急性肺動(dòng)脈栓塞的診斷和治療

1、急 性 肺 動(dòng) 脈 栓 塞 的診 斷 和 治 療,山 東 省 立 醫(yī) 院王 勇,流 行 病 學(xué),PE是一個(gè)國(guó)際化的健康問(wèn)題，估計(jì)在法國(guó)其年發(fā)生率超過(guò)10萬(wàn)例，每年在英格蘭和威爾士的住院病人中有6.5萬(wàn)例，而在意大利每年新發(fā)生的病例至少為6萬(wàn)例。實(shí)際上，在尸檢中PE的發(fā)生率（住院病人中約１２～１５％）３０年來(lái)并無(wú)變化。由于現(xiàn)代醫(yī)療提高了腫瘤病人、心臟病人和呼吸系統(tǒng)疾病病人的壽命，所以PE可能成為一個(gè)更常見的臨床問(wèn)題。,流 行

2、病 學(xué),PE的診斷經(jīng)常是困難的，并常常被漏診。未經(jīng)治療的PE死亡率大約為30％，但經(jīng)過(guò)充分治療（抗凝）后，死亡率可降低至２～８％。 從長(zhǎng)期來(lái)說(shuō)，反復(fù)的栓塞或肺血管系統(tǒng)的無(wú)再灌注將有發(fā)生肺動(dòng)脈高壓的危險(xiǎn)。,流 行 病 學(xué),為臨床目的，將PE分為兩大類：大片狀PE: 有休克和／或低血壓（收縮壓＜90mmHg或血壓下降≥40mmHg持續(xù)15分鐘以上，而不是新發(fā)生的心律失常、低血容量和敗血癥等所致）。若不屬于上述情況則診斷非大片狀PE。,

3、易 患 因 素,原發(fā)性抗凝血酶缺乏   先天性異常纖維蛋白原血癥 血栓調(diào)節(jié)蛋白  高半胱氨酸血癥 抗心肌堿脂抗體  纖溶酶原激活抑制劑過(guò)量 蛋白C缺乏 前凝血酶20210A 突變 纖溶酶原缺乏 V Leiden因子（APC-R） 蛋白S缺乏 異常纖溶酶原血癥 Ⅻ因子缺乏,易 患 因 素,繼發(fā)性創(chuàng)

4、傷/骨折   卒中 高齡 中心靜脈導(dǎo)管 吸煙  妊娠/產(chǎn)后期   慢性靜脈機(jī)能不全 克隆氏病 腎病綜合癥  粘滯性過(guò)高 血小板異常 外科手術(shù) 惡性腫瘤

5、7;化療 肥胖心力衰竭 長(zhǎng)途旅行口服避孕藥 假體表面,易 患 因 素,血栓的先天性易患因素是罕見的。對(duì)小于40歲出現(xiàn)原因不明的血栓栓塞事件的患者、以及反復(fù)發(fā)作DVT或PE及有陽(yáng)性家族史的患者應(yīng)認(rèn)真考慮其發(fā)病可能性。已確定的最常見的基因缺陷是：對(duì)激活的蛋白Ｃ不敏感（在90％的病例中是由于Ｖ因子點(diǎn)突變所致的）、因子II20210A突變、高半胱氨酸血癥、抗凝血酶III（ATIII

6、）、蛋白C和蛋白S的缺乏,易 患 因 素,DVT和PE的發(fā)生率隨年齡增加而增高，這種趨勢(shì)可能歸咎于年齡增加常伴發(fā)其它疾病，而其它疾病往往是VTE的真正危險(xiǎn)因素（如癌癥，心肌梗死）血栓栓塞的發(fā)生率在卒中的患者中（下肢癱瘓）是30%～60%，在急性心肌梗死患者中是5%～35%，在充血性心力衰竭的患者中超過(guò)12%。,易 患 因 素,關(guān)于制動(dòng)，即使是短期（一周內(nèi)）也易于導(dǎo)致VTE。在實(shí)施疝修補(bǔ)術(shù)的患者中DVT的發(fā)生率大約為5%，腹部大手術(shù)為

7、15%-30%，髖骨骨折的患者中為50%-75%，脊髓損傷的患者中為50%-100%。單獨(dú)的瓣膜置換術(shù)后罕見PE；但DVT在冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后并不少見(發(fā)生率3%-9%）。大約1/4的術(shù)后PE發(fā)生于出院之后；這一比例在那些實(shí)施了所謂低風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)的患者群中甚至更高。,易 患 因 素,在相同的年齡組中，妊娠的婦女發(fā)生VTE的危險(xiǎn)性比同年齡的未妊娠婦女高五倍。其中75%的DVT發(fā)生于分娩前，66%的PE發(fā)生于分娩后。雖然口服避孕藥可以使

8、DVT的危險(xiǎn)性增加3倍，但年輕婦女的基礎(chǔ)發(fā)病率非常低(約每年0.3/10,000)。,易 患 因 素,近期大規(guī)模前瞻性試驗(yàn)證實(shí)，絕經(jīng)后激素替代治療也使DVT的危險(xiǎn)性增加三倍。但基線危險(xiǎn)性仍是低的(每年約為15/10,000)。大部分專家贊同除非近期發(fā)生靜脈血栓性疾病(一年之內(nèi))，否則DVT史并不是應(yīng)用激素替代治療的絕對(duì)禁忌證。特別是冠狀動(dòng)脈疾病的高危婦女。最近護(hù)士研究(Nurses study)提示吸煙是PE的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。,易 患

9、因 素,VTE與癌癥之間的關(guān)系已被充分證明。近期的研究表明，10%所謂特發(fā)性PE患者隨后發(fā)生惡性腫瘤。查找PE患者的惡性腫瘤僅需要詳細(xì)的病史和體格檢查、以及胸部X線片、血常規(guī)、基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)室檢查等常規(guī)檢查。更多的檢查對(duì)診斷無(wú)助。,易 患 因 素,因?yàn)殡桁o脈內(nèi)的血栓不易被無(wú)創(chuàng)檢查發(fā)現(xiàn)，尸解常規(guī)不分離探查膝蓋以下的靜脈，所以臨床和尸檢研究只在50%-70%的病例中找到血栓栓子的起源。另外，還有血栓的脫落和游走，不再能確定血栓的起源點(diǎn)?？梢蕴?/p>

10、查到血栓來(lái)源的患者中，70%-90%的人在下腔靜脈血流區(qū)域。近來(lái)的尸檢研究顯示了來(lái)源于盆靜脈即前列腺周圍靜脈叢和子宮周圍靜脈叢的血栓栓子數(shù)量增加。,易 患 因 素,約10%-20%的病例，其栓子來(lái)源于上腔靜脈區(qū)域的血栓。最近有創(chuàng)檢查和治療操作(如靜脈留置管，靜脈內(nèi)化療)使上肢靜脈血栓也變得更為常見。在該病的總發(fā)病率中心源性PE僅占小部分。,易 患 因 素,一項(xiàng)前瞻性的臨床研究揭示了血栓部位與PE發(fā)生率和嚴(yán)重程度之間的關(guān)系。如果DVT

11、局限于腓靜脈，PE的發(fā)生率為46%。如果股部受累，則上升為67%。如果累及盆腔靜脈，則上升為77%。嚴(yán)重的PE的大部分栓子來(lái)自于近端靜脈的血栓。然而，在栓塞前這樣的血栓多起源于腓靜脈并在栓塞發(fā)生前逐步發(fā)展至近端靜脈,病理生理學(xué),由于肺血管阻塞造成的右心室后負(fù)荷增加同時(shí)將導(dǎo)致右心功能衰竭，右室擴(kuò)張后心包壓迫或室間隔向左移位，導(dǎo)致心臟指數(shù)全面下降。因?yàn)橛倚氖也环屎?，因此幾乎不能克服最初增加的后?fù)荷。所以很可能急性PE時(shí)，這些事件的后

12、果是非常嚴(yán)重的。,病理生理學(xué),急性PE，特別是大塊PE，低氧血癥的可能原因：通氣/灌注不匹配，V/Q比值在低灌注區(qū)增高，在某些相對(duì)高灌注區(qū)或肺不張部位可能下降。由于原已存在的肺內(nèi)動(dòng)靜脈吻合支開放或卵圓孔未閉而造成肺或心臟內(nèi)分流。心輸出量降低所致混合靜脈血氧飽和度下降。彌散成分的改變。在大部分病例中，上述各種機(jī)制可能相互作用，其重要性取決于可能的基礎(chǔ)心肺病理學(xué)。,自然病程與預(yù)后,未經(jīng)治療的靜脈血栓栓塞性疾病(致命或不致命)有很高

13、的復(fù)發(fā)危險(xiǎn)抗凝治療可以減少PE患者75%的死亡率經(jīng)過(guò)治療的，非大塊性VTE的預(yù)后主要依賴于是否有共存的疾病，例如惡性腫瘤和心血管疾病,癥 狀,PE是一種具有多種臨床表現(xiàn)的潛在致死性疾?。◤难鲃?dòng)力學(xué)不穩(wěn)定到無(wú)臨床癥狀和體征）。懷疑PE的病例中，90%是根據(jù)臨床癥狀，例如呼吸困難、胸痛或暈厥，它們可以單獨(dú)出現(xiàn)或共同表現(xiàn)。在一個(gè)經(jīng)典研究中，無(wú)心肺疾患的PE患者中97%的人有呼吸困難、呼吸急促或胸痛。同樣，在近期一個(gè)25%的患者

14、既往有心或肺疾病史的系列研究中，97%的PE患者新近有呼吸困難發(fā)作、胸痛或暈厥。10%的PE是因?yàn)榉尾縓-線或螺旋CT掃描偶然發(fā)現(xiàn)高度提示PE的放射學(xué)所見，才被懷疑的。,癥 狀,胸膜性胸痛，是PE時(shí)最常見的臨床表現(xiàn)。這種疼痛通常是由于遠(yuǎn)端栓子刺激胸膜所引起，胸部X線片上可有實(shí)變。這種綜合征常常被不恰當(dāng)?shù)孛麨?quot;肺梗死"，雖然實(shí)變?cè)诮M織學(xué)上僅與肺泡出血相關(guān)。,癥 狀,迅速出現(xiàn)的單純呼吸困難通常是由于

15、更靠近中心部位的PE所致。它可能與胸骨后的心絞痛樣胸痛有關(guān)，這可能代表右室缺血。其血流動(dòng)力學(xué)改變更加顯著。個(gè)別情況下，數(shù)周內(nèi)呼吸困難可能是進(jìn)行性的，缺乏原因的進(jìn)行性呼吸困難使人們想到PE的診斷。對(duì)于既往有心力衰竭或肺臟疾病的患者，呼吸困難加重可能是提示PE的唯一癥狀。,癥 狀,暈厥和休克是合并嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)反應(yīng)的中心型PE病人的特點(diǎn)，常伴有血流動(dòng)力學(xué)受累及心臟血流量減少的體征，如體循環(huán)動(dòng)脈低血壓、少尿、肢端發(fā)涼和／或急性右心

16、衰竭的臨床體征。,常規(guī)輔助檢查,在評(píng)價(jià)PE診斷的可能性時(shí)，是否存在VTE的危險(xiǎn)因素是重要的。但是，PE確實(shí)常常發(fā)生于無(wú)任何危險(xiǎn)因子的個(gè)體。單獨(dú)的臨床癥狀和體征由于既缺乏敏感性又無(wú)特異性所以幫助不大。胸部X線片通常有異常表現(xiàn)，最常見的發(fā)現(xiàn)為盤狀肺不張、胸膜滲出和膈肌抬高。然而，這些體征不是非常特異的。PE通常伴有低氧血癥，但超過(guò)２０％的患者動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）正常。右心室負(fù)荷過(guò)重的心電圖表現(xiàn)（ＳⅠＱⅢ波形，Ｖ1一V3導(dǎo)聯(lián)Ｔ波倒

17、置，右束支阻滯）可能有幫助。但這種改變通常與嚴(yán)重的PE相關(guān)聯(lián)，且各種原因?qū)е碌挠倚氖覄趽p時(shí)均可以出現(xiàn)。,D-二聚體,血漿D-二聚體為交聯(lián)纖維蛋白降解產(chǎn)物，急性PE或DVT時(shí)用定量ELISA或ELISA-derived的方法檢測(cè)，敏感性較高（>99%），多大于500μg/l，因此D二聚體500μg/l對(duì)PE的陽(yáng)性預(yù)測(cè)價(jià)值較低，因此不能診斷PE或DVT。對(duì)于那些高齡者，D二聚體的特異性也較低。因此，D二聚體檢測(cè)不能用于這些人群。,放

18、射性核素肺掃描,肺掃描在可疑的PE診斷中起著關(guān)鍵的作用。理由為兩點(diǎn)：它是無(wú)創(chuàng)的診斷技術(shù)，而且經(jīng)過(guò)廣泛的臨床試驗(yàn)評(píng)價(jià)。已證明應(yīng)用中極為安全，極少發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)。放射性核素肺掃描由兩部分組成：灌注顯像和通氣顯像,放射性核素肺掃描,其結(jié)果具有較為重要的診斷或排除診斷意義若結(jié)果呈高度可能，對(duì)PE診斷的特異性為96%，除非臨床可能性極低，基本具有確定診斷價(jià)值結(jié)果正?；蚪咏r(shí)可基本除外PE如結(jié)果為非診斷性異常，則需要做更進(jìn)一步檢查，包括選

19、做肺動(dòng)脈造影,計(jì)算機(jī)螺旋斷層攝片術(shù)（螺旋CT）,螺旋CT血管造影可以直接看到肺動(dòng)脈內(nèi)的血栓，表現(xiàn)為血管內(nèi)的低密度充盈缺損，部分或完全包圍在不透光的血液之間；或者完全性充盈缺損，遠(yuǎn)端血管不顯影。螺旋CT可以較清晰的探測(cè)位于主、葉及段肺動(dòng)脈內(nèi)的血栓。對(duì)于在亞段及一些遠(yuǎn)端肺動(dòng)脈內(nèi)的血栓，SCT的敏感性是有限的。,計(jì)算機(jī)螺旋斷層攝片術(shù)（螺旋CT）,SCT是一種經(jīng)濟(jì)實(shí)用的方法，最近一項(xiàng)成本-效益比值調(diào)查結(jié)果提出五種最低費(fèi)用（最低死亡率）的檢查手

20、段都包括SCT。螺旋CT診斷PE的準(zhǔn)確性一直存在爭(zhēng)議，最初的研究報(bào)道與肺動(dòng)脈造影這一金指標(biāo)比較，螺旋CT診斷PE的敏感性及特異性均接近100%。對(duì)于SCT正常的病人不進(jìn)行抗凝治療的安全性仍需要進(jìn)一步的研究。,超聲心動(dòng)圖,超聲心動(dòng)圖對(duì)于鑒別突發(fā)的呼吸困難、胸痛、循環(huán)衰竭及需考慮PE診斷的其他臨床情況有用。包括：心肌梗死、感染性心內(nèi)膜炎、主動(dòng)脈夾層、心包填塞及其他。 如果超聲心動(dòng)圖發(fā)現(xiàn)右心負(fù)荷過(guò)重，室壁運(yùn)動(dòng)減弱，同時(shí)Doppler顯示

21、存在肺動(dòng)脈高壓的征象，將提示或高度懷疑PE。,肺血管造影,通常認(rèn)為在所有非侵入性檢查無(wú)明確結(jié)果或無(wú)法得到結(jié)果的患者，可以選擇肺血管造影。肺血管造影的敏感性在98%以內(nèi)，特異性介于95%-98%。由于有其它種類似PE的疾病，例如腫瘤引起的動(dòng)脈阻塞，所以特異性略低于敏感性。,肺血管造影,肺血管造影的禁忌證在逐年下降。雖然應(yīng)注意一些相對(duì)禁忌證，但目前不存在絕對(duì)禁忌證。相對(duì)禁忌證包括:對(duì)造影劑內(nèi)的碘過(guò)敏、腎功能損害、左束支阻滯、嚴(yán)重的充血性心

22、力衰竭和嚴(yán)重的血小板減少癥。嚴(yán)重的肺動(dòng)脈高壓(平均肺動(dòng)脈壓>40mmHg)增加出現(xiàn)并發(fā)證的危險(xiǎn)，但通過(guò)減少造影劑用量，并發(fā)癥可控制在合理范圍內(nèi)。,肺血管造影,直接的PE血管造影征象，包括：血管完全阻塞或充盈缺損。PE的間接征象包括造影劑流動(dòng)緩慢，局部低灌注，肺靜脈血流減慢或延遲。缺乏血管造影直接征象時(shí)不應(yīng)該診斷PE。,深靜脈血栓的檢測(cè),下肢 B型加壓超聲造影有可能直接看到股靜脈、腘靜脈及探頭對(duì)靜脈的壓迫情況。Doppler對(duì)確

23、診靜脈血栓有幫助，但并非必需。B型US顯示的栓子為管腔內(nèi)高回聲的信號(hào)。靜脈不能被壓迫為DVT的特定征象，而且作為唯一的診斷指標(biāo)。對(duì)于有癥狀的病人，加壓US診斷近端DVT敏感性及特異性均較高，分別為95%和98%。但對(duì)于腓靜脈及無(wú)癥狀的DVT的診斷結(jié)果并不可喜。,深靜脈血栓的檢測(cè),下肢發(fā)現(xiàn)血栓就有理由進(jìn)行抗凝治療，不必進(jìn)行進(jìn)一步的（侵入性）的診斷性檢查。 由于對(duì)于懷疑PE的病人US敏感性較低（30～50%），因此正常US結(jié)果不能除外PE

24、。,診 斷,懷疑大塊PE的病人，例如休克、低血壓，鑒別診斷包括心原性休克、心包填塞及主動(dòng)脈夾層分離。這種情況最有效的首選方法為超聲心動(dòng)圖。在血流動(dòng)力學(xué)極不穩(wěn)定的病人，可僅靠超聲心動(dòng)檢查即可給予溶栓治療（甚至外科手術(shù)）。如果病人通過(guò)支持治療病情穩(wěn)定，應(yīng)作出明確診斷。由于肺循環(huán)大的栓塞引起負(fù)荷過(guò)重，所以肺灌注顯像、螺旋CT、床旁TEE?？擅鞔_診斷。,,一般治療,急性大塊PE的病人急性循環(huán)衰竭是導(dǎo)致死亡的原因，主要由于肺血

25、管床的橫截面積減少及已存在的心肺疾病所致。急性PE的病人急性循環(huán)衰竭是由右室缺血及左室舒張功能障礙，最終導(dǎo)致左室衰竭所致。,一般治療,許多大塊PE的病人在出現(xiàn)癥狀后數(shù)小時(shí)即死亡。因此在PE及循環(huán)衰竭的病人中最初的支持治療非常重要。多巴酚丁胺及多巴胺可用于低心臟指數(shù)及血壓正常的PE病人血管加壓藥物可用于低血壓的PE病人監(jiān)控的氧氣治療對(duì)缺氧的PE病人有益液體支持治療的作用仍有爭(zhēng)議,應(yīng)不超過(guò)500ml。,溶栓治療,絕對(duì)禁忌證活動(dòng)性內(nèi)

26、出血近期的自發(fā)性顱內(nèi)出血,溶栓治療,相對(duì)禁忌證大手術(shù)、分娩、器官活檢或不能壓迫的血管穿刺史2月內(nèi)缺血性中風(fēng)10天內(nèi)胃腸道出血15天內(nèi)嚴(yán)重外傷1月內(nèi)神經(jīng)外科或眼科手術(shù)控制不好的重度高血壓近期心肺復(fù)蘇血小板<100,000/mm3，PT<50%懷孕細(xì)菌性心內(nèi)膜炎糖尿病出血性視網(wǎng)膜病變,溶栓治療,如果沒有絕對(duì)禁忌證，所有大塊PE的病人都應(yīng)接受溶栓治療。對(duì)于血壓正常、組織灌注正常而有臨床和超聲心動(dòng)圖右室功能

27、不全證據(jù)的病人，如果沒有禁忌證可以進(jìn)行溶栓治療既不是大塊又不是亞大PE病人不應(yīng)接受溶栓治療，除非他們存在既往的心肺疾病所致的血流動(dòng)力學(xué)異常。,溶栓治療,溶栓治療宜高度個(gè)體化。溶栓的時(shí)間窗一般定為14天以內(nèi)，但鑒于可能存在血栓的動(dòng)態(tài)形成過(guò)程，對(duì)溶栓的時(shí)間窗不作嚴(yán)格規(guī)定。溶栓應(yīng)盡可能在PTE確診的前提下慎重進(jìn)行。對(duì)有溶栓指征的病例宜盡早開始溶栓。,溶栓治療,美國(guó)食品藥物管理局批準(zhǔn)的溶栓方案：鏈激酶 負(fù)荷量25萬(wàn)IU/30min，繼10

28、萬(wàn)IU/h維持24小時(shí)靜脈滴注；(1977年)尿激酶 負(fù)荷量4400U/kg/10min，繼4400U/kg/h維持24小時(shí)靜脈滴注；(1978年)rt-PA 100mg/2h，持續(xù)靜脈滴注。(1990年),溶栓治療,國(guó)內(nèi)常用的溶栓方案為UK 2萬(wàn)IU/kg 2小時(shí)靜脈滴注；rt-PA 50-100mg 2小時(shí)靜脈滴注,溶栓治療,三種溶栓劑顯示出相同的有效性及安全性rt-PA2小時(shí)輸注比UK和SK12-24小時(shí)輸注能迅速地使

29、血凝塊溶解，因而可更快地改善血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定狀態(tài)。rt-PA負(fù)荷量沖擊并不比2小時(shí)輸注方案更安全、有效,抗凝治療,抗凝治療為PE和DVT的基本治療方法，可以有效地防止血栓再形成和復(fù)發(fā)，同時(shí)機(jī)體自身纖溶機(jī)制溶解已形成的血栓。目前臨床上應(yīng)用的抗凝藥物主要有普通肝素、低分子肝素和華法林。應(yīng)用肝素／低分子肝素前應(yīng)測(cè)定基礎(chǔ)APTT、PT及血常規(guī)(含血小板計(jì)數(shù)，血紅蛋白)；注意是否存在抗凝的禁忌證，如活動(dòng)性出血，凝血功能障礙，血小板減少，末予

30、控制的嚴(yán)重高血壓等。,抗凝治療,在準(zhǔn)備長(zhǎng)期抗凝治療之前，PE的正確診斷是必要的。對(duì)于那些臨床中度、高度懷疑PE的病人，在等待明確診斷時(shí)，應(yīng)使用肝素。起始單獨(dú)應(yīng)用口服抗凝劑無(wú)效或更危險(xiǎn)。因此，急性PE應(yīng)首先應(yīng)用肝素（VFH或LMWH）。,抗凝治療,近期兩個(gè)大規(guī)模、隨機(jī)、對(duì)照試驗(yàn)比較了肝素和LMWH在非大塊PE的應(yīng)用。兩組間VTE復(fù)發(fā)率、出血和死亡率無(wú)差異。LMWH可縮短住院日及提高病人的生活質(zhì)量。 妊娠時(shí)可使用肝素。它不通過(guò)胎盤，對(duì)胎兒

31、無(wú)危險(xiǎn)。妊娠時(shí)常發(fā)生肝素抵抗，此時(shí)應(yīng)加大肝素劑量。,抗凝治療,長(zhǎng)期抗凝病人須由肝素改為口服抗凝劑。通常大多數(shù)病人在肝素治療的第一或第二天開始口服抗凝劑。起始劑量每天華法林2～3mg，劑量應(yīng)根據(jù)INR調(diào)整。必須合并應(yīng)用肝素4-5天至INR達(dá)治療水平至少2天。,外科取栓,外科取栓的適應(yīng)癥包括三種：急性大塊PE有溶栓禁忌癥對(duì)溶栓和內(nèi)科治療反應(yīng)差。,經(jīng)靜脈導(dǎo)管碎解和抽吸血栓,用導(dǎo)管碎解和抽吸肺動(dòng)脈內(nèi)巨大血栓或行球囊血管成形，同時(shí)還可進(jìn)