甲狀腺功能亢進癥的診斷與治療

1、甲狀腺功能亢進癥,志丹縣人民醫(yī)院黃啟軍,,,,,,,教學目標,熟悉甲狀腺功能亢進癥概念及分類了解甲狀腺功能亢進癥病因及發(fā)病機制掌握甲狀腺功能亢進癥的臨床表現(xiàn)、診斷及治療原則,內 容,概念病因臨床表現(xiàn)實驗室檢查診斷與鑒別診斷治療特殊臨床表現(xiàn)及類型,概念,甲狀腺毒癥（Thyrotoxicosis）甲狀腺功能亢進癥(hyperthyroidism),概 念,甲狀腺毒癥（Thyrotoxicosis）：

2、 血循環(huán)中甲狀腺激素過多，引起以神經、循環(huán)、消化等系統(tǒng)興奮性增高和代謝亢進為主要表現(xiàn)的一組臨床綜合征。,概 念,甲狀腺功能亢進癥(hyperthyroidism) ： 甲狀腺組織增生、功能亢進、產生和分泌甲狀激素過多所引起的一組臨床綜合征，簡稱甲亢，是由甲狀腺腺體本身產生甲狀腺激素過多而引起的甲狀腺毒癥,分類,甲狀腺毒癥（Thyrotoxicosis）： 甲狀腺功能亢進類型 非甲狀腺功能亢進類型,

3、甲狀腺功能亢進型甲狀腺毒癥： Graves病 結節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢(多結節(jié)性毒性甲狀腺腫) 自主高功能腺瘤（Plummer disease） 碘甲亢 垂體性甲亢 HCG相關性甲亢 橋本甲狀腺毒癥 濾泡狀甲狀腺癌 新生兒甲狀腺功能亢進 Graves甲亢最常見，占所有甲亢的85%,分類,非甲狀腺功能亢進型

4、甲狀腺毒癥： 亞急性甲狀腺炎 無癥狀性甲狀腺 橋本甲狀腺炎 產后甲狀腺炎 外源性甲狀腺素替代治療 異位甲狀腺素產生（卵巢甲狀腺腫）,分類,Graves病(GD),1835年 Robert Graves詳細報告多見于女性，男：女 = 1：4-6各年齡組均可發(fā)病，發(fā)病高峰為20 - 40歲臨床表現(xiàn)包括甲狀腺毒癥、彌漫性甲狀腺腫、突眼和脛前粘液性水腫四大特點,,感染,應激,,精神因素,遺

5、傳基因,病因,甲亢,臨床表現(xiàn),甲亢,甲狀腺毒癥,,突眼,,甲狀腺腫,,,,臨床表現(xiàn),甲狀腺毒癥,突眼,甲狀腺腫,甲亢臨床表現(xiàn),循環(huán)系統(tǒng),消化系統(tǒng),生殖系統(tǒng),運動系統(tǒng),精神神經系統(tǒng),,,,,,,,,臨床表現(xiàn),,（一）高代謝癥狀群： （二）神經精神系統(tǒng)興奮表現(xiàn) （三）心血管系統(tǒng)： （四）消化系統(tǒng)： （五）肌肉骨骼系統(tǒng): （六）生殖系統(tǒng): （七）血液系統(tǒng): （

6、八）內分泌： （九）皮膚: 一高（高代謝）、二低（運動、生殖）、三亢（心血管、神經、消化）、三改變（血液、內分泌、皮膚）,,甲狀腺毒癥臨床表現(xiàn)--高代謝癥群,產熱、 散熱??怕熱多汗能量消耗??善饑多食糖?IGT、DM脂?CH?蛋白負氮平衡?消瘦、乏力,多動多言緊張焦慮易怒失眠注意力不集中記憶減退,幻想亞躁狂癥精神分裂癥偶淡漠抑郁手、舌震顫腱反射亢進,甲狀腺毒癥臨床表現(xiàn)--精神、神經系

7、統(tǒng),心動過速：多為竇性心律失常：房早多見，也見房顫、房撲、房室阻滯收縮增強：心尖區(qū)S1亢進，I－II級收縮期雜音心臟增大：心衰脈壓差增大：收縮壓↑ 舒張壓 ↓,,甲狀腺毒癥臨床表現(xiàn)--心血管系統(tǒng),排便次數(shù)增加便秘惡心、嘔吐食欲亢進厭食、食欲下降重者肝大、肝功異常、黃疸 脾大,甲狀腺毒癥臨床表現(xiàn)--消化系統(tǒng),甲亢性周期性癱瘓（TPP）：20－40歲亞洲男性好發(fā)甲亢性肌病、肌無力、肌萎縮 合并重癥肌無力 骨質疏松

8、：尿鈣、磷、羥脯氨酸增多 增生性骨膜下骨炎,甲狀腺毒癥臨床表現(xiàn)--肌肉骨骼系統(tǒng),增生性骨膜下骨炎,臨床表現(xiàn)_Graves肢端病,臨床表現(xiàn)_Graves肢端病,閉經月經減少 陽痿及男性乳腺發(fā)育 血PRL、E增高,甲狀腺毒癥臨床表現(xiàn)--生殖系統(tǒng),臨床表現(xiàn),IGT、DM原因： 1.甲狀腺素可促使腸糖的吸收，加速糖原分解和糖異生   2、代謝旺盛，胰島素降解加速，致胰島素相對不足。   3、

9、甲亢又可引起胰島β細胞損害，導致胰島素分泌減少  4、甲狀腺素可增強兒茶酚胺的活性，使胰島素的釋放受抑制；兒茶酚胺可使胰高糖素分泌增加，使血糖持續(xù)升高，導致胰腺萎縮，胰島細胞功能衰竭。,甲狀腺毒癥臨床表現(xiàn)--內分泌系統(tǒng),白細胞總數(shù)偏低周圍淋巴細胞絕對值、百分比增多單核細胞增多血小板壽命縮短,甲狀腺毒癥臨床表現(xiàn)--造血系統(tǒng),甲狀腺毒癥臨床表現(xiàn)--皮膚改變,,皮膚: 皮膚溫暖潮濕,淡漠型甲亢：老年患者

10、 乏力、厭食 抑郁、嗜睡 體重減輕,甲狀腺毒癥臨床表現(xiàn)--淡漠型甲亢,甲狀腺： Graves甲亢：彌漫性腫大 質軟或韌 無壓痛 甲狀腺上下極可觸及震顫聞及血管雜音 結節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢---多結節(jié) 自主高功能腺瘤---單結節(jié),臨床表現(xiàn),臨床表現(xiàn),眼部表現(xiàn)

11、 單純性眼征—甲狀腺激素增多所致的 交感神經興奮性增高、眼肌緊張性增高 浸潤性眼征—Graves眼?。℅O） 眶后組織的自身免疫炎癥,臨床表現(xiàn),臨床表現(xiàn)：眼部表現(xiàn),眼球向前突出，突眼度>18mm(正常不超過16mm) 眼裂增寬(Dalrymmple征)呈現(xiàn)凝視或驚恐狀瞬目減少(Stellwag征)上瞼攣縮(Von Graefe征)

12、:向下看時,上瞼不能隨眼球向下移動,角膜上緣露出白色鞏膜皺額減退(Joffroy征)：向上看，前額皮膚不能皺起輻輳無能(Mobius征)：兩眼球向內聚合能力減弱眼瞼顫動(Rosenbach征)：輕輕閉眼時眼瞼呈細微顫動,臨床表現(xiàn)：常見的眼部癥狀,畏光、流淚復視、視力減退眼部腫痛、刺痛、異物感,臨床表現(xiàn),眼部表現(xiàn) 單純性突眼—無癥狀 輕度突眼：突眼度不超過18毫米

13、 瞬目減少 炯炯發(fā)亮 上瞼攣縮 眼裂增寬,臨床表現(xiàn),眼部表現(xiàn) 浸潤性眼征 —癥狀：眼內異物感、脹痛、畏光、 流淚、復視、斜視、視力下降 —眼球顯著突出 突眼度多超過18毫米 二側多不對稱

14、 少數(shù)患者僅有單側突眼 —眼瞼腫脹，結膜充血水腫 —眼球活動受限，嚴重者眼球固定 —眼瞼閉合不全,臨床表現(xiàn),臨床表現(xiàn),少數(shù)病例下肢脛骨前皮膚可見粘液性水腫,臨床表現(xiàn),脛骨前粘液性水腫,實驗室檢查,三 大 類 檢 查,甲狀腺激素測定,甲狀腺自身抗體測定,甲狀腺影像學檢查,,,,,,實驗室檢查,血清甲狀腺激素測定

15、促甲狀腺激素測定甲狀腺自身抗體甲狀腺攝131I率影像學檢查,血清TSH和甲狀腺激素測定（首選檢查項目） sTSH或uTSH測定可作為單一指標進行甲亢篩查。 甲亢：TSH降低（＜0.1mU/L) 但垂體性甲亢不降低或升高,實驗室檢查,血清TSH和甲狀腺激素測定 T3、T4是反映功能的良好指標，測定方法穩(wěn)定。 在甲狀腺激素結合蛋白（TBG）穩(wěn)定的情況下 可良好反映甲

16、狀腺功能狀態(tài) 影響TBG的因素 妊娠 雄激素 服用雌激素 糖皮質激素 低蛋白血癥,,,實驗室檢查,血清TSH和甲狀腺激素測定FT3、FT4：測定方法相對不太穩(wěn)定

17、 有影響TBG的因素時選用 妊娠 肝病 服用雌激素 腎病 糖皮質激素,,實驗室檢查,實驗室檢查,甲狀腺自身抗

18、體 TRAb(TSH受體抗體）： TSAb（甲狀腺剌激抗體）：臨床應用： 可作為病因診斷 判斷預后 停藥指標 預測新生兒甲亢 其他：TPOAb、TGAb,實驗室檢查,131I攝?。?一般情況下不需要與亞甲炎、產后甲狀

19、腺炎、碘甲亢鑒別 Graves甲亢 亞甲炎 結節(jié)性甲腫伴甲亢 產后甲狀腺炎 高功能腺瘤 碘甲亢,,實驗室檢查,,實驗室檢查,,,,,,24小時,3小時,吸碘率(%),,,,正常,甲亢,影像學檢查B超頸部CT、MRI甲狀腺核素顯像,實驗室檢查,實驗室檢查,實驗室檢查-甲狀腺CT、MRI,B超的局限性是不能了解深部的情況，當懷疑甲狀

20、腺癌時，CT和MRI檢查有一定的優(yōu)越性 能了解甲狀腺與周圍組織的關系和病變的范圍、對氣管的侵犯程度、有無淋巴結轉移等 CT還可以了解甲狀腺向胸骨后的伸展情況，了解胸腔內甲狀腺情況，區(qū)別甲狀腺和非甲狀腺來源的縱隔腫瘤 MRI多用于確定甲狀腺以外病變的范圍，對確定腫塊與周圍血管的關系具有比CT或其他影像檢查更重要的價值,同位素顯像—甲狀腺結節(jié)性質判定 高功能腺瘤、結節(jié) 無功能者 熱結節(jié)

21、 冷結節(jié),,,實驗室檢查,同位素顯像,實驗室檢查,甲狀腺毒癥的診斷：確定甲狀腺毒癥是否來源于甲狀腺功能亢進確定甲狀腺功能亢進的原因,診 斷,確定有無甲狀腺毒癥,有高代謝癥狀、甲狀腺腫等臨床表現(xiàn)者，常規(guī)進行TSH、FT4 和FT3檢查如果血中TSH水平降低或者測不到，伴有FT4和/或FT3升高，可診斷為甲狀腺毒癥當發(fā)現(xiàn)FT4升高反而TSH正?；蛏邥r，應注意垂體TSH腺瘤或甲狀腺激素不敏感綜合癥的可能,診 斷,

22、甲狀腺毒癥的診斷確立后，應結合甲狀腺自身抗體、甲狀腺攝131I率、甲狀腺超聲、甲狀腺核素掃描等檢查具體分析其是否由甲亢引起及甲亢的原因,臨床甲亢的診斷： 有甲狀腺毒癥臨床表現(xiàn) 甲狀腺彌漫性腫大甲狀腺結節(jié) T3、T4↑ TSH↓,診 斷,Graves甲亢： 臨床甲亢表現(xiàn) 或伴有突眼、脛前粘液性水腫 觸診或B超查證甲狀腺彌漫性腫大

23、 TRAb或TSAb陽性,診 斷,Graves甲亢,I 123 or TC 99m 正常 vs Graves,結節(jié)性甲腫伴甲亢：中老年病人多見 臨床甲亢表現(xiàn) 甲狀腺結節(jié)性腫大 T3、T4↑，TSH↓ 掃描可見多發(fā)熱結節(jié)或冷熱結節(jié)，周圍或對側甲狀腺組織受抑制或不顯影,診 斷,多結節(jié)性毒性甲腫 (TMG),自主功能性腺瘤：甲狀腺單結節(jié) 直徑一般在4cm以上

24、 臨床甲亢表現(xiàn) T3、T4↑，TSH↓ 甲掃：腺瘤部位熱結節(jié) 其余部位顯影淡或不顯影,診 斷,毒性甲狀腺腺瘤(TSA),鑒別診斷,甲亢與非甲亢所致的甲狀腺毒癥的鑒別病史甲狀腺體征甲狀腺攝131I率其他,各種原因的甲狀腺炎,各種原因的甲狀腺炎亞甲炎：安靜型甲狀腺炎橋本甲狀腺炎,鑒別診斷,亞甲炎：有發(fā)熱等全身癥狀 甲狀腺腫大疼痛（放射）

25、 T3、T4↑、TSH↓ 131I攝取↓ 對激素治療有特殊效果,鑒別診斷,安靜型甲狀腺炎：甲狀腺無痛性腫大 病程呈甲亢-甲減-正常過程 甲亢階段：T3、T4↑ 131I攝取↓ 甲減階段：T3、T4↓ 131I攝取↑,鑒別診斷,橋本甲狀腺炎 橋本氏甲亢：兼有橋本和甲亢 臨床表現(xiàn)與G

26、raves甲亢相似，但甲狀腺質地較韌，血清TgAb和TPOAb高滴度，對抗甲狀腺藥物治療反應敏感 橋本假性甲亢(橋本一過性甲亢）：破壞引起，甲亢一過性，131I攝取降低,鑒別診斷,鑒別診斷,非甲狀腺毒癥疾病無甲亢癥狀T3、T4正常TSH正?；蚱邤z碘率增高但高峰不前移血中甲狀腺抗體陰性,單純性甲狀腺腫,鑒別診斷,無高代謝癥群，如無食欲亢進，靜息狀態(tài)下心率正常無甲狀腺腫大及突眼甲狀腺功能正常,神經官能癥,注意與

27、眶內腫瘤鑒別球后超聲或CT檢查甲狀腺功能,單側突眼,鑒別診斷,甲狀腺不腫大甲狀腺功能正常,,更年期綜合征,,糖尿病,,消化系統(tǒng)疾病,,結核腫瘤,,心血管疾病,一般治療 注意休息補充足夠熱量和營養(yǎng)、糖、蛋白質和B族維生素失眠較重者可給鎮(zhèn)靜安眠劑心悸明顯者給β受體阻滯劑,治 療,治療方法有三種,抗甲狀腺藥物 (ATD) 治療,甲狀腺大部切除術,放射性碘治療,,,,,,治 療,針對甲亢治療,抗甲狀腺藥物（A

28、TD）治療,碘的攝取碘的氧化酪氨酸的碘化碘化酪氨酸的偶聯(lián),,,,這些步驟都是在過氧化物酶（TPO）系的催化下完成的,甲狀腺激素的合成,,,抗甲狀腺藥物（ATD）治療,抗甲狀腺藥物（ATD）作用機制抑制甲狀腺過氧化物酶（TPO）活性,,,,碘的氧化,酪氨酸的碘化,碘化酪氨酸的偶聯(lián),抑 制 甲 狀 腺 激 素 的 合 成,抗甲狀腺藥物（ATD）治療,硫脲類： 甲硫氧嘧啶（ Methylthiouracil, MTU)

29、 丙硫氧嘧啶（Propylthiouracil, PTU)咪唑類： 甲巰咪唑(Methimazole, MMI,他巴唑) 卡比馬唑（Carbimazole, CMZ,甲亢平),常用的抗甲狀腺藥物,,抗甲狀腺藥物（ATD）治療,PTU與MMI比較,PTU可抑制外周T4向T3轉化半衰期60分鐘，6~8小時給藥一次發(fā)揮作用迅速，控制癥狀快不易透過胎盤,MMI半衰期長，為4~6小時在甲狀腺內停留時間長可以每天單次使

30、用,抗甲狀腺藥物— 他巴唑 丙基硫氧嘧啶（PTU）適應癥: ① 病情輕 ② 甲狀腺輕中度腫大 ③ 年齡在20歲以下 ④ 妊娠甲亢 ⑤ 年老體弱或合并嚴重心、肝、腎疾病不能耐受手術者，甲亢術后復發(fā)；輔助碘治療；術前準備,治 療,抗甲狀腺藥物（ATD）治療,短程治療：<6個月 治愈率

31、低25~40%長程治療: ≥2年 治愈率50~60%,常用的治療方案,初治期,,減量期,,維持期,療程,甲亢的治療,甲亢的治療,抗甲狀腺藥物（ATD）治療,抗甲狀腺藥物控制癥狀、恢復血甲狀腺激素水平一般約需1～2個月甲亢是否治愈下丘腦－垂體－甲狀腺軸功能穩(wěn)定自身免疫系統(tǒng)的功能恢復正常,甲亢是否治愈,抗甲狀腺藥物（ATD）治療,總療程至少1.5~2年ATD維持量小、甲狀腺腫消失抗甲狀腺自身抗體（主要是TSAb）轉陰

32、血T3、T4、TSH長期穩(wěn)定在正常范圍內T3抑制試驗或TRH興奮試驗恢復正常,停藥指標,抗甲狀腺藥物 常見副作用： 粒細胞減少 — 一般不需要停藥 減少抗甲狀腺藥物 加用一般升白細胞藥物 皮 疹 — 抗組織胺藥物 皮疹嚴重應停藥,治 療,抗甲狀腺藥物

33、 嚴重副作用—粒細胞缺乏粒細胞缺乏危及生命，通常發(fā)生在最初大劑量治療的2-3個月內及再次用藥的1個月內。 預防—在治療早期應每周查白細胞一次，若白細胞少于2.5×109/L，中性粒細胞少于1.5×109/L應考慮停藥。告知病人—用藥過程中如果出現(xiàn)咽痛、發(fā)熱、全身不適等癥狀應迅速到 醫(yī)院檢查。,治 療,粒細胞缺乏治療： 立即停用抗甲狀腺藥物 禁止使

34、用其他抗甲狀腺藥物 采取無菌隔離措施 廣譜抗生素 皮下注射重組人粒細胞集落刺激因子（rhG-CSF）2- 5mg/kg.d，或重組人粒細胞－巨噬細胞集落刺激因子（rhGM-CSF）3-10μg/kg.d，白細胞恢復正常后即停用,治 療,抗甲狀腺藥物 肝損害發(fā)生率低（0.1%-0.2%）他巴唑主要引起膽汁郁積PTU肝細胞損害 輕者停藥后可恢復重癥可引起肝壞死,治 療,

35、抗甲狀腺藥物（ATD）治療,療效肯定一般不導致永久性甲減方便、經濟、安全療程長停藥后復發(fā)率高少數(shù)病人發(fā)生嚴重肝損害或粒細胞缺乏,優(yōu)點,缺點,治 療,適應證：? 成人Graves甲亢伴甲狀腺腫大Ⅱ度以上 ?ATD治療失敗或過敏?甲亢手術后復發(fā)?甲亢性心臟病或甲亢伴其它病因的心臟病?甲亢并白細胞和（或）血小板減少或全血細胞減少?老年甲亢?甲亢并糖尿病?毒性多結節(jié)性甲狀腺腫?自主功能性甲狀腺結節(jié)合并甲亢,1

36、31I治療甲亢的適應證、相對適應證和禁忌證,相對適應證：?青少年和兒童甲亢，用ATD治療失敗、拒絕手術或 有手術禁忌證； ?甲亢合并肝、腎等臟器功能損害；?浸潤性突眼。對輕度和穩(wěn)定期的中、重度浸潤性突眼可單用131I治療甲亢，對進展期患者，可在131I治療前后加用潑尼松。禁忌證：妊娠，哺乳。,131I治療甲亢的適應證、相對適應證和禁忌證,手術 適應癥： ①中重度甲亢長期藥物治療無效或停藥后復發(fā)

37、 ②甲狀腺較大 ③結節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢 ④自主性高功能腺瘤 ⑤疑及與甲狀腺癌并存者 ⑥兒童甲亢用抗甲狀腺藥物治療效果差者 ⑦妊娠甲亢需大劑量抗甲狀腺藥物方能控制癥狀者可在妊娠中期進行手術治療,治 療,手術 手術方式： 一側甲狀腺全切，另一側次全切，留4-6g甲狀腺組織，也可

38、行雙側甲狀腺次全切除每側留2-3g甲狀腺組織 并發(fā)癥： 甲狀旁腺功能低下 喉返神經損傷 有經驗者—↓1% 甲減,治 療,其他抗甲狀腺藥物ß受體阻滯劑,治 療,其他治療- ß受體阻滯劑,阻滯ß受體，緩解交感神經興奮癥狀抑制T4向T3轉換,作　用,用　途,甲亢初治期術前準備與碘劑合用131I治療前后的輔助治療甲亢危象,碘劑作用機制

39、抑制T4的釋放 抑制T4的合成（Wolff-Chaikoff effect) 抑制T4向T3的轉化適應證 甲狀腺危象 手術前準備甲亢患者應低碘飲食,否則甲亢不易控制,治 療,,地塞米松鋰劑,特殊臨床表現(xiàn)及類型,誘因 — 感染、手術、創(chuàng)傷、精神刺激及131I治療 臨床表現(xiàn) — 高熱或過高熱 大汗 心動過速（140次/分以上）

40、 煩躁，焦慮不安，譫妄 惡心，嘔吐，腹瀉 嚴重患者可有心衰、黃疸、休 克及昏迷診斷 — 主要靠臨床表現(xiàn)綜合判斷，高度疑似病例按危象處理,甲狀腺危象,治療 一般治療：去除誘因 注意保證足夠熱量及液體補充 每日補充液體3000-6000ml 高熱者積

41、極降溫，必要時進行 人工冬眠 有心衰表現(xiàn)者使用洋地黃及利 尿劑,甲狀腺危象,甲狀腺危象,治療____ 特異治療發(fā)病機制大量甲狀腺激素釋放入血兒茶酚胺活性增強腎上腺皮質功能減退,危象救治措施 1.迅速抑制甲狀腺激素合成:首選丙基硫氧嘧啶(PTU)300毫克每6小時口服或鼻飼1次，或他巴唑30毫克每6小時１次。大劑量硫脲類藥物 可在１小時內

42、阻斷甲狀腺激素合成。 2.迅速抑制甲狀腺激素釋放：碘化鈉250毫克靜脈滴注，每6小時1次,或口服復方碘溶液10～20滴，每８小時１次。 3.降低周圍組織對甲狀腺激素的反應:心得安20～60毫克，每4～6小時口服１次或以每分鐘１毫克速度靜注，可用至2～10毫克；或用利 血平１毫克，每4～6小時肌注１次。,甲狀腺危象,,4.應用腎上腺糖皮質激素:氫化考的松每日200～300毫克或地塞米松每日15 ～30毫克，分次靜滴。