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1、第五章 彌漫性甲狀腺腫伴功能亢進(jìn)癥,,教學(xué)目的與要求,1、掌握彌漫性甲狀腺腫伴功能亢進(jìn)癥的臨床表現(xiàn)及治療方法。2、熟悉彌漫性甲狀腺腫伴功能亢進(jìn)癥的診斷、實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查、鑒別診斷。3、了解彌漫性甲狀腺腫伴功能亢進(jìn)癥的病因、發(fā)病機(jī)理。,,彌漫性甲狀腺腫伴功能亢進(jìn)癥,為甲亢中最常見的一類。臨床上常有高代謝癥狀、甲狀腺腫大、眼征及皮膚損害四組主要表現(xiàn)。女性∶男性約4~6∶1??梢娪谌魏文挲g,以20-40歲多見。,【病因和發(fā)病機(jī)理】
2、,本病病因尚未完全闡明,目前認(rèn)為主要和自身免疫反應(yīng)密切有關(guān)。,常見的病因與發(fā)病機(jī)制: 遺傳因素 環(huán)境因素(精神刺激、感染、創(chuàng)傷等) 自身免疫反應(yīng)(體液免疫,細(xì)胞免疫) Graves病,,,【臨床表現(xiàn)】,本病多見于女性,男女之比為1:4~6,各年齡組均可發(fā)病,以20~40歲多見。一、T3、T4分泌過多所致的臨床表現(xiàn) (一)高代謝 常有多食
3、、易饑、疲乏無力,怕熱多汗、皮膚溫暖濕潤,尤以手足掌、臉、頸、胸前、腋下等處為多,皮膚紅潤,平時(shí)可有低熱。危象時(shí)有高熱 。,,(二)神經(jīng)系統(tǒng) 有神經(jīng)過敏、易于激動(dòng)、多語多動(dòng),煩躁多慮、緊張失眠、思想不集中,有時(shí)出現(xiàn)幻覺。偶有抑郁寡言、神志淡漠。舌、手有細(xì)震顫,腱反射時(shí)間縮短。,,(三)心血管系統(tǒng) 輕者有心悸、胸悶、氣促,重者可有心律失常,心臟擴(kuò)大,心功能不全等。 1.心動(dòng)過速 常為竇性,一般每分鐘90~120次,休息或睡眠時(shí)
4、仍快,與代謝率升高呈正相關(guān),為本病特征之一。,,2.心律失?!∫赃^早搏動(dòng)較為常見,房性、室性與交界性均可發(fā)生,尤以房性者為多,有者呈陣發(fā)性或持久性心房顫動(dòng)和撲動(dòng),偶有房室傳導(dǎo)阻滯等。,,3.心音和雜音 心臟搏動(dòng)增強(qiáng),心尖區(qū)第一音亢進(jìn),常有I、Ⅱ級(jí)收縮期雜音,偶可聞及舒張期雜音,部分患者伴二尖瓣脫垂。 4.心臟肥大、擴(kuò)大,甚至發(fā)生充血性心力衰竭。 5.血壓變化 收縮壓增高,舒張壓正?;蛏缘停}壓增大,有者可呈現(xiàn)水沖脈與毛細(xì)血管搏動(dòng)
5、。,,(四)消化系統(tǒng) 患者食欲亢進(jìn),但體重明顯下降.少數(shù)患者有厭食、惡心,往往見于高齡患者,其消瘦更為明顯。胃腸蠕動(dòng)增快,消化吸收不良而大便次數(shù)增多或呈慢性腹瀉,一般大便呈糊狀,含較多不消化食物。有時(shí)脂肪消化吸收不良而呈脂肪瀉。由于營養(yǎng)不良及過多甲狀腺素的作用可發(fā)生肝腫大,肝功能損害。,,(五)運(yùn)動(dòng)系統(tǒng) 絕大多數(shù)患者均有肌肉軟弱無力,發(fā)展至一定程度可成為特殊的甲亢性肌病,后者有以下幾種表現(xiàn):①眼肌麻痹性突眼癥;②急性甲亢性肌病
6、或急性延髓麻痹;③慢性甲亢性肌?。虎芗卓盒灾芷谛月楸?;⑤甲亢伴重癥肌無力。,,(六)其他表現(xiàn) 女性早期月經(jīng)減少,繼之閉經(jīng);男性可陽萎,個(gè)別男性有乳房增大。甲亢患者有毛發(fā)脫落、早生白發(fā),皮膚可出現(xiàn)白斑病及脛骨前局限性粘液性水腫。本病由于消耗增加,營養(yǎng)不良和鐵的利用障礙,可引起各種貧血,周圍血中白細(xì)胞總數(shù)偏低,淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞可相對(duì)增高,血小板壽命較短,有時(shí)可出現(xiàn)紫癜癥。,,二、甲狀腺腫 1.望:(注意分度) 一般甲狀腺左右兩
7、葉呈彌漫性、對(duì)稱性腫大,峽部也腫大呈蝶形。吞咽時(shí)上下移動(dòng)!2.觸:質(zhì)軟,久病者較韌。也可不對(duì)稱或有結(jié)節(jié)。 可及震顫3.聽:由于甲狀腺內(nèi)血管擴(kuò)張,血流增多加速,在頸部腺體上下極常可聞及血管雜音。(甲狀腺腫大程度與甲亢輕重一般無明顯關(guān)系。),甲狀腺腫大,,三、眼征 可分為非浸潤性和浸潤性突眼兩種類型(一)非浸潤性突眼 又稱良性突眼,占本病的大多數(shù),一般屬雙側(cè)對(duì)稱性,可能由于交神經(jīng)興奮,眼外肌群和上瞼肌張力增高所致。臨床上表
8、現(xiàn)為:1.眼裂增寬(Dalrymple征);2.少瞬眼和凝視(Stellwag征);3.眼球向下看時(shí),因上眼瞼后縮而往往不能隨眼球下垂(Von Graefe征);4.眼向上看時(shí),前額皮膚不能皺起(Jofroy征);5.眼球向內(nèi)側(cè)聚合欠佳(Moebius征)。,良性突眼,1.眼裂增寬(Dalrymple征) 2.少瞬眼和凝視(Stellwag征),,Von Graefe征,,Jofroy征,,,(二)浸潤性突眼 又稱內(nèi)分泌性突
9、眼、眼肌麻痹性突眼或惡性突眼,較少見,但癥狀較重。1.患者有畏光、流淚、眼部脹痛、刺痛、異物感,甚而有復(fù)視,視野縮小,視力減退。突眼度一般在18mm以上。2.由于眼球高度突出,眼瞼不能閉合,球結(jié)膜和角膜經(jīng)常暴露,易受外界刺激而發(fā)生結(jié)膜充血、水腫、角膜炎、角膜潰瘍,嚴(yán)重時(shí)會(huì)引起全眼球炎以致失明。,四、特殊臨床表現(xiàn),(一)甲亢危象 比較危重1.誘因 為精神刺激、感染、手術(shù)前準(zhǔn)備不充分,131 I治療等,各種年齡均可發(fā)生,但多見于老
10、年患者。2.危象可分為二個(gè)階段:(1)體溫在39℃以下、心率在120~159次/分、煩躁、嗜睡、納減惡心,體重明顯減輕等為危象前期。(2)體溫在39℃以上、心率在160次/分以上、大汗、譫妄、昏迷、嘔吐、腹瀉者為危象期。(3)發(fā)生危象后,臨床表現(xiàn)兇險(xiǎn),常因高熱、虛脫、心力衰竭、肺水腫、水電解質(zhì)代謝紊亂而死亡。,,(二)甲亢性心臟病 甲亢患者心臟受累到何種程度才能診斷為甲亢性心臟病,目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。有其中以下一項(xiàng)者可診斷為甲亢性
11、心臟病:1. 心律失常(主要是心房顫動(dòng))2.心臟擴(kuò)大3.心力衰竭4.二尖瓣脫垂、心絞痛或顯著心電圖改變,,(三)淡漠型甲亢 又稱隱蔽型甲亢或無力型甲亢1.多見于老年,神志淡漠,反應(yīng)遲鈍,消瘦乏力2.皮膚干燥、較冷3. 常有心律失常、心臟擴(kuò)大、甚至心力衰竭4.多有食欲減退或伴腹瀉5.一般無突眼,甲狀腺輕度腫大6.血清T3、T4和甲狀腺吸131I率一般均增高,T3抑制試驗(yàn)呈不抑制反應(yīng)。,,(四)三碘甲狀腺原氨
12、酸(T3)型甲亢 1.血清中T4濃度不高,而T3增高2.甲狀腺吸131 I率正?;蚱?. T3抑制試驗(yàn)呈不抑制反應(yīng)4.臨床表現(xiàn)較輕,,(五)脛前粘液性水腫 又稱浸潤性皮膚病變1.大多見于小腿脛前下段,有時(shí)可延伸至足背、踝關(guān)節(jié)及膝部2.皮損常融合形成下肢粗大如"橡皮腿",【實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查】,一、基礎(chǔ)代謝率(BMR) 1.正常范圍-10~十15%。本病患者一般均高于正常,其增高程度與病情輕重相符。2.
13、臨床上以十15~十30%為輕型,十31~十60%為中型,>十61%為重型。3.臨床上也可用公式估計(jì),方法是禁食12小時(shí),睡眠8小時(shí)后清晨空腹靜臥測(cè)脈率、血壓,再用下列公式計(jì)算: BMR%=脈率十脈壓-111 BMR%=0.75×(脈率十0.74×脈壓)-72,,二、甲狀腺吸131I率測(cè)定 高于正常。3小時(shí)>25%,24小時(shí)>45%(近距離法)或>65%(遠(yuǎn)距離法),高峰前移。如峰值并不前移,宜作干甲
14、狀腺片或T3抑制試驗(yàn),以區(qū)別單純性甲狀腺腫。后者T3抑制試驗(yàn)呈可抑制反應(yīng)(抑制率>50%),而甲亢則多屬不可抑制反應(yīng)。,,三、血清總T3、T4測(cè)定 血清總甲狀腺素(TT4),總?cè)饧谞钕僭彼幔═T3)均高于正常。血清游離T3(FT3),游離T4(FT4)升高。 四、促甲狀腺激素釋放激素(TRH)興奮試驗(yàn) 無TSH升高反應(yīng)。 五、其他檢查 血白細(xì)胞正?;蛏缘?,淋巴細(xì)胞相對(duì)增高。24小時(shí)尿肌酸排出量增多。血清膽固醇可低于正常。,【
15、診斷和鑒別診斷】,1.診斷:(1)典型的癥狀和體征心悸、怕熱、多汗、手抖、失眠、食欲亢進(jìn)、消瘦、乏力、腹瀉。甲狀腺腫大伴有血管雜音和震顫及眼球突出。(2)實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查2.鑒別診斷:(1)結(jié)核病(2)慢性結(jié)腸炎(3)癌癥,【治療】,本病病因尚未完全闡明,目前尚無病因治療。 一、一般治療 1.避免精神負(fù)擔(dān),注意休息。2. 補(bǔ)充足夠的蛋白質(zhì)、糖和維生素。3. 不攝入含碘多的食物。4.凡有精神緊張、失眠時(shí),可給予鎮(zhèn)靜
16、劑。,,二、甲亢治療(一)抗甲狀腺藥物治療(ATD )1.硫脲類作用機(jī)理 硫脲類分類: 又分為硫氧嘧啶類和咪唑類,前者常用的制劑有甲基硫氧嘧啶(MTU)和丙基硫氧嘧啶(PTU),后者有他巴唑和甲亢平。作用機(jī)理: 通過抑制甲狀腺內(nèi)過氧化物酶的活性,致無機(jī)碘不能氧化為活性碘,從而影響酪氨酸碘化,并抑制碘化酪氨酸的偶聯(lián)以致甲狀腺素合成減少。但對(duì)已合成的甲狀腺素并無作用,故用藥后需經(jīng)2周左右始能見效。,,2.適應(yīng)證?、俨∏檩^輕,甲狀腺
17、較??;②年邁體弱或合并嚴(yán)重心、肝、腎等疾病而不宜手術(shù)者;③手術(shù)前準(zhǔn)備;④甲狀腺次全切除后復(fù)發(fā)而不宜用131I治療者;⑤作為131I治療后的輔助治療;⑥惡性突眼;⑦孕婦(謹(jǐn)慎使用)。 3.禁忌證?、賹?duì)硫脲類藥物有嚴(yán)重過敏反應(yīng)或毒性反應(yīng)者;②應(yīng)用ATD治療兩個(gè)療程復(fù)發(fā)者;③周圍白細(xì)胞持續(xù)低于3×109/L(3000/mm3)者;④授乳期甲亢患者。,,4.劑量與療法 (1)長程療法:臨床上應(yīng)用最多,可分三個(gè)階段:①治療量階段:
18、 MTU和PTU的治療量一般為每日300~400mg,他巴唑和甲亢平每日30~40mg,可分3次口服,或分早晚服藥。至病情控制一般需1~2個(gè)月。病情重者可大劑量,對(duì)突眼明顯或妊娠者劑量宜小。②減量階段: 隨著癥狀好轉(zhuǎn),靜息心率減慢至每分鐘80次左右,T3、T4、TSH接近正常時(shí),繼續(xù)用原劑量1~2周,以后每1~2周遞減一次,每次減少劑量如他巴唑5~10mg,逐步過渡到維持量,需2~3個(gè)月。,,③維持量階段常為
19、治療量的1/3~1/6,如他巴唑每日5~15mg,當(dāng)甲狀腺功能正常、甲狀腺腫縮小、雜音消失后再減小維持量,如他巴唑每日2.5~5mg繼續(xù)鞏固治療3個(gè)月左右,然后停藥。故總療程至少1年以上,一般為1.5年,有的達(dá)2年或更長。目前長程療法治愈率為50%~70%。,,(2)單劑短程療法: ?。?)阻斷-替代療法: (4)聯(lián)合療法:應(yīng)用硫脲類藥物治療甲亢的開始階段,為及時(shí)控制癥狀可加用心得安(無禁忌癥者)。經(jīng)硫脲類藥物治療,甲亢癥狀開始
20、改善后,為穩(wěn)定下丘腦-垂體-甲狀腺軸的功能,防止甲狀腺腫和突眼反饋性加重,或?qū)喜⑷焉镎呖杉佑眠m量干甲狀腺片,一般每日60~90mg(老年、高血壓、冠心病者慎用)。甲亢危象時(shí),大劑量硫脲類藥物與碘劑等綜合治療。另有ATD與甲狀腺局部注射地塞米松等聯(lián)合治療,增強(qiáng)療效。,,5.副作用 (1)有白細(xì)胞或粒細(xì)胞減少,再生障礙性貧血。 (2)皮炎、關(guān)節(jié)痛、毛發(fā)脫落、狼瘡樣癥群和精神癥狀等。(3)厭食、肝內(nèi)淤膽綜合征、ALT增高其中皮疹最
21、常見,白細(xì)胞或粒細(xì)胞缺乏癥最嚴(yán)重。,,6.停藥問題 停藥依據(jù):①癥狀消失,甲狀腺腫縮小,血管雜音消失②眼征好轉(zhuǎn)或消失③他巴唑維持量小于2.5~5mg/d④甲狀腺吸131I率正?;蛏愿?,可被T3抑制⑤血T3、T4和TsH均恢復(fù)正常⑥TRH興奮試驗(yàn)呈升高反應(yīng),,(二)放射性131I治療 1.作用機(jī)理: 131I能在組織內(nèi)主要放出射程僅為2mm的β射線,利用甲狀腺有高度濃集碘的能力,使甲狀腺濾泡受射線破壞而萎縮,致甲狀
22、腺素合成和分泌減少,同時(shí)還減少腺內(nèi)淋巴細(xì)胞以致減少抗體產(chǎn)生,從而取得治療甲亢作用。且不影響毗鄰組織。 2.適應(yīng)證?、倌挲g在30歲以上,中度彌漫性甲狀腺腫,病情不十分重者;②對(duì)抗甲狀腺藥物有過敏反應(yīng)而不能繼續(xù)服用者,或長期治療無效,或治后復(fù)發(fā)者;③合并有肝、心、腎等疾病不宜手術(shù)或不愿手術(shù)者,或術(shù)后復(fù)發(fā)者;④某些結(jié)節(jié)性高功能性甲亢。,,3.禁忌證?、倌挲g小于20歲;②妊娠或授乳期婦女;③癥狀輕,病程短,未經(jīng)藥物治療者;④重度浸潤性突眼;
23、⑤甲亢危象;⑥近期內(nèi)曾用大量碘劑而不能吸131I者;⑦血白細(xì)胞低于3.0×109/L或中性低于1.5×109/L者;⑧有重度肝、心、腎等功能衰竭或活動(dòng)性肺結(jié)核者。 4.劑量與療法 5.并發(fā)癥,,(三)手術(shù)治療 1.適應(yīng)證:①中、重度甲亢患者,長期服藥無效,或停藥后復(fù)發(fā),或不能堅(jiān)持長期服藥者;②甲狀腺顯著腫大壓迫鄰近器官,或胸骨后甲狀腺腫伴甲亢者;③結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢者。 2.禁忌證?、俳櫺酝谎?;②有較
24、重心、肝、腎、肺等疾病或全身情況差不能耐受手術(shù)者;③妊娠早期(第三月前)及晚期(第六月后);④病情輕可用藥物治療者;⑤血TSI濃度高者不宜手術(shù)。,,3.術(shù)前準(zhǔn)備 4.并發(fā)癥 傷口出血、感染、甲亢危象、喉上或喉返神經(jīng)損傷,暫時(shí)性或永久性甲狀旁腺功能低下,甲狀腺功能減退及突眼癥加重等。,三、甲亢危象治療,(一)大劑量抗甲狀腺藥物 1.丙基硫氧嘧啶或甲基硫氧嘧啶,首劑600mg,口服或經(jīng)胃管灌入,以后200mg,每日3~4次,或他巴唑、甲
25、亢平,首劑60mg,以后20mg,每日3~4次。2.待癥狀緩解后減量治療。 (二)碘劑1.應(yīng)用抗甲狀腺藥物后1~2小時(shí),即加用抑制T4、T3釋放的藥物,復(fù)方碘溶液首劑30~60滴(3~4ml),以后15~30滴,每4~6小時(shí)1次。或用碘化鈉。2.待癥狀緩解后,逐漸減量。病情穩(wěn)定后停用碘劑。,,(三)降低周圍組織對(duì)甲狀腺激素反應(yīng) 心得安或用利血平,須觀察血壓、心率。 (四)腎上腺皮質(zhì)激素應(yīng)用
26、 氫化可的松,也可用相當(dāng)劑量的地塞米松靜脈滴注??商岣邫C(jī)體的應(yīng)激能力,減少甲狀腺素的釋放和抑制T4轉(zhuǎn)變?yōu)門3的作用。 (五)對(duì)癥治療 甲亢患者應(yīng)避免精神刺激,防治感染,堅(jiān)持抗甲狀腺藥物系統(tǒng)治療,宜進(jìn)少碘食物,做好131I或手術(shù)治療前準(zhǔn)備工作,以防止危象發(fā)生。,四、浸潤性突眼治療,(一)局部治療 可采用外出戴茶色眼鏡避免刺激,睡眠時(shí)用抗菌眼膏或眼罩,以免角膜暴露部受刺激而發(fā)生炎癥或交替滴用抗生素眼藥水及可的松眼藥水。 (
27、二)全身治療 1.干甲狀腺片與抗甲狀腺藥物合用,以調(diào)整垂體-甲狀腺軸功能。治程中不可任意驟停,以免突眼加重。直到眼征改善后逐漸減量,最后停藥。 2.強(qiáng)的松(潑尼松)開始時(shí)每日30~60mg或更大,分次服用,癥狀好轉(zhuǎn)后可減量,一般于1月后見效而遞減為維持量,每日5~15mg。最后可隔日用最小維持量后停藥。療程一般需3個(gè)月以上,有時(shí)需1~2年或更長。,,3.環(huán)磷酰胺 每日靜脈注射200mg,或與強(qiáng)的松隔周交替使用,見效后遞減。
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