彌漫性甲狀腺腫伴功能亢進(jìn)癥

1、第五章 彌漫性甲狀腺腫伴功能亢進(jìn)癥,,教學(xué)目的與要求,1、掌握彌漫性甲狀腺腫伴功能亢進(jìn)癥的臨床表現(xiàn)及治療方法。2、熟悉彌漫性甲狀腺腫伴功能亢進(jìn)癥的診斷、實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查、鑒別診斷。3、了解彌漫性甲狀腺腫伴功能亢進(jìn)癥的病因、發(fā)病機(jī)理。,,彌漫性甲狀腺腫伴功能亢進(jìn)癥，為甲亢中最常見的一類。臨床上常有高代謝癥狀、甲狀腺腫大、眼征及皮膚損害四組主要表現(xiàn)。女性∶男性約4～6∶1?？梢娪谌魏文挲g，以20-40歲多見。,【病因和發(fā)病機(jī)理】

2、,本病病因尚未完全闡明，目前認(rèn)為主要和自身免疫反應(yīng)密切有關(guān)。,常見的病因與發(fā)病機(jī)制: 遺傳因素 環(huán)境因素（精神刺激、感染、創(chuàng)傷等） 自身免疫反應(yīng)（體液免疫，細(xì)胞免疫） Graves病,,,【臨床表現(xiàn)】,本病多見于女性，男女之比為1：4～6，各年齡組均可發(fā)病，以20～40歲多見。一、T3、T4分泌過多所致的臨床表現(xiàn) （一）高代謝　常有多食

3、、易饑、疲乏無力，怕熱多汗、皮膚溫暖濕潤，尤以手足掌、臉、頸、胸前、腋下等處為多，皮膚紅潤，平時(shí)可有低熱。危象時(shí)有高熱 。,,（二）神經(jīng)系統(tǒng)　有神經(jīng)過敏、易于激動(dòng)、多語多動(dòng)，煩躁多慮、緊張失眠、思想不集中，有時(shí)出現(xiàn)幻覺。偶有抑郁寡言、神志淡漠。舌、手有細(xì)震顫，腱反射時(shí)間縮短。,,（三）心血管系統(tǒng)　輕者有心悸、胸悶、氣促，重者可有心律失常，心臟擴(kuò)大，心功能不全等。 　1．心動(dòng)過速　常為竇性，一般每分鐘90～120次，休息或睡眠時(shí)

4、仍快，與代謝率升高呈正相關(guān)，為本病特征之一。,,2．心律失?！∫赃^早搏動(dòng)較為常見，房性、室性與交界性均可發(fā)生，尤以房性者為多，有者呈陣發(fā)性或持久性心房顫動(dòng)和撲動(dòng)，偶有房室傳導(dǎo)阻滯等。,,3．心音和雜音　心臟搏動(dòng)增強(qiáng)，心尖區(qū)第一音亢進(jìn)，常有I、Ⅱ級(jí)收縮期雜音，偶可聞及舒張期雜音，部分患者伴二尖瓣脫垂。 　4．心臟肥大、擴(kuò)大，甚至發(fā)生充血性心力衰竭。 　5．血壓變化　收縮壓增高，舒張壓正?；蛏缘停}壓增大，有者可呈現(xiàn)水沖脈與毛細(xì)血管搏動(dòng)

5、。,,（四）消化系統(tǒng)　患者食欲亢進(jìn)，但體重明顯下降.少數(shù)患者有厭食、惡心，往往見于高齡患者，其消瘦更為明顯。胃腸蠕動(dòng)增快，消化吸收不良而大便次數(shù)增多或呈慢性腹瀉，一般大便呈糊狀，含較多不消化食物。有時(shí)脂肪消化吸收不良而呈脂肪瀉。由于營養(yǎng)不良及過多甲狀腺素的作用可發(fā)生肝腫大，肝功能損害。,,（五）運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)　絕大多數(shù)患者均有肌肉軟弱無力，發(fā)展至一定程度可成為特殊的甲亢性肌病，后者有以下幾種表現(xiàn)：①眼肌麻痹性突眼癥；②急性甲亢性肌病

6、或急性延髓麻痹；③慢性甲亢性肌?。虎芗卓盒灾芷谛月楸?；⑤甲亢伴重癥肌無力。,,（六）其他表現(xiàn)　女性早期月經(jīng)減少，繼之閉經(jīng)；男性可陽萎，個(gè)別男性有乳房增大。甲亢患者有毛發(fā)脫落、早生白發(fā)，皮膚可出現(xiàn)白斑病及脛骨前局限性粘液性水腫。本病由于消耗增加，營養(yǎng)不良和鐵的利用障礙，可引起各種貧血，周圍血中白細(xì)胞總數(shù)偏低，淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞可相對(duì)增高，血小板壽命較短，有時(shí)可出現(xiàn)紫癜癥。,,二、甲狀腺腫　1.望:(注意分度) 一般甲狀腺左右兩

7、葉呈彌漫性、對(duì)稱性腫大，峽部也腫大呈蝶形。吞咽時(shí)上下移動(dòng)!2.觸:質(zhì)軟，久病者較韌。也可不對(duì)稱或有結(jié)節(jié)。 可及震顫3.聽:由于甲狀腺內(nèi)血管擴(kuò)張，血流增多加速，在頸部腺體上下極常可聞及血管雜音。(甲狀腺腫大程度與甲亢輕重一般無明顯關(guān)系。),甲狀腺腫大,,三、眼征 可分為非浸潤性和浸潤性突眼兩種類型（一）非浸潤性突眼　又稱良性突眼，占本病的大多數(shù)，一般屬雙側(cè)對(duì)稱性，可能由于交神經(jīng)興奮，眼外肌群和上瞼肌張力增高所致。臨床上表

8、現(xiàn)為：1.眼裂增寬（Dalrymple征）；2.少瞬眼和凝視（Stellwag征）；3.眼球向下看時(shí)，因上眼瞼后縮而往往不能隨眼球下垂（Von Graefe征）；4.眼向上看時(shí)，前額皮膚不能皺起（Jofroy征）；5.眼球向內(nèi)側(cè)聚合欠佳（Moebius征）。,良性突眼,1.眼裂增寬（Dalrymple征） 2.少瞬眼和凝視（Stellwag征）,,Von Graefe征,,Jofroy征,,,（二）浸潤性突眼　又稱內(nèi)分泌性突

9、眼、眼肌麻痹性突眼或惡性突眼，較少見，但癥狀較重。1.患者有畏光、流淚、眼部脹痛、刺痛、異物感，甚而有復(fù)視，視野縮小，視力減退。突眼度一般在18mm以上。2.由于眼球高度突出，眼瞼不能閉合，球結(jié)膜和角膜經(jīng)常暴露，易受外界刺激而發(fā)生結(jié)膜充血、水腫、角膜炎、角膜潰瘍，嚴(yán)重時(shí)會(huì)引起全眼球炎以致失明。,四、特殊臨床表現(xiàn),（一）甲亢危象　比較危重1.誘因 為精神刺激、感染、手術(shù)前準(zhǔn)備不充分，131 I治療等，各種年齡均可發(fā)生，但多見于老

10、年患者。2.危象可分為二個(gè)階段：(1)體溫在39℃以下、心率在120～159次／分、煩躁、嗜睡、納減惡心，體重明顯減輕等為危象前期。(2)體溫在39℃以上、心率在160次／分以上、大汗、譫妄、昏迷、嘔吐、腹瀉者為危象期。(3)發(fā)生危象后，臨床表現(xiàn)兇險(xiǎn)，常因高熱、虛脫、心力衰竭、肺水腫、水電解質(zhì)代謝紊亂而死亡。,,（二）甲亢性心臟病　甲亢患者心臟受累到何種程度才能診斷為甲亢性心臟病，目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。有其中以下一項(xiàng)者可診斷為甲亢性

11、心臟病:1. 心律失常（主要是心房顫動(dòng)）2.心臟擴(kuò)大3.心力衰竭4.二尖瓣脫垂、心絞痛或顯著心電圖改變,,（三）淡漠型甲亢 又稱隱蔽型甲亢或無力型甲亢1.多見于老年，神志淡漠，反應(yīng)遲鈍，消瘦乏力2.皮膚干燥、較冷3. 常有心律失常、心臟擴(kuò)大、甚至心力衰竭4.多有食欲減退或伴腹瀉5.一般無突眼，甲狀腺輕度腫大6.血清T3、T4和甲狀腺吸131I率一般均增高，T3抑制試驗(yàn)呈不抑制反應(yīng)。,,（四）三碘甲狀腺原氨

12、酸（T3）型甲亢　1.血清中T4濃度不高，而T3增高2.甲狀腺吸131 I率正?；蚱?. T3抑制試驗(yàn)呈不抑制反應(yīng)4.臨床表現(xiàn)較輕,,（五）脛前粘液性水腫　又稱浸潤性皮膚病變1.大多見于小腿脛前下段，有時(shí)可延伸至足背、踝關(guān)節(jié)及膝部2.皮損常融合形成下肢粗大如"橡皮腿",【實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查】,一、基礎(chǔ)代謝率（BMR）　1.正常范圍-10～十15％。本病患者一般均高于正常，其增高程度與病情輕重相符。2.

13、臨床上以十15～十30％為輕型，十31～十60％為中型，＞十61％為重型。3.臨床上也可用公式估計(jì)，方法是禁食12小時(shí)，睡眠8小時(shí)后清晨空腹靜臥測(cè)脈率、血壓，再用下列公式計(jì)算： 　　BMR％＝脈率十脈壓-111 　　BMR％＝0.75×（脈率十0.74×脈壓）-72,,二、甲狀腺吸131I率測(cè)定　高于正常。3小時(shí)＞25％，24小時(shí)＞45％（近距離法）或＞65％（遠(yuǎn)距離法），高峰前移。如峰值并不前移，宜作干甲

14、狀腺片或T3抑制試驗(yàn)，以區(qū)別單純性甲狀腺腫。后者T3抑制試驗(yàn)呈可抑制反應(yīng)（抑制率＞50％），而甲亢則多屬不可抑制反應(yīng)。,,三、血清總T3、T4測(cè)定　血清總甲狀腺素（TT4），總?cè)饧谞钕僭彼幔═T3）均高于正常。血清游離T3（FT3），游離T4（FT4）升高。 四、促甲狀腺激素釋放激素（TRH）興奮試驗(yàn)　無TSH升高反應(yīng)。 五、其他檢查　血白細(xì)胞正?；蛏缘?，淋巴細(xì)胞相對(duì)增高。24小時(shí)尿肌酸排出量增多。血清膽固醇可低于正常。,【

15、診斷和鑒別診斷】,1.診斷:(1)典型的癥狀和體征心悸、怕熱、多汗、手抖、失眠、食欲亢進(jìn)、消瘦、乏力、腹瀉。甲狀腺腫大伴有血管雜音和震顫及眼球突出。(2)實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查2.鑒別診斷:(1)結(jié)核病(2)慢性結(jié)腸炎(3)癌癥,【治療】,本病病因尚未完全闡明，目前尚無病因治療。 一、一般治療　1.避免精神負(fù)擔(dān)，注意休息。2. 補(bǔ)充足夠的蛋白質(zhì)、糖和維生素。3. 不攝入含碘多的食物。4.凡有精神緊張、失眠時(shí)，可給予鎮(zhèn)靜

16、劑。,,二、甲亢治療（一）抗甲狀腺藥物治療(ATD )1．硫脲類作用機(jī)理　硫脲類分類: 又分為硫氧嘧啶類和咪唑類，前者常用的制劑有甲基硫氧嘧啶（MTU）和丙基硫氧嘧啶（PTU），后者有他巴唑和甲亢平。作用機(jī)理: 通過抑制甲狀腺內(nèi)過氧化物酶的活性，致無機(jī)碘不能氧化為活性碘，從而影響酪氨酸碘化，并抑制碘化酪氨酸的偶聯(lián)以致甲狀腺素合成減少。但對(duì)已合成的甲狀腺素并無作用，故用藥后需經(jīng)2周左右始能見效。,,2．適應(yīng)證?、俨∏檩^輕，甲狀腺

17、較??；②年邁體弱或合并嚴(yán)重心、肝、腎等疾病而不宜手術(shù)者；③手術(shù)前準(zhǔn)備；④甲狀腺次全切除后復(fù)發(fā)而不宜用131I治療者；⑤作為131I治療后的輔助治療；⑥惡性突眼；⑦孕婦（謹(jǐn)慎使用）。 3．禁忌證?、賹?duì)硫脲類藥物有嚴(yán)重過敏反應(yīng)或毒性反應(yīng)者；②應(yīng)用ATD治療兩個(gè)療程復(fù)發(fā)者；③周圍白細(xì)胞持續(xù)低于3×109／L（3000／mm3）者；④授乳期甲亢患者。,,4．劑量與療法 （1）長程療法：臨床上應(yīng)用最多，可分三個(gè)階段：①治療量階段:

18、 MTU和PTU的治療量一般為每日300～400mg，他巴唑和甲亢平每日30～40mg，可分3次口服，或分早晚服藥。至病情控制一般需1～2個(gè)月。病情重者可大劑量，對(duì)突眼明顯或妊娠者劑量宜小。②減量階段: 隨著癥狀好轉(zhuǎn)，靜息心率減慢至每分鐘80次左右，T3、T4、TSH接近正常時(shí)，繼續(xù)用原劑量1～2周，以后每1～2周遞減一次，每次減少劑量如他巴唑5～10mg，逐步過渡到維持量，需2～3個(gè)月。,,③維持量階段常為

19、治療量的1／3～1／6，如他巴唑每日5～15mg，當(dāng)甲狀腺功能正常、甲狀腺腫縮小、雜音消失后再減小維持量，如他巴唑每日2.5～5mg繼續(xù)鞏固治療3個(gè)月左右，然后停藥。故總療程至少1年以上，一般為1.5年，有的達(dá)2年或更長。目前長程療法治愈率為50％～70％。,,（2）單劑短程療法：　?。?）阻斷-替代療法： （4）聯(lián)合療法：應(yīng)用硫脲類藥物治療甲亢的開始階段，為及時(shí)控制癥狀可加用心得安（無禁忌癥者）。經(jīng)硫脲類藥物治療，甲亢癥狀開始

20、改善后，為穩(wěn)定下丘腦-垂體-甲狀腺軸的功能，防止甲狀腺腫和突眼反饋性加重，或?qū)喜⑷焉镎呖杉佑眠m量干甲狀腺片，一般每日60～90mg（老年、高血壓、冠心病者慎用）。甲亢危象時(shí)，大劑量硫脲類藥物與碘劑等綜合治療。另有ATD與甲狀腺局部注射地塞米松等聯(lián)合治療，增強(qiáng)療效。,,5．副作用　(1)有白細(xì)胞或粒細(xì)胞減少，再生障礙性貧血。 (2)皮炎、關(guān)節(jié)痛、毛發(fā)脫落、狼瘡樣癥群和精神癥狀等。(3)厭食、肝內(nèi)淤膽綜合征、ALT增高其中皮疹最

21、常見，白細(xì)胞或粒細(xì)胞缺乏癥最嚴(yán)重。,,6．停藥問題　 停藥依據(jù)：①癥狀消失，甲狀腺腫縮小，血管雜音消失②眼征好轉(zhuǎn)或消失③他巴唑維持量小于2.5～5mg／d④甲狀腺吸131I率正?；蛏愿?，可被T3抑制⑤血T3、T4和TsH均恢復(fù)正常⑥TRH興奮試驗(yàn)呈升高反應(yīng),,（二）放射性131I治療　 1.作用機(jī)理: 131I能在組織內(nèi)主要放出射程僅為2mm的β射線，利用甲狀腺有高度濃集碘的能力，使甲狀腺濾泡受射線破壞而萎縮，致甲狀

22、腺素合成和分泌減少，同時(shí)還減少腺內(nèi)淋巴細(xì)胞以致減少抗體產(chǎn)生，從而取得治療甲亢作用。且不影響毗鄰組織。 　2．適應(yīng)證?、倌挲g在30歲以上，中度彌漫性甲狀腺腫，病情不十分重者；②對(duì)抗甲狀腺藥物有過敏反應(yīng)而不能繼續(xù)服用者，或長期治療無效，或治后復(fù)發(fā)者；③合并有肝、心、腎等疾病不宜手術(shù)或不愿手術(shù)者，或術(shù)后復(fù)發(fā)者；④某些結(jié)節(jié)性高功能性甲亢。,,3．禁忌證?、倌挲g小于20歲；②妊娠或授乳期婦女；③癥狀輕，病程短，未經(jīng)藥物治療者；④重度浸潤性突眼；

23、⑤甲亢危象；⑥近期內(nèi)曾用大量碘劑而不能吸131I者；⑦血白細(xì)胞低于3.0×109／L或中性低于1.5×109／L者；⑧有重度肝、心、腎等功能衰竭或活動(dòng)性肺結(jié)核者。 4．劑量與療法　 5．并發(fā)癥,,（三）手術(shù)治療　　1．適應(yīng)證：①中、重度甲亢患者，長期服藥無效，或停藥后復(fù)發(fā)，或不能堅(jiān)持長期服藥者；②甲狀腺顯著腫大壓迫鄰近器官，或胸骨后甲狀腺腫伴甲亢者；③結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢者。 　2．禁忌證?、俳櫺酝谎?；②有較

24、重心、肝、腎、肺等疾病或全身情況差不能耐受手術(shù)者；③妊娠早期（第三月前）及晚期（第六月后）；④病情輕可用藥物治療者；⑤血TSI濃度高者不宜手術(shù)。,,3．術(shù)前準(zhǔn)備　4．并發(fā)癥　傷口出血、感染、甲亢危象、喉上或喉返神經(jīng)損傷，暫時(shí)性或永久性甲狀旁腺功能低下，甲狀腺功能減退及突眼癥加重等。,三、甲亢危象治療,（一）大劑量抗甲狀腺藥物　1.丙基硫氧嘧啶或甲基硫氧嘧啶，首劑600mg，口服或經(jīng)胃管灌入，以后200mg，每日3～4次，或他巴唑、甲

25、亢平，首劑60mg，以后20mg，每日3～4次。2.待癥狀緩解后減量治療。 （二）碘劑1.應(yīng)用抗甲狀腺藥物后1～2小時(shí)，即加用抑制T4、T3釋放的藥物，復(fù)方碘溶液首劑30～60滴（3～4ml），以后15～30滴，每4～6小時(shí)1次。或用碘化鈉。2.待癥狀緩解后，逐漸減量。病情穩(wěn)定后停用碘劑。,,（三）降低周圍組織對(duì)甲狀腺激素反應(yīng)　 心得安或用利血平，須觀察血壓、心率。 （四）腎上腺皮質(zhì)激素應(yīng)用　

26、 氫化可的松，也可用相當(dāng)劑量的地塞米松靜脈滴注?？商岣邫C(jī)體的應(yīng)激能力，減少甲狀腺素的釋放和抑制T4轉(zhuǎn)變?yōu)門3的作用。 （五）對(duì)癥治療　　　甲亢患者應(yīng)避免精神刺激，防治感染，堅(jiān)持抗甲狀腺藥物系統(tǒng)治療，宜進(jìn)少碘食物，做好131I或手術(shù)治療前準(zhǔn)備工作，以防止危象發(fā)生。,四、浸潤性突眼治療,（一）局部治療　可采用外出戴茶色眼鏡避免刺激，睡眠時(shí)用抗菌眼膏或眼罩，以免角膜暴露部受刺激而發(fā)生炎癥或交替滴用抗生素眼藥水及可的松眼藥水。 （

27、二）全身治療 　1．干甲狀腺片與抗甲狀腺藥物合用，以調(diào)整垂體-甲狀腺軸功能。治程中不可任意驟停，以免突眼加重。直到眼征改善后逐漸減量，最后停藥。 　2．強(qiáng)的松（潑尼松）開始時(shí)每日30～60mg或更大，分次服用，癥狀好轉(zhuǎn)后可減量，一般于1月后見效而遞減為維持量，每日5～15mg。最后可隔日用最小維持量后停藥。療程一般需3個(gè)月以上，有時(shí)需1～2年或更長。,,3．環(huán)磷酰胺 每日靜脈注射200mg，或與強(qiáng)的松隔周交替使用，見效后遞減。