慢性阻塞性肺疾病診斷治療與預(yù)防全球策略gold簡(jiǎn)析

1、慢阻肺診斷、治療與預(yù)防全球策略（GOLD2018）簡(jiǎn)介 2018-10-19,2018 GOLD 報(bào)告出臺(tái),1. GOLD 發(fā)布慢阻肺全球策略 17年2.“2018 GOLD Report” 在 2017年11月

2、15 日（世界慢阻肺日），正式頒布 , 在“2017 GOLD Report” 基礎(chǔ)上進(jìn)行微小修改“2018 GOLD 報(bào)告”完全保留“2017 GOLD 報(bào)告”主要內(nèi)容，慢阻肺定義、發(fā)病機(jī)制、診斷、綜合評(píng)估、穩(wěn)定期治療、急性加重期處理和合并癥等均無(wú)重大改動(dòng)3.澄清三個(gè)基本概念： ① GOLD：“Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease” 縮寫，一個(gè)組織機(jī)構(gòu)，19

3、98年成立，譯為“慢性阻塞性肺疾病全球倡議” ② “慢阻肺全球策略”： 即：“Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease”，則是 GOLD 報(bào)告； ③GOLD發(fā)布的策略性報(bào)告不是指南： GOLD 主任委員一再聲明，“GOLD策略性報(bào)告不是臨床指南”

4、 GOLD 不可能為發(fā)展中國(guó)家，如同北美和歐洲那樣頒布統(tǒng)一的指南。各國(guó)按照GOLD的基本原理， 制定適合本國(guó)國(guó)情的指南,2,,,目錄CONTENTS,定義和概述,診斷和初始評(píng)估,預(yù)防和維持治療的證據(jù)支持,穩(wěn)定期慢阻肺治療藥物推薦,急性加重的評(píng)估與治療,慢阻肺和共患疾病,1,2,3,4,5,6,慢阻肺的定義,慢性阻塞性肺疾?。璺危┦且环N常見的、可以預(yù)防和治療的疾病，以持續(xù)呼吸癥狀和氣流受限為特征，通常是由于明顯暴

5、露于有毒顆?；驓怏w引起的氣道和/或肺泡異常所導(dǎo)致。,Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD. 2018 REPORT,現(xiàn)有定義突出了當(dāng)前癥狀對(duì)患者的影響，以及氣道和/或肺實(shí)質(zhì)的病理改變?cè)诼璺伟l(fā)生中的重要作用。,肺部及全身性炎癥是慢阻肺的重要病理機(jī)制之一,Global Strategy for the Diagnosis, Manageme

6、nt and Prevention of COPD. 2018 REPORT,,慢性炎癥導(dǎo)致肺結(jié)構(gòu)性變化, 小氣道狹窄和肺實(shí)質(zhì)破壞，最終導(dǎo)致肺泡與小氣道的附著受到破壞,降低肺彈性回縮能力。,炎癥是慢阻肺疾病進(jìn)展的核心機(jī)制1,2,Ichinose M. Allergology International. 2009;58:307-313.O'Donnell R , et al. Thorax. 2006 May; 61(5):

7、448–454.,慢阻肺發(fā)病危險(xiǎn)因素,肺發(fā)育與肺功能隨年齡變化的軌跡,Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD. 2018 REPORT,新報(bào)告同時(shí)指出，吸煙、幼兒期呼吸道感染及早年住房過度擁擠史與43歲時(shí)的肺功能之間，有一個(gè)協(xié)同相互作用,慢阻肺發(fā)病危險(xiǎn)因素,Global Strategy for the Diagnosis, Managem

8、ent and Prevention of COPD. 2018 REPORT陳榮昌，趙東興.. 中華醫(yī)學(xué)雜志. 2017;97(40):3121-3.,中國(guó)的一項(xiàng)橫斷面分析顯示，環(huán)境中的顆粒物水平 (PM2.5/10) 與 慢阻肺患病率之間有聯(lián)系 。暴露于高濃度的PM10/2.5和慢阻肺發(fā)生率增高顯著相關(guān)。PM2.5濃度每增加10μg/m3,與FEV1下降26ml、FVC下降28mL、FEV1/FVC下降0.09%顯著相關(guān),在1

9、990-2014我國(guó)≥40歲人群慢阻肺患病率呈現(xiàn)緩慢上升；患病率的上升與社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展、人口老齡化和環(huán)境污染等因素密切相關(guān)。,,,目錄CONTENTS,定義和概述,診斷和初始評(píng)估,預(yù)防和維持治療的證據(jù)支持,穩(wěn)定期慢阻肺治療藥物推薦,急性加重的評(píng)估與治療,1,2,3,4,5,6,慢阻肺和共患疾病,慢阻肺的診斷,在診斷方面基本沒有更新。肺功能的診斷標(biāo)準(zhǔn)保留了支氣管舒張劑后FEV1/FVC<70%的診斷標(biāo)準(zhǔn)。,Global Stra

10、tegy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD. 2018 REPORT,支氣管擴(kuò)張劑后FEV1/FVC的值介于0.6-0.8之間建議復(fù)測(cè)的理由：研究顯示，F(xiàn)EV1/FVC≥0.7的患者在1年后再次檢測(cè)肺功能，其中約12.5%的患者其FEV1/FVC<0.7。男性、老年人群、現(xiàn)有吸煙者及基線FEV1%較低者，似更易出現(xiàn)自非阻塞性氣流受限變?yōu)樽枞詺饬魇芟蕖?慢

11、阻肺的宿主因素,1. Genetic factors （基因因素）2. Age and gender （年齡和性別）3. Lung growth and development （肺臟生長(zhǎng)和發(fā)育）4. Socioeconomic status （社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位）5. Asthma and airway hyper-reactivity （哮喘和氣道高反應(yīng)性）6. Chronic bronchitis （慢性支氣管炎）：增加慢阻肺

12、的可能性，以及急性加重的風(fēng)險(xiǎn)7. Infections （感染）,11,慢阻肺的評(píng)估——綜合評(píng)估工具的更新,慢阻肺評(píng)估：在強(qiáng)調(diào)評(píng)估的全面性（包括氣流受限，癥狀、遠(yuǎn)期風(fēng)險(xiǎn)、同患?。┑耐瑫r(shí)，把肺功能（氣流受限）損害程度的分級(jí)（Ⅰ-Ⅳ級(jí)）單獨(dú)列出，而患者的ABCD分組是根據(jù)患者的癥狀、急性加重的頻率和嚴(yán)重程度。對(duì)一個(gè)慢阻肺患者，我們給予診斷的時(shí)候，需要同時(shí)給出氣流受限的級(jí)別和分組。例如：GOLD 級(jí)別4，分組D。,Global Strat

13、egy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD. 2018 REPORT,“急性加重史”更新為“中到重度急性加重史”,13,,慢阻肺測(cè)試問卷 （CAT）從www.CATestonline.org 網(wǎng)站下載,,13,慢阻肺評(píng)估測(cè)試,14,Modified British Medical Research Council (mMRC) 問卷,mMRC 呼吸困難評(píng)

14、分,14,,,目錄CONTENTS,定義和概述,診斷和初始評(píng)估,預(yù)防和維持治療的證據(jù)支持,穩(wěn)定期慢阻肺治療藥物推薦,急性加重的評(píng)估與治療,1,2,3,4,5,6,慢阻肺和共患疾病,增加預(yù)防策略內(nèi)容，強(qiáng)調(diào)慢阻肺患者需要維持治療,Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD. 2018 REPORT,,GOLD2018 第三章,,,在2017

15、基礎(chǔ)上，新增并刪除部分證據(jù)，進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)慢阻肺患者需要維持治療。,穩(wěn)定期慢阻肺長(zhǎng)期維持藥物治療,對(duì)于慢阻肺患者支氣管擴(kuò)張劑是控制癥狀的核心，通常給基礎(chǔ)量預(yù)防或減少癥狀（A 類證據(jù)）,LABAs 和LAMAs 聯(lián)合治療比單獨(dú)使用（A 類證據(jù)）或ICS/LABA（B 類證據(jù)）減少急性加重。,對(duì)于有急性加重史的中度至極重度慢阻肺患者而言，ICS 聯(lián)合LABA 治療改善肺功能、健康狀況和降低急性重比二者單藥治療更有效（A 類證據(jù)）,在LABA/I

16、CS 的基礎(chǔ)上聯(lián)合LAMA 可以改善肺功能和患者報(bào)告結(jié)局，尤其是急性加重的風(fēng)險(xiǎn),羅氟司特對(duì)既往有因急性加重而住院史的患者獲益較大；尚無(wú)證據(jù)表明持續(xù)使用阿奇霉素1年以上有助預(yù)防慢阻肺急性加重。,Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD. 2018 REPORT,雙重支氣管擴(kuò)張劑相關(guān)研究入組患者絕大多數(shù)1年內(nèi)AE≤2次,雙重支氣管擴(kuò)張劑相關(guān)研究

17、納入的患者,患者類型一：過去1年無(wú)急性加重,患者類型三：過去1年急性加重≥2次,患者類型二：過去1年急性加重1次,Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD. 2018 REPORT,與ICS/LABA相比，LABA/LAMA對(duì)頻繁急性加重者無(wú)顯著優(yōu)勢(shì),FLAME研究中，僅有19.3%的患者過去1年內(nèi)出現(xiàn)了≥2次的中重度急性加重，而這些人

18、群未顯示出LABA/LAMA治療方案的優(yōu)勢(shì) RR 0.89 (0.76, 1.05),Wedzicha J A, et al. New England Journal of Medicine, 2016, 374(23):2222.Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD. 2018 REPORTGlobal Strategy for t

19、he Diagnosis, Management and Prevention of COPD. 2017 REPORT,GOLD 2018已刪除 FLAME研究如下表述：——GOLD 2017第三章第51頁(yè),ICS/LABA較單藥相比與更少的急性加重風(fēng)險(xiǎn)相關(guān),1. Nannini LJ, et al. Cochrane Database Syst Rev. 2013;8CD0068262. Nannini LJ, et al.

20、 Cochrane Database Syst Rev. 2012;9;CD006829,一項(xiàng)Meta分析中，共納入14項(xiàng)隨機(jī)、雙盲研究的11794例重度慢阻肺患者。評(píng)估ICS/LABA單一吸入裝置與LABA單一成分治療成人慢阻肺患者的療效。主要終點(diǎn)為急性加重、死亡率和肺炎2。,一項(xiàng)Meta分析中，共納入15項(xiàng)隨機(jī)、雙盲研究的7814例慢阻肺患者。評(píng)估ICS/LABA單一吸入裝置與ICS單一成分治療成人慢阻肺患者的療效。主要終點(diǎn)為急性加

21、重、死亡率和肺炎1。,布地奈德福莫特羅聯(lián)合噻托溴銨與單用噻托溴銨相比，與更低的慢阻肺急性加重風(fēng)險(xiǎn)相關(guān),Cox-風(fēng)險(xiǎn)比：0.38 (95% CI 0.25, 0.57, P<0.001),Welte T et al. Am J Respir Crit Care Med 2009; 180: 741–750.,CLIMB研究是一項(xiàng)為期12周的、隨機(jī)、雙盲、平行分組、多中心研究，納入660例吸入支氣管擴(kuò)張劑前FEV1≤50%預(yù)計(jì)值預(yù)計(jì)

22、值、有需要全身使用糖皮質(zhì)激素和/或抗生素的急性加重史的慢阻肺患者，隨機(jī)接受信必可320/9 μg bid聯(lián)合噻托溴銨18 μg qd（n=329）和單用噻托溴銨18 μg qd治療（n=331），評(píng)估信必可聯(lián)合噻托溴銨治療慢阻肺的有效性和安全性。,,62%,與噻托溴銨單藥治療有急性加重史患者相比，含ICS的三聯(lián)方案與更少的急性加重發(fā)生率、更長(zhǎng)的至首次急性加重時(shí)間相關(guān),急性加重發(fā)生率,至首次急性加重的時(shí)間,一項(xiàng)雙盲、平行組、隨機(jī)，對(duì)照的臨

23、床研究，納入吸入支擴(kuò)劑后FEV1<50%，過去1年至少1次急性加重史，CAT評(píng)分小于10分的患者，以2:2:1的比例接受含倍氯米松/富馬酸福莫特羅/格隆溴銨復(fù)方制劑、噻托溴銨和倍氯米松/富馬酸福莫特羅復(fù)方制劑加噻托溴銨的給藥方式，評(píng)估患者治療52周后中度、重度急性加重發(fā)生率。次要研究終點(diǎn)為第52周FEV1較基線的變化。,Vestbo J , et al. Lancet, 2017, 389(10082):1919.,急性加重年發(fā)生

24、率,三聯(lián)固定方案（n=1077，過去1年急性加重1.2次）,噻托溴銨（n=1074，過去1年急性加重1.3次）,三聯(lián)組合方案（n=538，過去1年急性加重1.3次）,ICS治療可增加肺炎風(fēng)險(xiǎn),1. Calverley PM et al. N Engl J Med 2007; 356:775–789; 2. Crim C et al. Eur Respir J 2009; 34:641–647.3. Dransfield MT, et

25、 al. Lancet Respir Med. 2013 May;1(3):210-23.,另有研究3亦證實(shí)，維蘭特羅中添加糠酸氟替卡松治療（低劑量）會(huì)增加慢阻肺患者的肺炎風(fēng)險(xiǎn)。,使用含丙酸氟替卡松 (如TORCH研究) 藥物治療的患者中，報(bào)告發(fā)生肺炎的概率更高1, 2。,至肺炎發(fā)生時(shí)間（周）,發(fā)生肺炎的可能性 %,穩(wěn)定期慢阻肺抗炎藥物列表,Global Strategy for the Diagnosis, Management an

26、d Prevention of COPD. 2018 REPORT,,,目錄CONTENTS,定義和概述,診斷和初始評(píng)估,預(yù)防和維持治療的證據(jù)支持,穩(wěn)定期慢阻肺治療藥物推薦,急性加重的評(píng)估與治療,1,2,3,4,5,6,慢阻肺和共患疾病,慢阻肺穩(wěn)定期治療方案推薦原則,Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD. 2018 REPORT,藥

27、物治療選擇遵循個(gè)體化治療原則,慢阻肺穩(wěn)定期管理目標(biāo),慢阻肺穩(wěn)定期治療方案,ABCD分組推薦方案進(jìn)行初始治療，隨后根據(jù)個(gè)體化的癥狀和急性加重風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，進(jìn)行升級(jí)和/或降級(jí)治療。C和D組的首選治療藥物方面，總的來(lái)說研究依據(jù)并不充分，仍然需要更多更深入的研究。,Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD. 2018 REPORT,重點(diǎn)標(biāo)注的方框和箭

28、頭表示推薦治療路徑,有急性加重患者史的患者可以考慮ICS的聯(lián)合應(yīng)用,報(bào)告推薦：對(duì)于有急性加重史的患者，除了給予長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑適當(dāng)治療外，可以考慮吸入性糖皮質(zhì)激素聯(lián)合長(zhǎng)效β2 受體激動(dòng)劑長(zhǎng)期治療（A 類證據(jù)）,1. Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of COPD. Updated 20162. Global Strategy for the D

29、iagnosis, Management and Prevention of COPD. 2018 REPORT,GOLD 2016報(bào)告1：ICS推薦用于GOLD 3/4級(jí)患者（FEV1<50%預(yù)計(jì)值的患者）,,與噻托溴銨初始治療相比，布地奈德/福莫特羅與更少的慢阻肺急性加重率及相關(guān)就診率相關(guān),Trudo F, et al. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2015;10:2055-66..,

30、一項(xiàng)真實(shí)世界研究中，納入美國(guó)HealthCore Integrated Research Environment中心報(bào)告的≥40歲的、接受布地奈德/福莫特羅或噻托溴銨初始治療的慢阻肺患者（合并或不合并哮喘），隨訪12個(gè)月，評(píng)估其急性加重發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。通過傾向得分匹配法對(duì)患者的人口統(tǒng)計(jì)學(xué)特征和慢阻肺疾病嚴(yán)重度進(jìn)行匹配，最終每組各包括1198例患者。主要終點(diǎn)為至首次AECOPD時(shí)間，次要終點(diǎn)包括AECOPD率、醫(yī)療資源使用情況和治療費(fèi)用。,,,

31、目錄CONTENTS,定義和概述,診斷和初始評(píng)估,預(yù)防和維持治療的證據(jù)支持,穩(wěn)定期慢阻肺治療藥物推薦,急性加重的評(píng)估與治療,1,2,3,4,5,6,慢阻肺和共患疾病,慢阻肺急性加重的定義“呼吸癥狀的急性惡化，導(dǎo)致額外的治療。 “ 1,“在慢阻肺急性加重患者出院前，就應(yīng)盡早開始維持藥物治療。在急性加重后，即應(yīng)開始預(yù)防急性加重的適當(dāng)治療措施。,藥物治療短效支氣管擴(kuò)張劑作為起始治療糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用可以改善肺功能和缺氧情況，縮短

32、恢復(fù)時(shí)間和住院時(shí)間抗生素的應(yīng)用可以縮短恢復(fù)時(shí)間，降低早期復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)、治療失敗率和住院時(shí)間考慮到茶堿的副作用，不推薦在急性加重期應(yīng)用茶堿類藥物,GOLD 2018 Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD,慢阻肺急性加重后，應(yīng)盡早開始維持藥物的治療,慢阻肺急性加重治療藥物推薦,Global Strategy for the Diagnosi

33、s, Management and Prevention of COPD. 2018 REPORT,吸入短效β2受體激動(dòng)劑，聯(lián)合或不聯(lián)合短效膽堿能受體拮抗劑為急性加重治療的首選支氣管擴(kuò)張劑（C類證據(jù)）。全身激素可以改善肺功能（FEV1）和氧合，縮短恢復(fù)時(shí)間和住院時(shí)間。治療療程應(yīng)不多于5-7天（ A類證據(jù)）。有抗生素使用指征的情況下，可以縮短恢復(fù)時(shí)間和住院時(shí)間，降低早期復(fù)發(fā)和治療失敗的風(fēng)險(xiǎn)。治療療程應(yīng)為5-7天（B類證據(jù)）。由于茶堿

34、類藥物會(huì)增加副作用，因此不作推薦 （ B類證據(jù)）。,急性加重出院后應(yīng)早期隨訪，定期隨訪,注：LABA：長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑；LAMA：長(zhǎng)效膽堿能拮抗劑；ICS：吸入糖皮質(zhì)激素,預(yù)防慢阻肺急性加重的干預(yù)措施,Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD. 2018 REPORT,附BODE指數(shù)：B體質(zhì)指數(shù)；

35、O氣流堵塞程度； D呼吸困難； E運(yùn)動(dòng)能力,,,目錄CONTENTS,定義和概述,診斷和初始評(píng)估,預(yù)防和維持治療的證據(jù)支持,穩(wěn)定期慢阻肺治療藥物推薦,急性加重的評(píng)估與治療,慢阻肺和共患疾病,1,2,3,4,5,6,慢阻肺和共患疾病,,,Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevent

36、ion of COPD. 2018 REPORT,心血管疾病,高血壓,糖尿病,骨質(zhì)疏松癥,抑郁癥,基本原則：共患疾病的存在不應(yīng)改變慢阻肺的治療。,肺癌經(jīng)常在慢阻肺患者中出現(xiàn)，是死亡的常見原因。,GOLD 報(bào)告中，依據(jù)中國(guó)的研究報(bào)道提出的診治意見不多。針對(duì)報(bào)告的建議，在臨床中進(jìn)行應(yīng)用研究，探索其療效，優(yōu)化應(yīng)用指征，最終建立慢阻肺的個(gè)體化治療方案和適合中國(guó)慢阻肺病人的臨床診治指南。,陳榮昌. 國(guó)際呼吸雜志. 2017 37(1