幽門螺桿菌的診治規(guī)范

1、幽門螺桿菌,,回 顧,中華醫(yī)學雜志2005年 11月9日第 85卷第42期 專家論壇 ．,諾貝爾獎離我們有多遠 ---pH與 Hp研究的啟示 樊代明,1975年，第三軍醫(yī)大學有人用慶大霉素等抗菌素治療潰瘍病1978年，北京醫(yī)科大學的鄭芝田教授用痢特靈治療潰瘍病有效，但機制未能明確。邢聯(lián)平（鄭的博士研究生）想從消化道特別是大腦組織中找痢特靈的受體。,1984年，澳大利亞的 Marshall和 Warren醫(yī)生發(fā)表了文章，

2、他們用細菌培養(yǎng)的方法從胃病患者的組織中培養(yǎng)出一種細菌，稱幽門螺旋桿菌(helicobacter pylori，Hp)。2005年諾貝爾生理學或醫(yī)學獎授予了澳大利亞的Marshall和Warren醫(yī)生,世界范圍內(nèi)幽門螺旋桿菌感染的發(fā)生率,美國/加拿大30-40%,拉丁美洲70-90%,西歐30-50%,非 洲70-90%,澳大利亞20%,亞洲70-80%,東歐70-90%,2001-04年我國Hp學組在全國20個省市40

3、多個中心的大規(guī)模自然人群Hp感染流行病學調(diào)查顯示：,我國幽門螺旋桿菌的感染率,652/993,496/746,156/247,感染率(%),,成人感染率為40%-90%，平均59%兒童感染率為25%-50%，平均40%平均每年以0.5%-1%的速度遞增,所有的H.pylori感染者均會發(fā)展成胃炎-胃竇為主的胃炎或全胃炎15%-20%的H.pylori感染者會發(fā)展成消化性潰瘍 H.pylori感染者發(fā)生胃癌和MALT淋巴瘤的風

4、險較未感染人群增高了2-6倍,H.pylori感染與消化系統(tǒng)疾病密切相關,世界胃腸病學組織(WGO-OMGE)臨床指南——發(fā)展中國家幽門螺桿菌感染.胃腸病學. 2007;12(1):40-52.,H.pylori感染和胃癌,,,,,,異型增生,腸上皮化生,萎縮性胃炎,H.Pylori感染,慢性胃炎,胃 癌,H.pylori感染相關性疾病,×,,,歐洲H.pylori學組1997年 Maastricht I200

5、0年Maastricht II2005年Maastricht III,,,,國內(nèi)外共識意見,我國H.pylori學組1999年 海南2003年 安徽桐城2007年 江西廬山,H.Pylori國內(nèi)外的共識意見研討會,,診斷方法,H.pylori感染的診斷方法：侵入性方法,依賴于胃鏡活檢（胃黏膜組織）快速尿素酶試驗(RUT)免疫快速尿素酶試驗(IRUT)涂片染色鏡檢切片染色鏡檢（免疫組化染色、 W-S銀染、甲苯胺藍染色）

6、細菌培養(yǎng)基因檢測 (如PCR、寡核苷酸探針雜交等),H.pylori感染的診斷方法：非侵入性方法,不依賴內(nèi)鏡檢查13C或14C尿素呼氣試驗(UBT)糞便H.pylori抗原（HpSA）檢測（單抗、多抗）血清及分泌物（唾液、尿液等）抗體檢測基因芯片和蛋白芯片檢測,常用H.pylori檢測方法的敏感性和特異性,*因技術方法、試劑和儀器不同，結果可有差異,H.pylori現(xiàn)癥感染的診斷標準,1.胃粘膜組織RUT、組織切片染色、細菌培

7、養(yǎng)三者任一項陽性2. 13C或14C-UBT 陽性3.HpSA檢測（單克隆法）陽性4.血清H.pylori抗體陽性提示曾經(jīng)感染，從未治療者視為現(xiàn)癥感染,H.pylori感染根除的診斷標準,在根除治療結束至少4周后進行：1.13C或14C-UBT陰性者（證據(jù)等級1b）2.HpSA檢測（單克隆法）陰性（證據(jù)等級1b）3.基于胃竇和胃體兩部位取材的RUT均陰性（證據(jù)等級2b）,H.pylori診斷方法使用注意事項1,使

8、用抑酸藥者應在停藥至少兩周后進行檢查唾液及尿液中H.pylori抗體檢測適用于兒童H.pylori感染的流行病學調(diào)查血清學在如下情況下可作為現(xiàn)癥感染的診斷手段：消化性潰瘍出血、MALT淋巴瘤、萎縮性胃炎、近期或正在使用PPI或抗生素,H.pylori診斷方法使用注意事項2,以下情況出現(xiàn)H.pylori檢測陰性時，應高度懷疑是假陰性：1.胃黏膜有活動性炎癥2.活動性消化性潰瘍患者排除NSAID因素后 3.不同時間或多種方法

9、檢測可取得更可靠的結果,,H.pylori 感染根除治療適應證,,,H.pylori 根除治療方案,,理想的治療方案,1.Hp感染根除率≥90%2.潰瘍愈合迅速，癥狀消失快3.病人依從性好4.不產(chǎn)生耐藥性5.療程短，治療簡便6.價格便宜,,,,,,,Add Your Title,,,三聯(lián)療法,PPI/RBC+兩種抗生素抗生素主要包括阿莫西林（A）克拉霉素（C）甲硝唑（M）四環(huán)素（T）呋喃唑酮（F）,四聯(lián)療

10、法,PPI +B +兩種抗生素抗生素主要包括甲硝唑（M）四環(huán)素（T）呋喃唑酮（F）,幽門螺桿菌耐藥率流行病學調(diào)查,甲硝唑69.7%克拉霉素37.8%左氧氟沙星36.4%,阿莫西林4.9%痢特靈3.7%四環(huán)素2.3%,北京、上海、廣州、武漢（562株細菌）,,,,Add Your Title,一線治療方案（初治）,推薦的根除幽門螺桿菌方法,四環(huán)素,呋喃唑酮,鉍劑+PPI,,,,四環(huán)素,阿莫西林,呋喃唑酮,甲硝唑,克

11、拉霉素,阿莫西林,左氧氟沙星,阿莫西林,,,奧美拉唑克拉霉素+阿莫西林,,,,,136例Hp陽性患者,,PPI標準三聯(lián),含鉍劑四聯(lián),奧美拉唑克拉霉素阿莫西林+枸櫞酸鉍鉀,四聯(lián)組根除率顯著高于三聯(lián)組,湘雅醫(yī)院2009.7-2010.1,73.02%,88.71%,,,埃索美拉唑克拉霉素阿莫西林麗珠得樂,,,152例Hp陽性患者,,對照組,四聯(lián)10天組,四聯(lián)7天及10天組高于對照組，但無統(tǒng)計學意義,湘雅醫(yī)院2011.

12、3-2012.2,87.5%,93.62%,,四聯(lián)7天組,埃索美拉唑呋喃唑酮阿莫西林麗珠得樂,埃索美拉唑呋喃唑酮阿莫西林麗珠得樂,88.89%,幽門螺桿菌根除治療全國多中心研究,根除率四聯(lián)高于三聯(lián)四聯(lián)10天高于7天,,鉍劑（枸櫞酸鉍鉀）安全性的薈萃分析表明：在根除Hp治療中，含鉍劑的方案與不含鉍劑方案相比，除糞便黑色（鉍劑顏色）有差異外，其余并無差異，提示短期服用（1-2周）鉍劑有很高的安全性。我國可普遍獲得鉍劑，要充分

13、利用這一優(yōu)勢。,,在前5天的誘導期中應用 在接下來的5天中應用意大利學者對300里患者隨機雙盲研究現(xiàn)示10日序貫療法Hp根除率（89%）明顯高于傳統(tǒng)三聯(lián)療法（77%）,序貫療法,PPI常規(guī)劑量 Bid+阿莫西林 1000mg Bid,PPI常規(guī)劑量 Bid+克拉霉素 500mg Bid+替硝唑 500mg三聯(lián)10日,,,左氧氟沙星三聯(lián)療法,含左氧氟沙星三聯(lián)療法作為二線治療左氧氟沙星耐藥率在上升青霉素過敏是，可

14、與PPI，克拉霉素聯(lián)用,標準劑量PPI,阿莫西林 1000mg Bid,左氧氟沙星500mg Bid,,Maastricht-4共識提出： 根除Hp治療后，無并發(fā)癥的十二指腸潰瘍，不推薦延長PPI抑酸治療 胃潰瘍和有并發(fā)癥的十二指腸潰瘍，仍需延長PPI治療,2次治療失敗后推薦的意見,需評估再次根除治療風險-獲益比,胃MALT淋巴瘤有并發(fā)癥的消化性潰瘍胃體為主的重度萎縮性胃炎,獲益較大,方案需有經(jīng)驗的醫(yī)生在全面評估

15、、分析可能失敗原因的基礎上，精心設計。如有條件，可進行藥敏試驗，但作用有限。,說 明1,鑒于H.pylori耐藥菌株增加，三聯(lián)療法對H.pylori的根除率下降，在克拉霉素耐藥率高于15％-20％，或甲硝唑耐藥率高于40％的地區(qū)，選用T/F/L為提高H.pylori 根除率，避免繼發(fā)耐藥，可以將四聯(lián)療法作為一線治療方案適當增加療程可提高根除率，10天療法優(yōu)于7天，14天優(yōu)于10天，可根據(jù)情況適當延長療程,四聯(lián)療法仍為首選，再次治

16、療應視初次治療的情況而定，盡量避免重復初次治療時的抗生素。較大劑量甲硝唑（0.4 tid）可克服其耐藥，四環(huán)素耐藥率低，兩者價格均較便宜，與PPI 和鉍劑組成的四聯(lián)療法可用于補救治療或再次治療。呋喃唑酮耐藥率低，療效較好，但要注意藥物的不良反應。療程7、10、14,說 明2,說 明3,對于多次根除治療失敗者，應給予個體化治療：1.了解患者以前治療時用藥的依從性，判斷治療失敗原因2.根據(jù)藥敏試驗結果選擇抗生素3.

17、根據(jù)患者以前治療所有藥物選擇抗生素4.序貫治療對 H.pylori 根除失敗者有較好的根除率5.推薦使用的其它抗生素：如喹諾酮類、呋喃唑酮等6.對于多次治療失敗者，可考慮讓患者停藥一段時間（2-3個月），讓細菌恢復對藥物的敏感性，以提高根除率,說 明4,嚴格掌握H.pylori根除適應證，選用正規(guī)、有效的治療方案，避免單一抗生素治療是減少耐藥的首要措施根據(jù)2007年廬山會議共識意見H.pylori根除適應證推薦的治療

18、方案進行規(guī)范的治療加強基層醫(yī)生對H.pylori治療知識的普及與更新,提高初治的成功率（四聯(lián)、序貫）對初治失敗者, 應改用補救療法或替代方案盡量避免使用咪唑類藥物，可改用新的藥物,如呋喃唑酮、左旋氧氟沙星等（了解當?shù)氐募毦退幥闆r）如果患者既往治療中曾經(jīng)用過甲硝唑或克拉霉素，在再次治療時應注意選擇, 盡量避免使用有條件的單位治療前先作藥敏, 據(jù)結果選擇有效抗生素,減少H.pylori耐藥發(fā)生的對策,,研制H.pylori疫

19、苗，使HP感染的免疫防治成為現(xiàn)實,,開發(fā)抗H H.pylori的新藥，包括中藥,,,,,對 策,減少H.pylori耐藥發(fā)生的對策,www.themegallery.com,謝 謝,,發(fā)現(xiàn)人：巴里。馬歇爾（Barry J． Marshall）和羅賓。沃倫（J． Robin Warren）（由此二人獲得2005年的諾貝爾生理學或醫(yī)學獎） 　　◆發(fā)現(xiàn)故事1979年，病理學醫(yī)生Warren在慢性胃炎患者的胃竇黏膜組織切片上觀察

20、到一種彎曲狀細菌，并且發(fā)現(xiàn)這種細菌鄰近的胃黏膜總是有炎癥存在，因而意識到這種細菌和慢性胃炎可能有密切關系。 　　1981年，消化科臨床醫(yī)生Marshall與Warren合作，他們以100例接受胃鏡檢查及活檢的胃病患者為對象進行研究，證明這種細菌的存在確實與胃炎相關。此外他們還發(fā)現(xiàn)，這種細菌還存在于所有十二指腸潰瘍患者、大多數(shù)胃潰瘍患者和約一半胃癌患者的胃黏膜中。 　　經(jīng)過多次失敗之后，1982年4月，Mars

21、hall終于從胃黏膜活檢樣本中成功培養(yǎng)和分離出了這種細菌。為了進一步證實這種細菌就是導致胃炎的罪魁禍首，Marshall和另一位醫(yī)生Morris不惜喝下含有這種細菌的培養(yǎng)液，結果大病一場。 　　基于這些結果，Marshall和Warren提出幽門螺桿菌涉及胃炎和消化性潰瘍的病因學。1984年4月5號，他們的成果發(fā)表于在世界權威醫(yī)學期刊《柳葉刀》（lancet）上。成果一經(jīng)發(fā)表，立刻在國際消化病學界引起了轟動，掀起了全世界的

22、研究熱潮。世界各大藥廠陸續(xù)投巨資開發(fā)相關藥物，專業(yè)刊物《螺桿菌》雜志應運而生，世界螺桿菌大會定期召開，有關螺桿菌的研究論文不計其數(shù)。通過人體試驗、抗生素治療和流行病學等研究，幽門螺桿菌在胃炎和胃潰瘍等疾病中所起的作用逐漸清晰，科學家對該病菌致病機理的認識也不斷深入。 　　2005年10月3日，瑞典卡羅林斯卡研究院宣布，2005年度諾貝爾生理學或醫(yī)學獎授予這兩位科學家以表彰他們發(fā)現(xiàn)了幽門螺桿菌以及這種細菌在胃炎和胃潰瘍等疾病

23、中的作用。,治療現(xiàn)狀的了解：檢索12種雜志,中華消化雜志中華消化內(nèi)鏡雜志世界華人消化雜志臨床消化病雜志胃腸病學胃腸病學肝病學雜志,中華內(nèi)科雜志實用內(nèi)科雜志中國內(nèi)鏡雜志臨床內(nèi)科雜志中國中西醫(yī)結合雜志中國中西醫(yī)結合脾胃雜志,治療現(xiàn)狀的了解：檢索內(nèi)容,時間: 2000年-2007年內(nèi)容: 慢性胃炎治療性研究的文章數(shù)量: 共檢索出484篇其中：涉及H.pylori治療文獻119篇（24.6%）,治療現(xiàn)狀的了解：檢

24、索結果,發(fā)現(xiàn)存在的問題 （1）,根除方案中按“共識標準” 根除H.pylori的文章有38篇占H.pylori根除文章總數(shù)的 31.9%(38/119）占單純西藥根除H.pylori 文章的55.9% (38/68),發(fā)現(xiàn)存在的問題 （2）,H.pylori根除的適應證掌握不嚴且過濫 符合“共識意見” 的總篇數(shù)為15篇(12.6%）2000～2004：9篇，占同期文獻比：8.1%2005～2007：6篇，占同期文獻比：75%

25、,發(fā)現(xiàn)存在的問題 （3）,中藥治療H.pylori隨意與抗生素合用單純用中藥缺乏正規(guī)的基礎實驗研究缺乏好的臨床隨機對照設計來證實所選的中藥確有抗H.pylori作用極易造成H.pylori的耐藥,問題的嚴重性,后來全世界的消化病專家都發(fā)現(xiàn)其與潰瘍病的發(fā)生、難治和復發(fā)相關。通過用抗菌素可以治愈潰瘍病，且復發(fā)率顯著下降，并發(fā)癥也顯著減少。,修改后： 解決了臨床醫(yī)師的難題,目前國內(nèi)一些醫(yī)院和單位將H. pylori 的檢測作

26、為體檢項目之一經(jīng)該途徑檢出的H. pylori 感染者成為臨床醫(yī)師的處理難題: 如給予根除治療, 則不符合共識適應證; 如不予治療, 今后發(fā)生較嚴重的H. pylori 相關性疾病( 如消化性潰瘍及其并發(fā)癥、胃癌) 是誰的責任? 將符合條件的“個人要求治療”者作為根除適應證就解決了這一問題,首次明確胃腸外疾病作為治療適應癥,缺 鐵 性 貧 血,特發(fā)性血小板減少性紫癜,H.pylori感染可能引起缺鐵性貧血（IDA）,H.pylo

27、ri 所致IDA可能的發(fā)病機制包括：繼發(fā)于糜爛性胃炎的不明原因的血液丟失；繼發(fā)于慢性胃體胃炎所致高胃酸缺乏引起的鐵吸收降低；由于細菌對鐵攝入和利用增加鐵的消耗；根除H.pylori 可逆轉無癥狀胃炎病人的IDA并提高 口服鐵吸收。,H.pylori感染引起特發(fā)性血小板減少性紫癜（ITP）,與對照組相比，ITP病人具有高的H.pylori感染率有資料證實：在一部分ITP病人中，根除H.pylori 可以誘導明顯的血小板應

28、答無法解釋的IDA和ITP病人，建議行H.pylori感染的 檢查和治療,其他H.pylori相關性胃病,隨機對照研究證實：根除H.pylori 對淋巴細胞性胃炎、胃增 生性息肉的治療有效多項報道證實：根除H.pylori 對 Ménétrier 病的治療有效,我國H.pylori 治療的現(xiàn)狀,2007年廬山共識H.pylori根除方案,,,Add Your Title,補救治療方案（復治）,“有明顯異常