水痘的識別與中醫(yī)治療

1、水 痘,田金娜,,【學(xué)習(xí)要點】１、了解水痘的概念及流行病學(xué)２、掌握水痘的臨床特征、診斷要點及辨證論治３、熟悉水痘的病因、病機以及與膿皰瘡的鑒別,【概述】,由水痘時邪（水痘－帶狀皰疹病毒）引起的一種傳染性強的出疹性疾病 ；臨床以發(fā)熱，皮膚黏膜分批出現(xiàn)皮疹，丘疹、皰疹、結(jié)痂又同時存在為主要特征 ；冬春季節(jié)， 10歲以內(nèi)的小兒多見；水痘和帶狀皰疹患者為傳染源，以水痘患者為主；通過空氣飛沫傳播，也可通過接觸病人皰疹液而傳播；

2、水痘結(jié)痂后病毒消失，故傳染期自發(fā)疹前24小時至病損結(jié)痂，約7～8天。,【概述】 本病一般病情較輕，變證少見，愈后皮膚一般不留疤痕，預(yù)后良好，可獲終身免疫。但免疫缺陷、應(yīng)用皮質(zhì)激素、免疫抑制劑治療者及患有惡性疾病者，罹患本病經(jīng)過較重，可以侵犯內(nèi)臟，甚可危及生命。本病為感染“水痘－帶狀皰疹病毒”所致，西醫(yī)亦稱“水痘”。,【概述】《小兒衛(wèi)生總微論方·瘡疹論》記載：“其瘡皮薄，如水泡，破即易干者，謂之水痘。”明確提出“水痘”

3、命名及皰疹的特點《醫(yī)宗金鑒·痘疹心法要訣》記載：“水痘皆因濕熱成，外證多與大痘同，形圓頂尖含清水，易脹易靨不膿漿，初起荊防敗毒散，加味導(dǎo)赤繼相從?！备爬瞬∫颉捳钐攸c及治法。,病因病機,,,1．邪郁肺衛(wèi) 見發(fā)熱、咳嗽、流涕；累犯脾胃，與內(nèi)濕相搏，外透肌膚，水痘布露，表現(xiàn)較輕，邪毒較輕，濕毒清解，皰疹結(jié)痂痊愈。 2．氣營兩燔 邪毒熾盛，內(nèi)傳氣營，見壯熱、煩渴；毒熱夾濕外透肌膚，則見痘疹，表現(xiàn)較重。甚則毒熱化火，

4、內(nèi)陷厥陰心肝，而見神昏、抽搐，或邪毒閉肺見咳嗽、氣喘等。,總之，時行邪毒郁于肺胃(脾)與內(nèi)濕相搏，外發(fā)肌膚為主要病因病機。因毒輕病淺，侵入營血者少。,【診斷要點】,（1）起病2～3周前有水痘接觸史；（2）以皮膚及粘膜分批出現(xiàn)斑丘疹、皰疹、結(jié)痂為主要特征。皮疹首見于軀干和頭部，以后延及面部和四肢。,【診斷要點】,皮疹初為紅色斑丘疹，很快變?yōu)榘捳?，呈橢圓形，大小不一，內(nèi)含透明漿液，周圍紅暈，壁薄易破，有癢感，繼而干燥結(jié)痂，然后痂蓋脫落，不

5、留疤痕。起病后皮疹分批出現(xiàn)，此起彼落，參差不齊，同一時期，斑丘疹、皰疹、結(jié)痂同時存在。,【診斷要點】,皮疹呈向心性分布，主要位于軀干，次為頭面部，四肢遠端較少?？谇弧⒀屎?、眼結(jié)膜、外陰粘膜亦可見。,（3）血象檢查：白細胞大都正常，或有輕度增高；（4）病原學(xué)檢查 檢測病毒抗原，敏感性較高，有助于病毒學(xué)診斷。 用抗膜抗原熒光試驗、免疫粘附血凝試驗、或酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測抗體，在出疹1～4天后即出現(xiàn)，2～3周后滴度

6、增加4倍以上即可確診。 刮取新鮮水皰基底物，用瑞氏染色找到多核巨細胞和核內(nèi)包涵體，可供快速診斷。,【鑒別診斷】,1．膿皰瘡 多發(fā)生于夏天炎熱季節(jié)；一般無發(fā)熱等全身癥狀，皮疹為膿性皰疹，皰疹液不透亮，經(jīng)搔抓膿液流溢蔓延而傳播，頭面部和四肢暴露部位多見，無分批出現(xiàn)； 病原學(xué)檢查，可培養(yǎng)到細菌。,2．丘疹樣蕁麻疹,為嬰幼兒過敏性皮膚病；皮疹為風(fēng)團樣紅色丘疹，形態(tài)多樣，頂部有小皰疹，皮厚堅實，不易破，不結(jié)痂，癢甚，多見于四

7、肢，易反復(fù)發(fā)作；無發(fā)熱等全身癥狀。,【辨證論治】,1. 辨證要點根據(jù)全身及局部癥狀，辨衛(wèi)分、氣分、營分；凡痘疹小而稀疏，色紅潤，皰漿清亮，或伴有微熱、流涕、咳嗽等證，為病在衛(wèi)分；若水痘邪毒較重，痘疹大而密集，色赤紫，皰漿混濁，伴有高熱、煩躁等證，為病在氣分、營分。病重者易出現(xiàn)邪陷心肝、邪毒閉肺之變證。,2. 治療原則,治療以清熱解毒化濕為基本原則 ；根據(jù)不同的證型分別治以疏風(fēng)清熱、利濕解毒，清氣涼營、解毒滲濕；對邪陷心肝，

8、邪毒閉肺之變證，則治以清熱解毒，鎮(zhèn)驚開竅，開肺化痰之法。,3. 分證論治,1．邪郁肺衛(wèi) 證候 輕度發(fā)熱，鼻塞流涕，噴嚏，咳嗽，痘疹稀疏，疹色紅潤，皰漿清亮，根腳紅暈不著，舌苔薄白微膩，脈浮數(shù)，指紋浮紫。 本證以時行邪毒，傷于肺衛(wèi)見輕度發(fā)熱、痘疹稀疏、疹色淡紅、皰漿清亮、根腳紅暈不著為證候要點。 治法 疏風(fēng)清熱解毒，佐以利濕。 方藥 銀翹散合六一散加減。,,方藥 銀翹散合

9、六一散加減。 方中荊芥、薄荷疏風(fēng)解表，金銀花、連翹、竹葉清熱解毒，牛蒡子、桔梗、甘草宣肺利咽止咳，滑石、車前子清熱利濕。 痘疹癢甚者，加蟬衣、僵蠶、白蒺藜祛風(fēng)止癢。,,2．氣營兩燔 證候 壯熱不解，煩躁不安，口渴欲飲，面紅唇赤，痘疹稠密，顏色紫暗，皰漿混濁，根腳紅暈顯著，大便干結(jié)，小便黃赤，舌質(zhì)紅絳，舌苔黃厚，脈洪數(shù)有力，指紋紫滯。本證以熱毒熾盛，氣營兩燔見壯熱、痘疹稠密、疹色紫暗、皰漿混濁、根腳紅暈顯著為證

10、候要點。 治法 清熱涼營解毒，佐以利濕。 方藥 清胃解毒湯加減。,,方藥 清胃解毒湯加減。 方中升麻清熱透疹，黃連、板藍根、黃芩清熱解毒；生石膏清氣泄熱；生地、丹皮、赤芍、紫草清熱涼營活血；竹葉、滑石清熱化濕。 大便干結(jié)者，加大黃、芒硝通腑泄熱；邪陷心肝見神昏抽搐者，加安宮牛黃丸、紫雪丹之類熄風(fēng)開竅；邪毒閉肺，用麻杏石甘湯加減。 病情嚴重者，亦可用清瘟敗毒飲加減治療。,【預(yù)防與調(diào)護】

11、 1．隔離患兒至皰疹全部干燥結(jié)痂，有接觸史的易感兒童應(yīng)檢疫3周。 2．水痘流行季節(jié)，易感兒童盡量少去公共場所，病人停留過的房間、呼吸道分泌物及污染物要消毒。 3．細胞免疫缺陷者、皮質(zhì)激素及免疫抑制劑治療者、惡性疾病患者在接觸水痘72小時內(nèi)可給于水痘一帶狀皰疹免疫球蛋白肌注。 4．患兒應(yīng)充分休息，供給足夠的水分，飲食宜易消化而富有營養(yǎng)。 5．保持患兒皮膚清潔，勿使搔抓，以防抓傷感染外邪。 6．正在使

12、用皮質(zhì)激素或免疫抑制劑治療者，應(yīng)盡量減量或停用。,流行性腮腺炎 田金娜,【概述】,感受腮腺炎時邪引起的一種急性傳染病 ；臨床以發(fā)熱、耳下腮部漫腫疼痛為主要特征 ；學(xué)齡前及學(xué)齡期兒童 ，冬春季節(jié)發(fā)病率最高 ；本病傳染性較強，一般預(yù)后良好 ，少數(shù)可出現(xiàn)邪陷心肝，毒竄睪腹；中醫(yī)學(xué)稱本病為“痄腮”。,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認識,本病是由腮腺炎病毒引起的急性呼吸道傳染病，以腮腺的非化膿性腫脹和疼痛為特征 ；

13、傳染源為病人及隱性感染者，主要通過直接接觸、飛沫、唾液污染食具和玩具等途徑傳播。傳染期腮腺腫大前24小時至消腫后3天。,病因病機,【病因病機】,本病原因為感受腮腺炎病毒； 病位在足少陽膽經(jīng)和足厥陰肝經(jīng)。 若風(fēng)溫邪毒蘊結(jié)少陽經(jīng)脈，氣血壅滯不散，則耳下腮部腫痛。,常證,1．邪犯少陽 風(fēng)溫邪毒從口鼻而人，首犯肺衛(wèi)。肺衛(wèi)失宣，衛(wèi)陽郁遏，故初起可見發(fā)熱、惡寒、頭痛、咽痛等肺衛(wèi)表證；邪毒入里，內(nèi)犯少陽經(jīng)脈，循經(jīng)上攻，與氣血相搏，結(jié)

14、于耳下腮部，則腮腺腫脹疼痛。2．熱毒壅盛 若感邪較重，或素體虛弱，正不勝邪，邪從火化。毒熱熾盛，壅阻少陽經(jīng)脈，氣血凝滯，則致腮部脹甚疼痛，堅硬拒按，張口咀嚼不便；熱毒熾盛，則高熱不退；邪熱擾心，則煩躁不安；熱毒內(nèi)擾脾胃，則致納少，嘔吐；熱邪傷津，則致口渴欲飲，尿少而黃。,變證,1.邪陷心肝 足少陽膽經(jīng)與足厥陰肝經(jīng)互為表里。熱毒熾盛者，邪盛正衰，邪陷厥陰，擾動肝風(fēng)，蒙蔽心包，可見高熱、抽搐、昏迷等證，此為邪陷心

15、肝之變證。2.毒竄睪腹 足厥陰肝經(jīng)循少腹絡(luò)陰器，邪毒內(nèi)傳，引睪竄腹，可見睪丸腫脹、疼痛，或少腹疼痛等證，此為毒竄睪腹之變證。 若邪毒循胸過肋，入脘腹，結(jié)陽明者，則可出現(xiàn)上腹疼痛劇烈、惡心嘔吐等證。,【臨床診斷】,1．診斷要點 （1）流行性腮腺炎流行期間，發(fā)病前2～3周有流行性腮腺炎接觸史。 （2）初病時可有發(fā)熱、頭痛、咽痛。腮腺腫大以耳垂為中心，向前、后、下擴大，邊緣不清，觸之疼痛，有彈性感，皮色不變。常

16、一側(cè)先腫大，2～3天后對側(cè)亦出現(xiàn)腫大。腮腺管口紅腫，或同時有頜下腺腫大。 （3）可并發(fā)腦膜腦炎、睪丸炎、卵巢炎、胰腺炎等。,（4）血象檢查 （5）血清和尿淀粉酶測定：血清及尿中淀粉酶活性增高，與腮腺腫脹相平行，2周左右恢復(fù)至正常。 （6）病原學(xué)檢查：從患兒唾液、腦脊液、尿或血中可分離出腮腺炎病毒?？贵w包括抗V和S抗體。,2．鑒別診斷,（1）化膿性腮腺炎（發(fā)頤） 腮腺腫大多為一側(cè)；局部疼痛劇烈，拒按，紅腫灼熱明顯； 成

17、膿時局部有波動感，按壓腮部可見口腔內(nèi)腮腺管口有膿液溢出； 無傳染性，常繼發(fā)于猩紅熱、傷寒等細菌感染性疾病之后；血白細胞總數(shù)及中性粒細胞增高。,（2）其他病毒性腮腺炎,流感病毒、副流感病毒、巨細胞包涵體病毒、艾滋病毒等都可引起腮腺腫大；對再次發(fā)生腮腺炎的病例，應(yīng)作抗體測定，如為陰性，應(yīng)考慮其他病毒引起的腮腺炎；可依據(jù)病毒分離加以鑒別。,（3）急性淋巴結(jié)炎,耳前、頸部、頜下淋巴結(jié)炎，有時易與腮腺炎、頜下腺炎相混淆； 淋巴結(jié)發(fā)炎時，

18、局部疼痛較重，腫脹的淋巴結(jié)邊緣清楚，質(zhì)地較硬，不以耳垂為中心，局部紅腫灼熱明顯； 腮腺管口無紅腫；常有頭面或口咽部感染灶； 周圍血象白細胞總數(shù)及中性粒細胞增高。,【辨證論治】,1．辨證思路 本病辨證，以經(jīng)絡(luò)辨證為主，根據(jù)全身及局部癥狀，以區(qū)別常證、變證；常證以少陽經(jīng)脈病變?yōu)橹?，有輕、重之別；輕證屬溫毒在表，以輕微發(fā)熱、惡寒、咽痛、腮部腫脹略痛、觸之不硬為特點；重證因熱毒熾盛，蘊結(jié)于內(nèi)，故初起即見高熱煩躁、頭痛嘔吐、口渴引飲

19、、腮部腫痛劇烈、觸之堅硬、張口困難等。,變證病在少陽、厥陰兩經(jīng)；臨床表現(xiàn)除腮部腫痛外，屬邪陷心肝者，伴見高熱、神昏、項強、肢抽等；屬邪毒內(nèi)竄睪腹者，則見睪丸腫痛，或脘腹、少腹疼痛等。,2. 治療原則,本病治療總以清熱解毒，軟堅散結(jié)為基本法則；輕證以疏風(fēng)清熱為主，重證以清熱解毒為先；無論輕證、重證，都應(yīng)佐以軟堅散結(jié)之品，以期邪散毒解，壅滯疏通，腫消痛止之目的；變證者，又當(dāng)施以開竅熄風(fēng)、清肝瀉火、活血通絡(luò)等法。本病治療在內(nèi)服藥物

20、的同時，配合外治療法，有助于腮部腫脹的消退。,3．證治分類,（1）常證 ①邪犯少陽 證候 輕微發(fā)熱惡寒，一側(cè)或兩側(cè)耳下腮部漫腫疼痛，觸之痛甚，咀嚼不便，或有頭痛、咽紅疼痛、納少，舌質(zhì)紅，苔薄白或薄黃，脈浮數(shù)。 治法 疏風(fēng)清熱，散結(jié)消腫。 方藥 柴胡葛根湯加減。,常用藥：柴胡、黃芩清利少陽；牛蒡子、葛根、桔梗疏風(fēng)利咽；金銀花、連翹清熱解毒；板藍根專解溫毒；夏枯草、赤芍疏肝散結(jié)；僵蠶祛風(fēng)通絡(luò)消腫。

21、 熱甚加石膏清熱；咽喉腫痛加馬勃、玄參、甘草清熱利咽；納少嘔吐加竹茹、陳皮清熱和胃；發(fā)熱惡寒加白芷、蘇葉疏風(fēng)解表；咳嗽加前胡、浙貝母宣肺化痰止咳。,方藥 柴胡葛根湯加減,②熱毒壅盛,證候 高熱，一側(cè)或兩側(cè)耳下腮部漫腫脹痛，范圍大，堅硬拒按，張口咀嚼困難，或有煩躁不安，面赤唇紅，口渴欲飲，頭痛嘔吐，咽紅腫痛，頜下腫塊脹痛，納少，尿少而黃，大便秘結(jié)，舌質(zhì)紅，舌苔黃，脈滑數(shù)。 治法 清熱解毒，軟堅散結(jié)。 方藥 普濟消

22、毒飲加減。,常用藥：柴胡、黃芩清利少陽；黃連、連翹、升麻清熱解毒；板藍根、蒲公英專解溫毒；牛蒡子、馬勃、桔梗、玄參、薄荷清熱利咽，消腫散結(jié)；夏枯草清熱散結(jié)消腫；陳皮理氣，疏通壅滯；僵蠶解毒通絡(luò)。 熱甚者加生石膏、知母清熱瀉火；腮部腫脹甚，堅硬拒按者加海藻、昆布、牡蠣軟堅散結(jié)，赤芍、丹皮涼血解毒，活血消腫；嘔吐加竹茹清熱和胃止嘔；大便秘結(jié)加大黃、玄明粉通腑泄熱；口渴唇燥傷陰者，重用玄參加天花粉清熱養(yǎng)陰生津。,方藥 普濟消毒飲加減

23、,（2）變證,①邪陷心肝 證候 高熱不退，耳下腮部漫腫疼痛，堅硬拒按，頭痛項強，煩躁，嘔吐劇烈，神昏嗜睡，反復(fù)抽搐，舌紅，苔黃，脈弦數(shù)。 治法 清熱解毒，熄風(fēng)開竅。 方藥 清瘟敗毒飲加減。,常用藥：梔子、黃連、連翹、板藍根清熱解毒；水牛角、生地、生石膏、丹皮、赤芍清熱涼營；竹葉、玄參、蘆根清熱生津；鉤藤、全蝎、僵蠶平肝熄風(fēng)。 頭痛劇烈者加用龍膽草、石決明清肝瀉火；惡心嘔吐甚者加竹茹、代赭石清熱降逆

24、止嘔；神志昏迷者加服至寶丹清熱鎮(zhèn)驚開竅；抽搐頻作者加服紫雪丹解毒平肝熄風(fēng)。,方藥 清瘟敗毒飲加減,②毒竄睪腹,證候 腮部腫脹同時或腮腫漸消時，一側(cè)或雙側(cè)睪丸腫脹疼痛，或脘腹疼痛，少腹疼痛，痛時拒按，或伴發(fā)熱、嘔吐，溲赤便結(jié)，舌紅，苔黃，脈數(shù)。 治法 清肝瀉火，活血止痛。 方藥 龍膽瀉肝湯加減。,常用藥：龍膽草、梔子清瀉肝膽實火；黃芩、黃連、蒲公英清熱解毒；柴胡、川楝子疏肝利膽；荔枝核、延胡索理

25、氣散結(jié)止痛；桃仁、赤芍活血消腫止痛。睪丸腫大明顯者加青皮、莪術(shù)、皂刺理氣活血消腫；伴腹痛嘔吐者加郁金、竹茹、半夏清肝和胃止嘔；少腹痛甚者加香附、木香、紅花行氣活血止痛；伴腹脹便秘者加大黃、枳殼理氣通腑。若邪入脅肋脘腹，少陽、陽明同病，脘腹痛甚，脹滿拒按，嘔吐頻繁，大便秘結(jié)者，選用大柴胡湯加減，外解少陽之熱，內(nèi)瀉陽明熱結(jié)。,方藥 龍膽瀉肝湯加減。,【藥物外治】,（1）如意金黃散、青黛散、紫金錠（即玉樞丹）、玉露膏、大黃粉：任選1種，

26、適量，以醋或茶水調(diào)，外敷患處。1日1～2次。用于腮部腫痛。已破潰者禁用。（2）新鮮仙人掌：每次取1塊，去刺，洗凈后搗泥或切成薄片，貼敷患處。1日2次。用于腮部腫痛。,【預(yù)防與調(diào)護】,流行期間，易感兒應(yīng)少去公共場所,以避免傳染；未曾患過本病的兒童可給予腮腺炎免疫r球蛋白，被動免疫；生后14個月可給予減毒腮腺炎活疫苗進行預(yù)防；發(fā)病期間應(yīng)隔離治療，直至腮部腫脹完全消退后3天為止，并發(fā)睪丸炎者適當(dāng)延長臥床休息時間 ；密切觀察病情，及時