急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南詳解

1、急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南解讀,烏海市蒙中醫(yī)院 谷云龍,背景,急性非靜脈曲張性上消化道出血（acute nonvariceal upper gastrointestinal bleeding,ANVUGIB）是臨床最常見的危重急癥之一。 于2015年11月再次組織相關(guān)領(lǐng)域的專家，結(jié)合近年來國內(nèi)外循證醫(yī)學(xué)證據(jù)及參考更新的國外指南，對2009年頒布的指南修訂如下。,一、定義：,ANVUGIB是指屈氏韌帶

2、以上消化道非靜脈曲張性疾患引起的出血，包括胰管和膽管的出血和胃空場吻合術(shù)后吻合口附近疾患引起的出血。,二、ANVUGIB的診斷,,,,,,,癥狀和體征,內(nèi)鏡檢查,避免情況,若患者出現(xiàn)嘔血和（或）黑便癥狀，伴或不伴頭暈、心悸、面色蒼白、心率增快、血壓降低等周圍循環(huán)衰竭征象時，急性上消化道出血診斷基本可成立。部分患者出血量較大、腸蠕動過快也可出現(xiàn)黑便。少數(shù)患者僅有周圍循環(huán)衰竭征象，而無顯性出血，此類患者應(yīng)避免漏診,無食管、胃底靜脈曲張并在上

3、消化道發(fā)現(xiàn)出血病灶，可確診ANVUGIB。,誤診為ANVUGIB某些口、鼻、咽部或呼吸道病變出血被吞入食管，服用某些藥物（如鐵劑、鉍劑等）和食物（如動物血等）可引起糞便發(fā)黑、。對可疑患者可行胃液、嘔吐物或糞便隱血試驗。,三、ANVUGIB的病因診斷,上消化道病變膽胰疾患藥物（非甾體類消炎藥、阿司匹林或其他抗血小板聚集藥物）某些全身性疾病，如感染、肝腎功能障礙、凝血機制障礙、結(jié)締組織病等。,ANVUGIB的病因,最常見病因,消化性

4、潰瘍（ Pepticulcer ）急性胃黏膜病變（ Acute Gastric Mucosal Lesions，AGML ）上消化道惡性腫瘤（The upper digestive tract malignant tumor）食管胃底靜脈曲張（Esophageal and gastr

5、ic varices）,2000-2011年我國15733例上消化道出血患者臨床流行病學(xué)資料的分析顯示,重視疾病和體征在病因診斷中的應(yīng)用內(nèi)鏡檢查是病因診斷中的關(guān)鍵不明原因消化道出血：是指經(jīng)常規(guī)內(nèi)鏡檢查（包括胃鏡和結(jié)腸鏡）不能明確病因的持續(xù)或反復(fù)發(fā)作的出血?？煞譃殡[性出血和顯性出血，前者表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的缺鐵性貧血和糞隱血試驗陽性，而后者則表現(xiàn)為嘔血和（或）黑便、血便等肉眼可見的出血。,三、ANVUGIB的病因診斷,對內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)的病灶

6、，凡疑有惡性病變，只要情況許可，應(yīng)在直視下進行活組織檢查以明確病灶性質(zhì)。,四、ANVUGIB的定性診斷,五、出血嚴(yán)重度與預(yù)后的判斷,實驗室檢查,常用項目包括胃液、嘔吐物或糞便隱血試驗、外周血紅細(xì)胞計數(shù)、血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞壓積等。為明確病因、判斷病情和指導(dǎo)治療，尚需進行隱血功能試驗、血肌酐和尿素氮、肝功能、腫瘤標(biāo)志物等檢查。,失血量的判斷,如根據(jù)血容量減少導(dǎo)致周圍循環(huán)的改變（伴隨癥狀、心率和血壓、實驗室檢查）來判斷失血量，休克指數(shù)（心率

7、/收縮壓）是判斷失血量的重要指標(biāo)（表1）。體格檢查中可以通過皮膚黏膜色澤、頸靜脈充盈程度、神志和尿量等情況來判斷血容量減少程度，客觀指標(biāo)包括中心靜脈壓和血乳酸水平。,表1 上消化道出血病情嚴(yán)重程度分級,活動性出血的判斷：判斷出血有無停止、對決定治療措施極有幫助。若患者癥狀好轉(zhuǎn)、心率及血壓穩(wěn)定、尿量足（〉 0.5ml·kg-1·h-1 ），提示出血停止。,注：mmHg=0.133kPa:休克指數(shù)=心率/收縮壓,

8、臨床判斷,①嘔血與黑便次數(shù)增多，嘔吐物呈鮮紅色或排除暗紅色血便，或伴有腸鳴音活躍；②經(jīng)快速輸液輸血，周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)未見明顯改善，或雖暫時好轉(zhuǎn)而又惡化，中心靜脈壓仍有波動，稍穩(wěn)定又再下降；③紅細(xì)胞計數(shù)、血紅蛋白濃度和紅細(xì)胞壓積繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞計數(shù)持續(xù)增高；④補液和尿量足夠的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高；⑤胃管抽出物有較多新鮮血。,內(nèi)鏡檢查判斷,圖1 出血性消化性潰瘍的改良Forrest分級 1A:ForrestⅠa

9、級，噴射樣出血； 1B:ForrestⅠb級，活動性滲血； 1C:ForrestⅡa級，血管裸露；1D:ForrestⅡb級，血凝塊附著；1E:ForrestⅡc級，黑色基底；1F：ForrestⅢ級，基底潔凈。,五、出血嚴(yán)重度與預(yù)后的判斷,上消化道出血病情嚴(yán)重程度分級,上消化道出血評分系統(tǒng)分級,2011年提出AIMS65評分系統(tǒng)白蛋白﹤ 3.0g/dl國際標(biāo)準(zhǔn)化比值﹥1.5神智改變收縮壓﹤90mmHg年齡﹥65歲

10、 該系統(tǒng)相對較為簡便,上消化道出血AIMS65評分系統(tǒng),應(yīng)根據(jù)病情、按照循證醫(yī)學(xué)原則行個體化分級救治，高危ANVUGIB的救治應(yīng)由相關(guān)學(xué)科協(xié)作實施。推薦的診治流程見圖,六、ANVUGIB的治療,止血措施,出血征象的監(jiān)測,液體復(fù)蘇,六、ANVUGIB的治療,（一）出血征象的監(jiān)測,（二）液體復(fù)蘇,應(yīng)立即建立快速靜脈通道，并選擇較粗靜脈以備輸血，最好能留置中心靜脈導(dǎo)管。根據(jù)失血的多少在短時間內(nèi)輸入足量液體，以糾正循環(huán)血量的

11、不足。對高齡、伴心肺腎疾病患者，應(yīng)防止輸血量過多，以免引起急性肺水腫。對于急性大量出血者，應(yīng)盡可能實施中心靜脈壓監(jiān)測以指導(dǎo)液體的輸入量。,血容量的補充,（二）液體復(fù)蘇,,液體的種類和輸液量,常用液體包括生理鹽水、平衡液、全血或其他血漿代用品。失血量較大（如超過20%血容量）時，可輸入膠體擴容劑。下列情況時可輸血，緊急時輸液、輸血同時進行 （1）收縮壓〈90mmHg,或較基礎(chǔ)收縮壓降低幅度〉30mmHg; （2）血紅蛋白〈70g/L

12、，紅細(xì)胞壓積〈25% （3）心率增快（ 〉120次/min ）。,,血管活性藥物的使用,在積極補液的前提下，可以適當(dāng)選用血管活性藥物（如多巴胺或去甲腎上腺素）以改善重要臟器的血液灌注。,（二）液體復(fù)蘇,上消化道出血患者采取限制性輸血（血紅蛋白〈70g/L時輸血，目標(biāo)為血紅蛋白70～90g/L）與開放性輸血（血紅蛋白﹤90g/L時輸血，目標(biāo)為血紅蛋白90～110g/L）相比。 可改善患者的預(yù)后，減少再出血率和降低病死率。對

13、于合并有缺血性心臟病等嚴(yán)重疾患的患者，輸血目標(biāo)可適當(dāng)提高。,近期一項大樣本隨機對照研究表明,（二）液體復(fù)蘇,,,4,,,抑酸藥物,1,,,2,,,3,,,5,內(nèi)鏡下止血,止血藥物,選擇性血管造影,手術(shù)治療,（三）止血措施,,,抑酸藥物,1,2,（三）止血措施,,,抑酸藥物,1,2,（三）止血措施,臨床資料表明：（1）PPls的止血效果顯著優(yōu)于H2RAs，它起效快并可顯著降低再出血的發(fā)生率。（2）盡可能早期應(yīng)用PPs，內(nèi)鏡檢查前應(yīng)用P

14、Pls可以改善出血病灶的內(nèi)鏡下表現(xiàn)，從而減少內(nèi)鏡下止血的需要。（3）內(nèi)鏡治療后，應(yīng)用大劑量PPls可以降低高?；颊咴俪鲅陌l(fā)生率，并降低病死率。,,,抑酸藥物,1,2,（三）止血措施,我國一項多中心隨機對照研究發(fā)現(xiàn)，潰瘍再出血高?；颊咴趦?nèi)鏡止血后，與應(yīng)用西咪替丁相比，靜脈應(yīng)用大劑量埃索美拉唑（80mg靜脈推注+8mg/h速度持續(xù)輸注72h）可降低再出血率（0.9%比5.6%）。而且大劑量靜脈埃索美拉唑滴注及后續(xù)口服治療具有良好的安全性

15、，不增加不良事件；對于低危患者，可采用常規(guī)劑量PPls治療，如埃索美拉唑40mg靜脈輸注，每天2次，實用性強，適于基層醫(yī)院開展。,,,抑酸藥物,1,2,（三）止血措施,建議對內(nèi)鏡止血治療后的高?；颊撸鏔orrest分級Ⅰ a～ Ⅱb級的潰瘍、內(nèi)鏡止血困難或內(nèi)鏡止血效果不確定者，合并服用抗血小板藥物或NSAIDs者，給于 靜脈大劑量PPls（如埃索美拉唑）72h,并可適當(dāng)延長大劑量PPls療程，然后改為標(biāo)準(zhǔn)劑量PPls靜脈輸注，每日2次

16、，3 ～5d，此后口服標(biāo)準(zhǔn)劑量PPls至潰瘍愈合。對于ESD/EMR術(shù)后形成的人工潰瘍，應(yīng)按照消化性潰瘍的標(biāo)準(zhǔn)給于抑酸治療，PPls是胃ESD術(shù)后預(yù)防出血和促進人工潰瘍愈合的首選藥物。目前研究大多建議從手術(shù)當(dāng)天起靜脈應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)劑量PPls，每天2次，2 ～3d后改為口服標(biāo)準(zhǔn)劑量PPls,每日1次，療程4 ～8周。,,內(nèi)鏡下止血,1,2,（三）止血措施,起效迅速、療效確切，應(yīng)作為治療的首選。推薦對Forrest分級Ⅰa ～ Ⅱb級的出血病變

17、行內(nèi)鏡下止血治療。在內(nèi)鏡下止血前，對嚴(yán)重大出血或急性活動性出血患者必要時可使用紅霉素（250mg靜脈輸注），可顯著減少胃內(nèi)積血量、改善內(nèi)鏡視野，且不良事件無明顯增加。,,2,,內(nèi)鏡下止血,1,2,（三）止血措施,,2,1,3,2,藥物注射,熱凝止血,機械止血,,內(nèi)鏡下止血,1,2,（三）止血措施,臨床證據(jù)表明，在藥物注射治療的基礎(chǔ)上，聯(lián)合一種熱凝或機械止血方法，可以進一步提高局部病灶的止血效果。對于常規(guī)止血方法難以控制出血者，近年來有使

18、用噴劑Hemospray或Over-The-Scope-Clip(OTSC)系統(tǒng)進行止血的臨床報道，初步研究顯示其具有較高的止血率和較低的再出血率，但目前尚缺乏Hemospray或OTSC與傳統(tǒng)止血方法的高質(zhì)量對照研究。 。,,2,,止血藥物,1,2,（三）止血措施,止血藥物對ANVUGIB的療效尚未證實，不推薦作為一線藥物使用，對沒有凝血功能障礙的患者，應(yīng)避免濫用此類藥物。,,3,,選擇性血管造影,2,（三）止血措施,有助于明確出血的

19、部位與病因。必要時可行栓塞治療。,,4,,手術(shù)治療,（三）止血措施,對經(jīng)各種檢查仍未能明確診斷而出血不止，病情特別兇險者；或藥物、內(nèi)鏡和放射介入治療失敗者，病情緊急時可考慮剖腹探查，可在術(shù)中結(jié)合內(nèi)鏡檢查，明確出血部位后進行治療。,,5,七、重要的病因治療,對出血病因明確者，為提高療效、防止復(fù)發(fā)，應(yīng)采取針對原發(fā)病的病因治療，如幽門螺旋桿菌陽性的消化性潰瘍患者，應(yīng)予幽門螺旋桿菌根除治療及抗?jié)冎委?，根除治療?yīng)在出血停止后盡早開始；根除治療結(jié)