上消化道出血診治原則

1、歡迎光臨,2,上消化道出血的診斷和處理重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院普外科 王嚴(yán)慶,3,一、概念 1、上消化道：包括（口腔）食管、胃 十二指腸、空腸上段和膽道。 2、上消化道病變引起的大量出血： 一次出血量＞800ml，占循環(huán)血量的20%以上，休克。,4,5,6,7,8,3、診斷、治療重點(diǎn) 1）把握出血情況的嚴(yán)重程度；2）保持循環(huán)動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定； 3）正確診斷出血來

2、源； 4）及時(shí)正確的處理。,9,二、臨床表現(xiàn) 取決于出血速度、出血量、出血部位。,10,1、嘔血（hematemesis） 有此表現(xiàn)者必有黑糞或血便。 1）食管、胃底靜脈曲張破裂出血： 部位高、出血急、量大； 2）胃內(nèi)病變：胃潰瘍、胃癌等；3）十二指腸球部出血：潰瘍。,11,2、黑便（melena）或稱柏油樣便（tarry stool）

3、 血紅蛋白中的鐵與腸道硫化物結(jié)合成硫化鐵，并被細(xì)菌分解有惡臭。,12,3、血便（hematochezia） 如果出血很急、量大，便出的血可呈暗紅甚至鮮紅色。,13,三、病因?qū)W及 各種疾病的出血特點(diǎn),14,（一）常見原因： 1、胃、十二指腸球部潰瘍 我國約占50~60%； [十二指腸球后潰瘍：出血率可高達(dá)

4、40~70%，為球部潰瘍的2~4倍。] 出血特點(diǎn)：急，但一次出血量常＜500ml，較少發(fā)生休克，多可自行停止。,15,胃潰瘍內(nèi)鏡像左:胃潰瘍活動(dòng)(A1期) 右:胃潰瘍活動(dòng)(A2)期,16,胃潰瘍內(nèi)鏡像胃潰瘍愈合(H1)期,17,胃潰瘍內(nèi)鏡像胃潰瘍愈合(H2)期,十二指腸潰瘍,,19,十二指腸球部潰瘍出血之一,20,十二指腸球部潰瘍出血之二,21,2、門脈高壓癥 約占25%（文獻(xiàn)報(bào)道5.9~24.7%）

5、 出血特點(diǎn)：來勢兇猛、出血速度快、量大，迅速發(fā)生休克。常難以自止。 左側(cè)門脈高壓癥：少見，脾靜脈閉塞導(dǎo)致脾臟腫大、肝臟及肝功能正常、胰腺炎病史。,門靜脈系統(tǒng),23,胃的靜脈回流之一,中結(jié)腸V,胰十二指腸前下V,胃左V和食管支,胃短V,胃網(wǎng)膜左V,,24,胃的靜脈回流之二,胃冠狀V,胃右V,門靜脈與腔靜脈的側(cè)支吻合,27,大節(jié)結(jié)性肝硬化,28,肝硬化脾大,食道靜脈曲張之一：白色靜脈曲張,,食

6、道靜脈曲張之二：蘭色靜脈曲張及紅色征,,食道靜脈曲張之三：將出血,食道靜脈曲張之三：血泡征，極易出血,,食道靜脈曲張之四：靜脈破裂大出血,34,3、急性胃粘膜病變 （acute gastric mucosal lesion） 又稱應(yīng)激性潰瘍或糜爛性胃炎， 約占5%。,35,病因： ①中樞神經(jīng)病變：Cushing潰瘍；大面積燒傷：Curling潰瘍；②服用水楊酸制

7、劑阿斯匹林或其它、保泰松、消炎痛； ③長期應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素； ④酗酒,36,病理： 多發(fā)淺表潰瘍或糜爛，胃粘膜可有彌漫性充血、水腫，少數(shù)潰瘍可深而小，常同時(shí)累及十二指腸，除出血外還可導(dǎo)致穿孔。 出血特點(diǎn)：彌漫性小量滲出性出血，較少發(fā)生大量出血，去除病因和藥物治療后迅速痊愈。,急性胃粘膜病變之一：彌漫性發(fā)紅，糜爛、黑苔,急性胃粘膜病變之二：腐蝕性藥物引起，淺表性潰

8、瘍、白苔,39,4、胃腸道腫瘤 胃癌：最常見，潰瘍型胃癌出血多見； 胃滑肌瘤和平滑肌肉瘤； 胃惡性淋巴瘤； 出血特點(diǎn)：少量出血導(dǎo)致貧血，大出血較少見； 食管癌：很少引起嘔血，除非很晚期，持續(xù)大出血幾乎沒有。,潰瘍型胃癌,41,胃體上部平滑肌肉瘤,42,4

9、3,5、十二指腸憩室 好發(fā)于降段內(nèi)側(cè)，乳頭附近，憩室炎引起出血。,十二指腸憩室之一,,十二指腸憩室之二,,十二指腸憩室之三：食物殘?jiān)?47,賀××,女,66歲,入院:04-3-29No:443287 31攝片十二指腸降段憩室-1,48,賀××,女,66歲,入院:04-3-29No:443287 31攝片十二指腸降段憩室-2,49,賀×

10、;×,女,66歲,入院:04-3-29No:443287 31攝片十二指腸降段憩室-3,賀××,女,66歲,入院:04-3-29No:443287 31攝片十二指腸降段憩室-4,51,6、膽道大出血 膽道回蟲、肝內(nèi)膽管結(jié)石所至肝內(nèi)膽管局限性化膿性膽管炎；腫瘤或動(dòng)脈瘤；外傷。,52,球部以下部位出血特點(diǎn)：以便血為主，一次出血量常約200~300ml，一般無嘔血；

11、 膽道出血常呈周期性發(fā)作，1~2周出血一次；很少發(fā)生休克。,53,（二）少見原因： 1、Mallory-Weiss綜合征：為劇烈惡心、嘔吐致食管、胃交界處附近粘膜撕裂傷出血。,54,55,[Mallory-Weiss綜合征 1929年Mallory和Weiss對4例死于上消化道出血患者尸檢時(shí)發(fā)現(xiàn)，主要指單純賁門/食管下段撕裂或者聯(lián)合撕裂，系因劇烈嘔吐和腹內(nèi)壓驟然增高致賁門或賁門-食管接合處粘膜和粘膜下縱行撕

12、裂。近年來，由于胃鏡應(yīng)用，Mallory-Weiss綜合征診斷率顯著提高，占上消化道出血的3%～15%，成為較常見原因。凡有頻繁嘔吐，或腹壓突然增加的誘因，繼之發(fā)生嘔血者，應(yīng)高度疑及本病。行緊急胃鏡檢查可確診，內(nèi)鏡下常見活動(dòng)性出血，約25%的患者內(nèi)鏡檢查時(shí)出血已停，裂口多數(shù)在72h愈合。確診后，應(yīng)用洛賽克，H2受體阻滯劑、腦垂體后葉素、善得定等藥，也可內(nèi)鏡下治療、止吐。內(nèi)科治療多數(shù)能治愈，無效者應(yīng)及時(shí)手術(shù)治療。]文獻(xiàn)：尹朝禮.上消化

13、道出血的少見病因及其診斷方法［A］.見梁擴(kuò)寰，主編.內(nèi)科醫(yī)師進(jìn)修必讀.第2版.北京：人民軍醫(yī)出版社，1998：289～293.,56,2、Zollinger-Ellison綜合征（三聯(lián)征）： ①暴發(fā)性消化性潰瘍，手術(shù)切除后反復(fù)發(fā)作； ②高胃液分泌；③胰島細(xì)胞瘤，非β細(xì)胞性。胃內(nèi)存在頑固性潰瘍導(dǎo)致出血。,57,1955年Zollinger-Ellison二氏首先報(bào)道；1956年Eise

14、man和Maynard正式命名為Z-E（卓-艾）綜合征; 1960年Gregory從該綜合征患者的胰腺腫瘤組織中分離出gastrin樣物質(zhì)，以后判定為gastrin，而將這一綜合征稱為胃泌素瘤（gastrinoma）。,58,3、Dieulafoy（杜氏）潰瘍： 約占上消化道出血的0.2~2%。 1898年Dieulafory首先報(bào)道；多發(fā)生于胃體中、上部，潰瘍淺而小，周圍粘膜無顯著病變；潰瘍底部可見到小、細(xì)動(dòng)脈顯露，可

15、突然大出血。其原因?yàn)楫惓４执蟮膭?dòng)脈走行于粘膜下，因系動(dòng)脈出血，出血突然、量大、常致休克。,胃體中上部后壁Dieulafoy潰瘍,胃底杜氏潰瘍,杜氏潰瘍出血,62,4、消化道血管畸形 粘膜下血管瘤：海綿狀、蜿蜒狀。破裂：突發(fā)性大量出血，常致休克。,63,四、診斷 1、出血嚴(yán)重程度的推斷 1）綜合判斷：生命體征血壓、脈率、呼吸，尿量，中心靜脈壓，紅細(xì)胞比積值，血紅蛋白

16、量，及其變化。,64,2）5 P表現(xiàn)： 蒼白（pallor） 虛脫（prostration） 冷汗（perspiration） 脈搏捫不到（pulselessness）呼吸功能不全（pulmonary deficiency）,65,3）休克指數(shù)： 休克指數(shù)=脈率÷收縮壓（mmHg）正常約為0.5。 休克指數(shù)=1.

17、0時(shí)出血量約1000ml；休克指數(shù)=1.5時(shí)出血量約1500ml；休克指數(shù)=2.0時(shí)出血量約2000ml。,66,4）失血性休克重癥度分級(宮崎正夫) （1）休克前期（preshock） 失血量＜15% (750ml或略少)； 血壓正常，脈率正?；蛏钥欤?10 ，Ht42，CVP正常，尿量正?；蚵陨?，無癥狀或精神不安, 頭暈,站立時(shí)眩暈，皮膚冷。,67,（2）輕癥休克（ mild s

18、hock） ： 失血量 15~25% (1250ml），血壓 90~100/60~70mmHg，脈率增快 100~120，Ht38，CVP低下，尿少， 四肢冷感,手足冷,冷汗,倦怠, 蒼白,口渴,頭暈至精神萎靡。,68,（3）中度休克（moderate shock）： 失血量25~35%（1,750ml），血壓 60~90/40~60mmHg，脈壓減低，脈率顯著增快＞120，Ht

19、34 ，CVP顯著低下，尿少 ＞5ml/hr，情況不穩(wěn)定,蒼白,唇甲褪色,毛細(xì)血管充盈試驗(yàn)（capillary blanching test） (+),69,（4）重度休克（severe shock）： 失血量35~45%（2,250ml），血壓 40~60/20~40mmHg，脈率＞120，觸摸困難，Ht＜30，CVP 接近0 ，無尿；意識不清,極度蒼白,紫紺,末梢冷卻,反射低下,虛脫,呼吸短促；,70,（5）危篤休克（pro

20、found shock） 失血量＞45%，血壓40~0mmHg，脈搏捫不清，Ht10~20，CVP≒0，無尿； 昏迷,虛脫,斑點(diǎn)狀紫紺,下頜呼 吸,向不可逆休克移行。,71,5）我國教科書失血性休克重癥度分級（1）休克代償期（輕度休克）： 神志：清楚，痛苦表情，精神緊張；口渴，皮膚：開始蒼白、發(fā)涼，脈率：正?；蛏钥欤?00次/分，血壓：收縮壓正?；蛏愿?、舒張壓增高，脈壓縮小，體表血管：正常，

21、尿量：正常，估計(jì)失血量＜20% (800ml以下)；,（2）中度休克： 神志：尚清楚，表情淡漠；很口渴，皮膚：蒼白、發(fā)冷，脈率：100~120次/分 血壓：收縮壓90~70mmHg，脈壓小，體表血管：淺靜脈塌陷，毛細(xì)血管充盈遲緩，尿量：減少，估計(jì)失血量：20~40% (800~1600ml)。,（3）重度休克： 意識：模糊,甚至昏迷；非?？诳剩赡軣o主訴,皮膚：顯著蒼白、肢端青紫；厥冷,肢

22、端更顯著;脈率：速而細(xì)弱，或捫不清； 血壓：收縮壓在70mmHg以下或測不到，體表血管：淺靜脈塌陷，毛細(xì)血管充盈非常遲緩，尿量：尿少或尿閉，估計(jì)失血量：40%以上 (>1600ml)。,74,2、出血來源的診斷 1）病史 消化性潰瘍：長期餐后性節(jié)律性周期性上腹疼痛病史；肝炎病史； 口服水楊酸類藥物； 長時(shí)應(yīng)用腎下腺皮質(zhì)激素史； 過去的有關(guān)檢查資料。

23、,75,2）體檢 （1）肝硬化門脈高壓：黃疸，蜘蛛痣，肝掌，腹壁皮下靜脈曲張，肝、脾腫大，腹水等； （2）化膿性膽管炎：右上腹痛和壓痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸。 3）化驗(yàn) 肝功、血氨、溴磺酞鈉試驗(yàn)：對診斷肝硬化門脈高壓出血有價(jià)值。,76,4）影象學(xué) （1）B型超聲：肝硬化：肝臟包膜不平，門脈增寬（正常≤12mm），肝靜脈變細(xì)、不規(guī)則，脾大；

24、 （2）CT及MRI：與B型超聲意義相同且更準(zhǔn)確； （3）上消化道氣鋇雙重造影：應(yīng)在出血控制后進(jìn)行，可發(fā)現(xiàn)食管、胃底靜脈曲張和潰瘍征象。,77,（4）動(dòng)脈造影：數(shù)字減影造影能查出0.5ml/min速度出血的部位，是小腸血管病變出血的首要診斷手段。并可通過動(dòng)脈插管采用微輸液泵注射Vasopressin，以0.2~0.4U/min速度連續(xù)注射止血。,78,5）內(nèi)

25、鏡 緊急內(nèi)鏡檢查，可在直視下迅速查明出血的部位和病因，并進(jìn)行治療。,79,五、治療 1、緊急處理 1）避免血液誤吸，采取側(cè)臥位或頭向側(cè)方； 2）吸氧； 3）建立通暢的靜脈通道，輸液、輸血、監(jiān)測中心靜脈壓； 4）按失血性休克進(jìn)

26、行輸血補(bǔ)液治療：平衡鹽液︰全血 = 2~3︰1，使收縮壓維持在90mmHg，脈率＜100，紅細(xì)胞比積＞30%；,80,5）去甲腎上腺素：一次量≤10mg，加在冷開水50ml中口服，或經(jīng)胃管注射，4~6小時(shí)后重復(fù)； 6）監(jiān)測生命體征。,81,2、門脈高壓所致食管、胃底靜脈曲張破裂出血的進(jìn)一步治療 應(yīng)根據(jù)肝功能情況選擇治療方法。,82,表2 肝功能的Child分級 肝功能檢查及

27、臨床 A級 B級 C級 ﹡血清膽紅素值(mg%)＜2.0 2.0~3.0 ＞3.0 血清白蛋白值(g%) ＞3.5 3.0~3.5 ＜3.0 腹水 無 容易消退 不易消退 腦病 無 輕度 重度 營養(yǎng)狀況 優(yōu) 良 不良 ﹡此項(xiàng)不適用于膽汁性肝硬化,,,,83,

28、1）肝功能差的病人，Child C級：（1）血管加壓素（Vasopressin）使門脈壓下降，用法：首劑20U+5%葡萄糖液200ml，iv，滴注20~30分鐘滴完，以后以0.1~0.4U/min的速度連續(xù)滴注。但有心肌損害及腎功能不全者禁用。與硝基甘油合用可抑制其損害心臟和腎臟的副作用。,84,（2）Sengstaken-Blakemore三腔管 適用于門脈高壓出血的臨時(shí)緊急止血。

29、 用法：經(jīng)鼻孔放入胃內(nèi)，先使胃囊充氣，適當(dāng)牽拉后再充氣食管囊 ，約85%的病人可獲止血效果。每3小時(shí)將食管皮囊放氣一次，觀察出血是否停止，希望只用24小時(shí)，以后采取其它止血法。,85,86,87,（3）經(jīng)纖維內(nèi)鏡注射硬化劑（endoscopic injection sclerotherapy，EIS） 本法對食管靜脈曲張破裂出血有效，而對胃底靜脈曲張破裂出血無效；止血有效率達(dá)90%以上。,88,①曲張靜脈內(nèi)注入：

30、 常用硬化劑5%油酸氨基乙醇（ethanolamine oleate）；穿刺后負(fù)壓抽吸，確認(rèn)回血后注入硬化劑5~10ml；一次注射總量應(yīng)＜0.5ml/kg，注射后1~6小時(shí)形成血栓。,89,②曲張靜脈周圍注入：常用硬化劑5%魚肝油酸鈉，在曲張靜脈兩側(cè)粘膜下層各注入1ml使其隆起而將曲張靜脈埋沒，再在其口側(cè)、肛側(cè)各注入1ml，一次注射硬化劑總量應(yīng)＜20ml。 注射后可有短暫發(fā)熱，胸痛，食管潰瘍、狹窄，縱隔炎，血尿等，應(yīng)

31、注意。,90,（4）經(jīng)內(nèi)鏡出血靜脈結(jié)扎術(shù)（endoscopic variceal ligation，EVL） 1988年Stiegmann倡用，被認(rèn)為是食管靜脈曲張治療方法的突破性進(jìn)展。此法比注射硬化劑更有效而并發(fā)癥更少，內(nèi)鏡尖端有一“o”形橡皮環(huán)套扎器，將曲張靜脈套扎。使曲張靜脈血栓形成、閉塞，壞死脫落。,內(nèi)鏡下食道靜脈結(jié)扎示意圖,92,（5）生長抑素類藥物，近年發(fā)現(xiàn)可有有效降低門脈壓：

32、 ①天然生長抑素 somatostin ，為14個(gè)氨基酸的多肽，有多種生理功能，半衰期短，僅2~3分鐘。 用法:250ug iv 推注,繼之250ug/hr連續(xù)靜脈滴注，維持2~4天；,93,②善得定sandostatin，又稱Octreotide，系人工合成的8肽環(huán)化物，保留了天然生長抑素的4個(gè)主要氨基酸及其生物活性，半衰期11/2小時(shí)，用法：25~50ug/hr iv 滴注，或100ug皮下注射q6h，連續(xù)2~4

33、天。,94,（6）1984年Lebrec報(bào)告 β受體阻滯劑propranolol（普萘洛爾，心得安）一次劑量可降低心率25%，可減少再出血發(fā)生率。以后的研究認(rèn)為β受體阻滯劑可使再出血發(fā)生率降低20%。,95,2）肝功能良好的病人，Child A級： 積極采取手術(shù)治療。盡量縮短觀察時(shí)間，以免繼續(xù)出血導(dǎo)致休克、肝功能進(jìn)一步損害。,96,（1）賁門周圍血管離斷術(shù)： 能完全阻斷食管、胃底曲張靜脈的反常血

34、流，達(dá)到確切止血的目的，操作較為容易。離斷的賁門周圍血管應(yīng)包括以下4組：①冠狀靜脈；②胃短靜脈；③胃后靜脈；④左膈下靜脈；,（1）賁門周圍血管局部解剖示意圖（2）賁門周圍血管離斷示意圖 1.胃支 2.食管支 3.高位食管支 4.異位高位食管支 5.胃短靜脈 6.胃后靜脈 7左膈下靜脈,98,左側(cè)門門脈高壓癥：大出血時(shí)因肝功能正常，應(yīng)緊急手術(shù)；術(shù)中診斷要點(diǎn)為：脾大，胃底靜脈、胃冠狀靜脈、胃網(wǎng)膜靜脈擴(kuò)張，胰腺慢性炎癥或假性囊

35、腫形成；而肝臟正常、腸系膜靜脈不擴(kuò)張。行脾切除術(shù)，但常因脾門與小網(wǎng)膜周圍有豐富的側(cè)支循環(huán)以及脾與胰腺間粘連，手術(shù)較困難，術(shù)后一般不再出血。,脾靜脈正?；亓骱臀呛现?100,左側(cè)門脈高壓時(shí)的胃底靜脈曲張,101,（2）經(jīng)頸內(nèi)靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù)（transjuguar intrahepatic portosystemic shunt，TIPS） 系經(jīng)皮從頸內(nèi)靜脈在肝實(shí)質(zhì)內(nèi)造成門脈與肝靜脈間的分流，降低門脈壓。要求操作熟練。,經(jīng)頸

36、內(nèi)靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù),103,存在問題：術(shù)后腦病發(fā)生率高；如何保持分流通道長期通暢，尚待努力（現(xiàn)時(shí)采用記憶金屬支撐架）。,104,(3)腸系膜上靜脈-腔靜脈分流術(shù)（mesocaval shunt） 適應(yīng)證：門奇靜脈斷流術(shù)后再出血、肝功能尚好的病人。優(yōu)點(diǎn)：操作較為容易，分流效果確實(shí)，術(shù)后肝性腦病發(fā)生率較門腔靜脈分流術(shù)低；,105,操作要點(diǎn)：①尋找腸系膜上靜脈干、 “外科干”，即從亨利氏干（結(jié)腸上右靜脈與胃網(wǎng)膜右靜脈的

37、共干）注入處以遠(yuǎn)至回結(jié)腸靜脈分出處之間的一段腸系膜上靜脈干，長度1.5~6.0cm，游離“外科干”；,腸系膜上靜脈外科干示意圖,脾靜脈,腸系膜下靜脈,結(jié)腸上右靜脈,胃網(wǎng)膜右靜脈,回結(jié)腸靜脈,107,②顯露下腔靜脈：顯露下腔靜脈前壁約5cm長一段，外膜分凈，該段與外科干位置相當(dāng)，恰在亨利氏干遠(yuǎn)側(cè)切斷外科干，近心端結(jié)扎遠(yuǎn)心端湊向下腔靜脈； ③吻合： ④肝臟活檢術(shù)。,108,3）肝功能屬于B級的

38、患者：一般宜采用保守治療，待出血停止后進(jìn)行一段時(shí)間保肝治療，再行手術(shù)干預(yù)。,109,無論采取什么止血法，肝硬化病人由于手術(shù)打擊和消化道內(nèi)大量積血，均促使肝性腦病發(fā)生，術(shù)后保肝治療和保護(hù)腎功能對預(yù)后至關(guān)重要。,110,3、胃、十二指腸潰瘍大出血 1) 保守治療：年輕患者、病程較短的十二指腸球部潰瘍、初次出血者，采取保守治療出血多可自行停止，以后行內(nèi)科治療（藥物治療：略）。,111,2）內(nèi)鏡直視下止血：適應(yīng)癥：消化性潰瘍出血

39、 （1）注射藥液止血： 藥液配方： A液2.5Mol NaCl 20ml + 腎上腺素1mg B液 蒸餾水 20ml + 腎上腺素1mg A液與B液以1∶3容積混合，含腎上腺素0.05mg/ml。,112,注射方法： 行緊急內(nèi)鏡檢查，將內(nèi)鏡配套

40、的注射針頭露出長度調(diào)節(jié)為3~4mm，在潰瘍出血灶近旁刺入粘膜下層注入藥液，1處3ml，共3~4處，總量＜15ml，一般可立即止血；,113,（2）微波電凝：直視下以針狀電極刺入出血點(diǎn)，壓迫并進(jìn)行充分凝固。也可在內(nèi)鏡下行激光照射。（3）噴灑孟氏液：適用于急性胃粘膜病變。孟氏液(Monsell‘s solution)，即堿式硫酸亞鐵溶液，分了式Fe4(OH)2(SO4)5，遇血?jiǎng)t凝；常用濃度為25%、50%或100%；總量≤20ml。

41、 孟氏液可引起胃痙攣，尚無很好對策，應(yīng)加以注意。,114,3）手術(shù)治療：胃大部切除術(shù)。 達(dá)到止血、治療潰瘍病兩個(gè)目的。 下列情況出血難于自止，應(yīng)行手術(shù)： （1）出血迅猛，短期內(nèi)出現(xiàn)休克；（2）6~8小時(shí)輸入中等量血液（600~800ml）情況仍未能穩(wěn)定；（3）內(nèi)科治療過程中發(fā)生大出血； （4）有類似大出血往史； （5）年齡＞45歲（尤其是＞60歲）、病史長、伴有動(dòng)脈硬化者。,115,十二指腸球部潰瘍大出血行胃

42、大部切除術(shù)時(shí)：應(yīng)盡可能切除潰瘍而不應(yīng)曠置，無法切除時(shí)應(yīng)切開球部前壁，縫扎潰瘍的出血點(diǎn)，而不應(yīng)作單純幽門竇粘膜剝脫的胃大部切除術(shù)（Bancroft-Plenk手術(shù)）。,Bancroft-Plenk式BII式胃大部切除術(shù)之一,,Bancroft-Plenk式BII式胃大部切除術(shù)之二,,Bancroft-Plenk式BII式胃大部切除術(shù)之三,,Bancroft-Plenk式BII式胃大部切除術(shù)之四,120,附：保留幽門-胃竇漿肌瓣的胃大部切

43、除術(shù)（PAFPG） 我國學(xué)者晏才杰首創(chuàng)，較好地解決了畢氏胃切除術(shù)的傾倒、返流及潴留等三方面的問題，胃十二指腸通路的重建更符合生理，在十二指腸潰瘍縫扎止血后亦可采用。,121,操作要點(diǎn)：保留胃迷走神經(jīng)的前、后支，游離和保留胃竇漿肌瓣，其小彎側(cè)長度為距幽門環(huán)9cm，大彎側(cè)距幽門環(huán)2cm，切開漿肌層，在粘膜下層分離，到幽門環(huán)開始切斷粘膜；關(guān)閉殘胃小彎側(cè)，留大彎側(cè)4cm與幽門環(huán)粘膜斷端和肌層吻合，漿肌層覆蓋縫固在殘胃小彎側(cè)。,122,4

44、、胃癌： 初步止血后應(yīng)行根治性胃大部切除術(shù)。5、杜氏潰瘍： 切開胃壁探查，明確診斷后行縫扎止血。6、膽道大出血： 保守治療無效時(shí)行膽道探查； 術(shù)中膽纖鏡檢尋找出血點(diǎn)； 肝葉切除； 肝固有動(dòng)脈栓塞療法。,123,6、全身性疾?。?）尿毒癥：胃腸道粘膜彌漫性炎癥、糜爛；2）白血?。耗[瘤浸潤、血小板減少、凝血機(jī)制障礙，以及多次化療的毒副反應(yīng)；7、不明原因的上消化道出血： 可行診斷性剖腹探查，尋找出血原因