驗(yàn),近3年來(lái)糖尿病學(xué)界的主要進(jìn)展,強(qiáng)調(diào)個(gè)體化血糖控制目標(biāo)WHO發(fā)布

3、“妊娠期新診斷的高血糖診斷標(biāo)準(zhǔn)和分類”Diabetes mellitus in pregnancyGestational diabetes mellitus各糖尿病組織的指南更新降糖治療路徑EASD/ADAAACE,國(guó)內(nèi)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)日益增多,全國(guó)糖尿病流行病學(xué)調(diào)查CONFIDENCE研究3B研究住院2型糖尿病患者OSA患病率調(diào)查CHECK研究MARCH研究全國(guó)肥胖伴2型糖尿病治療現(xiàn)狀調(diào)查DAWN2研究OPEN

4、ING研究……,隨著更多的臨床證據(jù)的產(chǎn)生和更新，糖尿病的防治方法和治療管理策略均發(fā)生了較大的改變有必要對(duì)現(xiàn)有指南進(jìn)行更新以便使與糖尿病防治相關(guān)的新的臨床證據(jù)能更快的轉(zhuǎn)化到我國(guó)糖尿病的防治工作去,,指南更新要點(diǎn),修改要點(diǎn)介紹,中國(guó)糖尿病流行病學(xué)糖尿病的篩查與診斷糖尿病的三級(jí)預(yù)防2型糖尿病患者的綜合控制目標(biāo)和高血糖的治療路徑糖尿病的慢性并發(fā)癥2型糖尿病的減重手術(shù)治療妊娠期糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)老年糖尿病代謝綜合征OSAHS

5、與高血糖糖尿病合并感染的防治,糖尿病流行形勢(shì)更為嚴(yán)峻,2007~2008年及2010年糖尿病流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示，中國(guó)糖尿病患病人口接近1億人，高危人群的數(shù)量甚至高于糖尿病患者人數(shù)知曉率低，診斷率低多數(shù)糖尿病患者病程短、控制不佳，這意味著在10年后，糖尿病并發(fā)癥才是中國(guó)衛(wèi)生系統(tǒng)的巨大挑戰(zhàn)，預(yù)防并發(fā)癥應(yīng)成為當(dāng)前的重要任務(wù),中國(guó)成人糖尿病的患病率已達(dá)9.7%,,N Engl J Med.2010 ;362(12):1090-101,我

6、國(guó)糖尿病患病率的快速增長(zhǎng),*診斷標(biāo)準(zhǔn)：空腹血漿血糖≥130 mg/dl、或/及餐后2 h≥200 mg/dl或/及100g OGTT曲線上3點(diǎn)超過(guò)標(biāo)準(zhǔn) (0min 125，30min 190，60min 180，120min 140，180min 125mg/dL；其中30min或60min為1點(diǎn)）血糖測(cè)定為鄰甲苯胺法；PBG2h=餐后2小時(shí)血糖；FBG= 空腹血糖；#糖尿病前期，包括IFG、IGT、IFG/IGT,中國(guó)城市醫(yī)院糖尿病截

7、肢的臨床特點(diǎn),2010年39家醫(yī)院共有1684例患者截肢糖尿病足截肢者475例（28.2%），占非創(chuàng)傷性截肢的39.5%（475/1204）475例糖尿病截肢患者男性65.9%，平均年齡66歲，平均糖尿病病程130個(gè)月糖尿病截肢患者合并神經(jīng)病變者為50.1%、下肢動(dòng)脈病變74.8%、腎病28.4%、視網(wǎng)膜病變25.9%,修改要點(diǎn)介紹,中國(guó)糖尿病流行病學(xué)糖尿病的篩查與診斷糖尿病的三級(jí)預(yù)防2型糖尿病患者的綜合控制目標(biāo)和高血糖的治

8、療路徑糖尿病的慢性并發(fā)癥2型糖尿病的減重手術(shù)治療妊娠期糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)老年糖尿病代謝綜合征OSAHS與高血糖糖尿病合并感染的防治,糖尿病篩查,由于公共衛(wèi)生資源限制，預(yù)防糖尿病發(fā)生應(yīng)采取高危人群優(yōu)先的策略應(yīng)根據(jù)糖尿病風(fēng)險(xiǎn)程度進(jìn)行有針對(duì)性的血糖篩查提出中國(guó)糖尿病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分表，總分≥25分者應(yīng)進(jìn)行OGTT篩查,中國(guó)糖尿病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分表,糖尿病的診斷,仍采用WHO1999標(biāo)準(zhǔn),HbA1c診斷糖尿??？,ADA、WHO：HbA1c≥

9、6.5%作為診斷切點(diǎn)我國(guó)：HbA1c診斷糖尿病切點(diǎn)的資料相對(duì)不足HbA1c測(cè)定的標(biāo)準(zhǔn)化程度不夠目前不推薦在我國(guó)將HbA1c作為診斷標(biāo)準(zhǔn)但對(duì)于采用標(biāo)準(zhǔn)化檢測(cè)方法，并有嚴(yán)格質(zhì)量控制，正常參考值在4.0%-6.0%的醫(yī)院，HbA1c≥6.5%可作為診斷糖尿病的參考,修改要點(diǎn)介紹,中國(guó)糖尿病流行病學(xué)糖尿病的篩查與診斷糖尿病的三級(jí)預(yù)防2型糖尿病患者的綜合控制目標(biāo)和高血糖的治療路徑糖尿病的慢性并發(fā)癥2型糖尿病的減重手術(shù)治療妊

10、娠期糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)老年糖尿病代謝綜合征OSAHS與高血糖糖尿病合并感染的防治,糖尿病的三級(jí)預(yù)防,一級(jí)預(yù)防糖尿病前期患者生活方式干預(yù)暫不推薦藥物干預(yù)首次提出“中國(guó)糖尿病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分表”，總分≥25分者應(yīng)進(jìn)行口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）篩查 二級(jí)預(yù)防新診斷和早期患者，嚴(yán)格控制血糖有心血管疾病危險(xiǎn)因素者，降糖、降壓、調(diào)脂和阿司匹林治療三級(jí)預(yù)防年齡較大、糖尿病病程較長(zhǎng)和已經(jīng)發(fā)生過(guò)心血管疾病的2型糖尿病患者，應(yīng)在個(gè)體

11、化血糖控制的基礎(chǔ)上，采取降壓、調(diào)脂（主要是降低LDL-C）和應(yīng)用阿司匹林的措施,修改要點(diǎn)介紹,中國(guó)糖尿病流行病學(xué)糖尿病的篩查與診斷糖尿病的三級(jí)預(yù)防2型糖尿病患者的綜合控制目標(biāo)和高血糖的治療路徑糖尿病的慢性并發(fā)癥2型糖尿病的減重手術(shù)治療妊娠期糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)老年糖尿病代謝綜合征OSAHS與高血糖糖尿病合并感染的防治,《中國(guó)2型糖尿病防治指南》,CDS2013版 2型糖尿病高血糖治療路徑變化,,胰島素促泌劑/α-糖苷酶抑

12、制劑/DPP4抑制劑/噻唑烷二酮類,胰島素促泌劑/α-糖苷酶抑制劑/DPP4抑制劑/噻唑烷二酮類/GLP-1受體激動(dòng)劑,糖尿病治療路徑變化,取消二線和三線的備選路徑DPP-4抑制劑由二線備選正式進(jìn)入二線治療藥物 GLP-1由三線備選正式進(jìn)入三線治療藥物α糖苷酶抑制劑地位“有所提高”糖尿病患者應(yīng)制定個(gè)體化降糖目標(biāo)，盡量比避免低血糖發(fā)生,高血糖的藥物治療,醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療和運(yùn)動(dòng)治療是控制2型糖尿病高血糖的基本措施2型糖尿病

13、是一種進(jìn)展性的疾病，隨著病程的進(jìn)展，對(duì)外源性的血糖控制手段的依賴性逐漸增大臨床上常常需要口服藥間的聯(lián)合治療及口服藥物和注射降糖藥間（胰島素、GLP-1受體激動(dòng)劑）的聯(lián)合治療,新型降糖藥物,DPP-4抑制劑通過(guò)抑制DPP4而升高內(nèi)源性GLP-1的水平目前在國(guó)內(nèi)上市的藥物：西格列汀、沙格列汀、維格列汀、阿格列汀、利格列汀單獨(dú)使用不增加低血糖發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)對(duì)體重的作用為中性或稍增加,新型降糖藥物,GLP-1受體激動(dòng)劑以葡萄糖濃度

14、依賴的方式增強(qiáng)胰島素分泌、抑制胰高血糖素分泌、并能延緩胃排空，通過(guò)中樞性的食欲抑制來(lái)減少進(jìn)食量顯著降低體重和減少心血管危險(xiǎn)因素包括我國(guó)2型糖尿病患者在內(nèi)的臨床試驗(yàn)顯示艾塞那肽可以使HbA1c降低0.8%，利拉魯肽的療效和格列美脲相當(dāng)單獨(dú)使用不明顯增加低血糖發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn),2型糖尿病胰島素治療路徑圖,較大劑量多種口服藥聯(lián)合治療HbA1c>7%,,胰島素起始治療方案,,基礎(chǔ)胰島素睡前注射（中效人胰島素/長(zhǎng)效胰島素類似物）,或,預(yù)

15、混胰島素每日1－2次（預(yù)混人胰島素/預(yù)混胰島素類似物）,胰島素強(qiáng)化治療方案,基礎(chǔ)+餐時(shí)胰島素每日1－3次注射,或,預(yù)混胰島素類似物每日3次注射,或,持續(xù)皮下胰島素輸注（CSII）,2013版中國(guó)2型糖尿病防治指南,新增：短期胰島素強(qiáng)化治療方案,新診斷2型糖尿病HbA1c>9%或FBG>11.1 mmol/L,,短期胰島素強(qiáng)化治療方案,基礎(chǔ)+餐時(shí)胰島素每日1－3次注射,持續(xù)皮下胰島素輸注（CSII）,或,預(yù)混胰島素

16、每日2~3次注射,或,治療時(shí)間：2周－3個(gè)月治療目標(biāo)：FBG 3.9-7.2mmol/L非空腹血糖≤10.0mmol/L,,,治療達(dá)標(biāo)且臨床緩解者：定期隨訪,血糖再次升高者：（FBG>7 mmol/L2hPPG >10.0mmol/L）重新起始藥物治療,2013版中國(guó)2型糖尿病防治指南,修改要點(diǎn)介紹,中國(guó)糖尿病流行病學(xué)糖尿病的篩查與診斷糖尿病的三級(jí)預(yù)防2型糖尿病患者的綜合控制目標(biāo)和高血糖的治療路徑糖尿病

17、的慢性并發(fā)癥2型糖尿病的減重手術(shù)治療妊娠期糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)老年糖尿病代謝綜合征OSAHS與高血糖糖尿病合并感染的防治,糖尿病腎臟病變,低蛋白飲食,控制血糖,優(yōu)先選擇從腎臟排泄較少的降糖藥嚴(yán)重腎功能不全患者宜選用短效胰島素,控制血壓：目標(biāo)<140/80mmHg，首選ACEI或ARB,糾正血脂紊亂,控制蛋白尿：,首選ACEI或ARB不推薦在血肌酐>3mg/dl的腎病患者應(yīng)用RAS抑制劑,透析治療和移植,GFR降至

18、15-20ml/min或血肌酐水平超過(guò)5mg/dL時(shí)應(yīng)積極準(zhǔn)備透析治療,糖尿病視網(wǎng)膜病變,成人新發(fā)失明的最常見病因確診后應(yīng)盡快進(jìn)行首次眼底檢查和全面的眼科檢查隨訪頻率無(wú)糖尿病視網(wǎng)膜病變患者1-2年一次輕度病變患者每年1次重度病變患者3-6月1次,糖尿病神經(jīng)病變,患病率在10-96%至少每年篩查一次糖尿病周圍神經(jīng)病變；對(duì)于糖尿病病程較長(zhǎng)，或合并有眼底病變、腎病等微血管并發(fā)癥的患者，應(yīng)該每隔3-6個(gè)月進(jìn)行復(fù)查主要依據(jù)癥狀、體征

19、，不再?gòu)?qiáng)調(diào)神經(jīng)傳導(dǎo)速度檢測(cè)，新增了DSPN診斷分層,遠(yuǎn)端對(duì)稱性多發(fā)性神經(jīng)病變的診斷分層,糖尿病神經(jīng)病變治療,對(duì)因治療血糖控制神經(jīng)修復(fù)：甲鈷胺、生長(zhǎng)因子等抗氧化應(yīng)激：硫辛酸等改善微循環(huán)改善代謝紊亂：醛糖還原酶抑制劑依帕司他等對(duì)癥治療：緩解疼痛癥狀抗驚厥藥、抗抑郁藥物、阿片類藥物、辣椒素等,血管病變?nèi)?jí)流程,糖尿病下肢血管病變，新增CLI三級(jí)預(yù)防流程,修改要點(diǎn)介紹,中國(guó)糖尿病流行病學(xué)糖尿病的篩查與診斷糖尿病的三級(jí)預(yù)防2

20、型糖尿病患者的綜合控制目標(biāo)和高血糖的治療路徑糖尿病的慢性并發(fā)癥2型糖尿病的減重手術(shù)治療妊娠期糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)老年糖尿病代謝綜合征OSAHS與高血糖糖尿病合并感染的防治,接受減重治療作為T2DM治療手段,“代謝手術(shù)”全面改為“減重手術(shù)”,禁忌證：BMI<25kg/m2療效判定：術(shù)后僅用生活方式治療可使：空腹血糖≤5.6mmol/L，HbA1c≤6.5%，可視為糖尿病已緩解的標(biāo)準(zhǔn),減重手術(shù)是治療伴有肥胖的2型糖尿病的

21、手段之一內(nèi)外科應(yīng)合作管理減肥手術(shù)治療的2型糖尿病患者,減重治療的適應(yīng)證,可選適應(yīng)證：體質(zhì)指數(shù)（BMI）≥32 kg/m2，有或無(wú)合并癥的2型糖尿病。,慎選適應(yīng)證：BMI 28~32 kg/m2且有2型糖尿病，尤其是存在其他心血管風(fēng)險(xiǎn)因素的情況下。,暫不推薦（僅適用于臨床研究）：BMI 25~28 kg/m2，如果合并2型糖尿病，并有向心性肥胖，且至少有以下代謝綜合征組分中的2個(gè)：高甘油三脂、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）水平低、高血

22、壓。,,,修改要點(diǎn)介紹,中國(guó)糖尿病流行病學(xué)糖尿病的篩查與診斷糖尿病的三級(jí)預(yù)防2型糖尿病患者的綜合控制目標(biāo)和高血糖的治療路徑糖尿病的慢性并發(fā)癥2型糖尿病的減重手術(shù)治療糖尿病綜合控制目標(biāo)妊娠期糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)老年糖尿病代謝綜合征OSAHS與高血糖糖尿病合并感染的防治,2型糖尿病的綜合控制目標(biāo)的變動(dòng),2013版中國(guó)2型糖尿病防治指南,2型糖尿病患者的高血糖管理:以患者為中心的治療,個(gè)體化治療是關(guān)鍵:更嚴(yán)格的控糖目標(biāo)(

23、HbA1c 6.0-6.5%): 當(dāng)患者更年輕, 更健康時(shí)更寬松的治療目標(biāo)(HbA1c 7.5-8.0%+): 當(dāng)患者更年老, 存在多種合并癥, 存在低血糖傾向時(shí), 等.,Position Statement of the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD) Inzucch

24、i SE. Diabetes Care 2012;35:1364-79,糖尿病與血糖控制合理選擇降糖目標(biāo),越接近正常越好越早越好堅(jiān)持時(shí)間越長(zhǎng)越好越安全越好越合理越好,修改要點(diǎn)介紹,中國(guó)糖尿病流行病學(xué)糖尿病的篩查與診斷糖尿病的三級(jí)預(yù)防2型糖尿病患者的綜合控制目標(biāo)和高血糖的治療路徑糖尿病的慢性并發(fā)癥2型糖尿病的減重手術(shù)治療糖尿病綜合控制目標(biāo)妊娠期糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)老年糖尿病代謝綜合征OSAHS與高血糖糖尿病合

25、并感染的防治,妊娠期糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn),注：1個(gè)以上時(shí)間點(diǎn)高于上述標(biāo)準(zhǔn)可確定診斷,2013年WHO發(fā)表了“妊娠期新診斷的高血糖診斷標(biāo)準(zhǔn)和分類”。將妊娠期間發(fā)現(xiàn)的高血糖分為兩類： 妊娠期間的糖尿病和妊娠期糖尿病,妊娠期糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)（一步法）（75g OGTT）,我國(guó)對(duì)GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)的意見和理由,較2010版指南，GDM的篩查取消了“兩步法”,2011年中國(guó)衛(wèi)生部發(fā)布了“妊娠期糖尿病診斷”推薦的GDM篩查方法有2種：一步法：直接行

26、75g OGTT，適用于有GDM高危因素的孕婦或有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行兩步法：空腹血糖檢查，若FPG≥5.1mmol/L，則診斷GDM，若4.4mmol/L≤ FPG ≤5.1 mmol/L 則進(jìn)行第二步75g OGTT，如果OGTT結(jié)果異常者則診斷為GDM,妊娠糖尿病的血糖控制的目標(biāo),空腹≤5.3mmol/L餐后1小時(shí)≤7.8mmol/L餐后2小時(shí)≤6.7mmol/LHbA1c盡可能控制在6.0%以下,修改要點(diǎn)介紹,中國(guó)糖

27、尿病流行病學(xué)糖尿病的篩查與診斷糖尿病的三級(jí)預(yù)防2型糖尿病患者的綜合控制目標(biāo)和高血糖的治療路徑糖尿病的慢性并發(fā)癥2型糖尿病的減重手術(shù)治療糖尿病綜合控制目標(biāo)妊娠期糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)老年糖尿病代謝綜合征OSAHS與高血糖糖尿病合并感染的防治,老年糖尿病,修改要點(diǎn)介紹,中國(guó)糖尿病流行病學(xué)糖尿病的篩查與診斷糖尿病的三級(jí)預(yù)防2型糖尿病患者的綜合控制目標(biāo)和高血糖的治療路徑糖尿病的慢性并發(fā)癥2型糖尿病的減重手術(shù)治療糖尿病

28、綜合控制目標(biāo)妊娠期糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)老年糖尿病代謝綜合征OSAHS與高血糖糖尿病合并感染的防治,代謝綜合征,CDS診斷標(biāo)準(zhǔn)（2013）具備以下的三項(xiàng)或更多：腹型肥胖：男≥90cm、女≥85cm高血糖：空腹血糖≥6.1mmol/L或糖負(fù)荷后2h血糖≥7.8mmol/L及（或）已確診為糖尿病并治療者高血壓：BP≥130/85mmHg及（或）已確認(rèn)為高血壓病治療者空腹TG≥1.7mmol/L空腹HDL-C<1.04

29、mmol/L,修改要點(diǎn)介紹,中國(guó)糖尿病流行病學(xué)糖尿病的篩查與診斷糖尿病的三級(jí)預(yù)防2型糖尿病患者的綜合控制目標(biāo)和高血糖的治療路徑糖尿病的慢性并發(fā)癥2型糖尿病的減重手術(shù)治療糖尿病綜合控制目標(biāo)妊娠期糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)老年糖尿病代謝綜合征OSAHS與高血糖糖尿病合并感染的防治,阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）,兩種疾病常在同一個(gè)體存在，屬于共患疾病，糖尿病患者OSAHS的患病率顯著高于一般人群。北京大學(xué)人民醫(yī)

30、院和衛(wèi)生部北京醫(yī)院研究顯示住院2型糖尿病患者OSAHS的患病率在60%以上。OSAHS的患者中糖尿病患病率明顯高于正常人，肥胖的2型糖尿病患者OSAHS的患病率高達(dá)86%。應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員對(duì)兩病共存與相互影響的認(rèn)識(shí)，進(jìn)行相應(yīng)篩查及對(duì)癥治療,修改要點(diǎn)介紹,中國(guó)糖尿病流行病學(xué)糖尿病的篩查與診斷糖尿病的三級(jí)預(yù)防2型糖尿病患者的綜合控制目標(biāo)和高血糖的治療路徑糖尿病的慢性并發(fā)癥2型糖尿病的減重手術(shù)治療糖尿病綜合控制目標(biāo)妊娠期糖尿病

31、的診斷標(biāo)準(zhǔn)老年糖尿病代謝綜合征OSAHS與高血糖糖尿病合并感染的防治,糖尿病合并感染的防治,預(yù)防：良好的血糖控制，不要的免疫接種在一定程度上可有效預(yù)防嚴(yán)重感染的發(fā)生。所有2歲以上的糖尿病患者須接種肺炎球菌多糖疫苗年輕>64歲的患者如果65歲以前曾經(jīng)接種過(guò)疫苗，接種時(shí)間超過(guò)5年者需再接種一次年齡≥6個(gè)月的糖尿病患者每年都要接種流感疫苗年齡在19-59歲的糖尿病患者如未曾接種乙肝疫苗，應(yīng)該接種年齡≥60歲的糖尿病患者

32、如未曾接種乙肝疫苗，可以考慮接種,糖尿病與口腔感染,強(qiáng)調(diào)了糖尿病與口腔疾病所存在的密切關(guān)系,糖尿病口腔疾病的種類：口腔粘膜病變齲齒牙齦炎和牙周炎頜骨及頜周感染牙槽骨吸收和牙齒松動(dòng)脫落,總結(jié)與討論,指南及共識(shí)隨著對(duì)糖尿病認(rèn)識(shí)的不斷加深及證據(jù)的獲得而逐步完善不斷涌現(xiàn)的針對(duì)治療的路線圖和個(gè)體化治療的全球診療標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)調(diào)生活方式干預(yù)的重要性關(guān)注以患者為中心的治療模式基于新的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，2013版2型糖尿病防治指南做出了相應(yīng)的更