急性冠脈綜合征治療新進(jìn)展-疾病學(xué)術(shù)中心-好醫(yī)生

1、急性冠脈綜合征治療新進(jìn)展,陜西省人民醫(yī)院心內(nèi)科 劉新宏,一.概述,流行病學(xué),動脈粥樣硬化血栓形成* 是全球的主要死亡原因?1 危險(xiǎn)程度高過癌癥,*心血管疾病、缺血性心臟病和腦血管病?全球的定義是WHO各地區(qū)(非洲、美洲、東地中海

2、、歐洲、東南亞和西太平洋地區(qū))成員國1. The World Health Report 2001. Geneva: WHO; 2001.,病死率 (%),動脈粥樣硬化血栓形成的主要臨床表現(xiàn),一過性缺血性發(fā)作,心絞痛: 穩(wěn)定型 不穩(wěn)定型,缺血性卒中,心肌梗死,外周動脈疾病: 間歇性跛行 靜息痛 壞疽 壞死,,,,,,Adapted from: Drouet L. Cerebrovasc Dis 2002; 13(suppl

3、 1): 1–6.,1. Adult Treatment Panel II. Circulation 1994; 89:1333–63. 2. Kannel WB. J Cardiovasc Risk 1994; 1: 333–9. 3. Wilterdink JI, Easton JD. Arch Neurol1992; 49: 857–63. 4. Criqui MH et al. N Engl J Med 1992; 326:

4、381–6.,*猝死的定義是：在1小時(shí)內(nèi)死亡，由冠心病 (CHD)引起?僅包括致死性 MI和其他CHD死亡，不包括非致死的 MI,第2次血管事件的危險(xiǎn)性,動脈粥樣硬化血栓形成的表現(xiàn)多見于同一病人一個(gè)以上的動脈血管床*1,*資料來源CAPRIE研究 (n=19,185) 1. Coccheri S. Eur Heart J 1998; 19(suppl): P1268.,急性冠脈綜合征定義：,急性冠脈綜合征包括：不穩(wěn)定心絞痛、急性非Q

5、波心肌梗塞、急性Q波心肌梗塞 可分為兩大類： ①ST段抬高，②無ST段抬高 兩者在病史、治療和預(yù)后上有所不同，ST段抬高者常較年青，危險(xiǎn)因素較少，常為首次發(fā)生心臟事件（MACE），無ST段抬高者較年老，有多種冠心病危險(xiǎn)因素，常有明確冠心病史,,,,急性冠狀動脈綜合征,ST 段不抬高,ST 段抬高,不穩(wěn)定性心絞痛,NQMIQwMI 心肌梗死,NSTEMI,,,,,,急性冠狀動脈綜合征的舊分型

6、,急性冠狀動脈綜合征的新分型,1．ST段抬高的急性冠狀動脈綜合征ST斷抬高的急性心肌梗死(STEMI)2．ST段不抬高的急性冠狀動脈綜合征ST斷不抬高的心肌梗死(NSTEMI)CK-MB?正常上限的2倍（舊）cTn? （新）不穩(wěn)定性心絞痛(UA),肌鈣蛋白(cTnT和cTnI)的預(yù)后意義,敏感和特異的心肌壞死標(biāo)志物一個(gè)判斷ACS后臨床預(yù)后的有用工具30~40%的UAP高危病人肌鈣蛋白增高，這些病人將來心臟事件的危險(xiǎn)性增加

7、5~10倍確定治療方案（decision making）陽性患者，積極抗栓治療（低分子肝素、血小板膜糖蛋白IIb/IIIa受體拮抗劑）的獲益也最大,,ACS 臨床診斷,,ACS的評價(jià)手段,病史體檢心電圖生化標(biāo)志物運(yùn)動負(fù)荷試驗(yàn)其他超聲心動圖核素檢查,,,二、 基礎(chǔ)復(fù)習(xí),冠狀動脈解剖,脂質(zhì)條紋,,斑塊破裂,血小板活化和聚集,非閉塞性血栓,急性癥狀:冠狀血管腦血管外周血管,閉塞性血栓,愈合緩解,斑塊生長,動脈粥樣硬

8、化血栓形成的發(fā)生發(fā)展 : 普遍的進(jìn)行性過程,Adapted from: Drouet L. Cerebrovasc Dis 2002; 13(suppl 1): 1–6.,三、再灌注治療 再灌注治療原則 實(shí)現(xiàn)充分的心肌灌注是ＳＴ段抬高急性心梗（ＡＭＩ）治療的首選非ＳＴ段抬高ＡＭＩ和不穩(wěn)定型心絞痛（ＮＳＴＥＭＩ／ＵＡＰ）臨床治療的關(guān)鍵則在于抗栓。,血管完全閉塞,心肌酶譜,CK- MB or Troponin,,Troponin

9、elevated or not,非ST段持續(xù)抬高的急性冠脈綜合征,ST段持續(xù)抬高的急性冠脈綜合征,血管未完全閉塞,不穩(wěn)定心絞痛，非ST段抬高心梗,ST段抬高心梗,心電圖,,血管腔,診斷,預(yù)后嚴(yán)重性,死亡/猝死,進(jìn)展為ST段抬高心梗,,,,時(shí)間就是心??！時(shí)間就是生命！,ACC/AHA 2005 GuidelinesSTEMI治療策略-溶栓適應(yīng)證,Class I適應(yīng)證 STEMI在無介入條件，不能在就診90分鐘內(nèi)迅速行介入治

10、療者，如無禁忌癥均應(yīng)進(jìn)行溶栓治療(證據(jù)A)溶栓治療應(yīng)用于發(fā)病12h內(nèi)至少二個(gè)相鄰胸前導(dǎo)聯(lián)ST段或2個(gè)肢體導(dǎo)聯(lián)ST抬高>0.1mv的AMI患者(證據(jù)A)溶栓治療應(yīng)用于發(fā)病12h內(nèi)的STEMI和新發(fā)生或懷疑新發(fā)生的LBBB(A),,Class IIa適應(yīng)證對發(fā)病12h 內(nèi)的STEMI和12導(dǎo)聯(lián)心電圖符合正后壁梗死的患者，也可溶栓治療(證據(jù)C）對發(fā)病12-24h仍有缺血癥狀和至少兩個(gè)胸導(dǎo)聯(lián)或肢體導(dǎo)聯(lián)ST段抬高>0.1mv的

11、患者也可溶栓治療(證據(jù)B）,Class III適應(yīng)證,STEMI患者癥狀發(fā)生24小時(shí)，目前癥狀已緩解，不應(yīng)采取溶栓治療（證據(jù)C）STEMI患者12導(dǎo)聯(lián)心電圖段壓低，如不考慮后壁MI，不應(yīng)采取溶栓治療（證據(jù)A）,ＳＴ段抬高ＡＭＩ的再灌注治療１． 溶栓治療冠脈灌注（ＴＩＭＩ分級）與患者急性期病死率相關(guān)。溶栓成功的病人，病死率降低。溶栓治療過程中，為減少嚴(yán)重出血并發(fā)癥，對高危患者（７５歲以上的老年人及低體重者），應(yīng)將溶栓藥物的劑量

12、調(diào)整為正常的７５％。,,,,急性冠脈綜合癥的溶栓治療,用于ST段抬高的AMI早期（６-12小時(shí)內(nèi)）溶栓開始越早，獲益越明顯。 AMI發(fā)病后2h~6h內(nèi)，溶栓治療每提前1h，死亡率降低1%對于發(fā)病時(shí)間＞12小時(shí)以上的AMI，仍有進(jìn)行性缺血性胸痛和廣泛ST段抬高，仍可考慮溶栓無溶栓禁忌癥年齡＞７５歲的老年患者，若無法立即進(jìn)行機(jī)械再灌治療，也應(yīng)給予溶栓治療．（每1000例可多救活10例）,當(dāng)前的趨勢是溶栓劑、血小板糖蛋白（ＧＰ）Ⅱｂ／Ⅲ

13、ａ受體拮抗劑及抗凝劑聯(lián)合治療。ＡＳＳＥＮＴ－３試驗(yàn)提示：ＴＮＫ－ｔＰＡ與依諾肝素聯(lián)合使用可能成為最有臨床價(jià)值的再灌注方法之一。對ＡＭＩ患者，治療開始的時(shí)間是生存率的重要影響因素，時(shí)間就是心肌，如何更有效地減少時(shí)間上的延誤，是今后工作的重點(diǎn)。,,,,溶栓對病死率的影響,藥物 距起病（h） ASA 肝素 例數(shù)病死率（%） 治療組 對照組GISSISK12無無118061

14、0.713.0ISIS-2SK24有無171879.212.0ASSETt-PA5無有50107.29.8AIMISAPSAC6無無10046.312.1ISAMSK6有有17413.16.5,靜脈溶栓治療的不足,僅33%-50% AMI患者接受溶栓治療不能溶栓者病死率高不論劑量如何，再通率60-85%TIMI 3級 55%15-30%缺血復(fù)發(fā)0.5

15、-1.5%顱內(nèi)出血不能精確判斷是否再通,2 急性冠脈綜合癥的抗凝治療,低分子肝素 其藥效較易控制，不需監(jiān)測APTT 易于用于院外患者 療效可靠使用方便（可皮下及靜脈給藥） 與阿司匹林合用較單用阿司匹林更為有效 目前已成為ACS患者抗凝的首選藥物,3 急性冠脈綜合癥的抗血小板治療,抗血小板治療是ACS治療中最有效的方法目前主要有三種抗血小板

16、藥物 環(huán)氧化酶抑制劑：阿斯匹林 ADP受體拮抗劑：抵克力得和氯吡格雷 血小板抑制劑；血小板GPIIb/IIIa受體拮抗劑,環(huán)氧化酶抑制劑：阿斯匹林,通過抑制環(huán)氧化酶來發(fā)揮抗血小板聚集作用阿斯匹林可使ACS患者的心梗發(fā)生率和死亡率明顯減少ACS患者以160mg和325mg/d口服，懷疑ACS但沒有用過阿司匹林的患者即可嚼服300mg，以后每日75-325mg

17、維持,一級和二級預(yù)防以75-150mg/d長期應(yīng)用禁忌癥包括：高敏或不能耐受（表見為哮喘），血友病、嚴(yán)重的未控制的高血壓、活動性或新近發(fā)生的、潛在的可能危及生命的出血（如視網(wǎng)膜、胃腸道和泌尿生殖系統(tǒng)）,ADP受體拮抗劑：氯吡格雷,通過其代謝產(chǎn)物起作用但起效快，在6小時(shí)達(dá)高峰與低克力得相比其副反應(yīng)輕，骨髓毒性作用發(fā)生率低患者耐受性好，沒有阿司匹林的胃腸道副作用可用于阿司匹林禁忌的或阿司匹林耐受的ACS的替代療法對于高危ACS或行

18、PCI術(shù)以后的患者可與阿司匹林合用首劑300mg，然后75mg/d，療程9-12個(gè)月,血小板GPIIb/IIIa受體拮抗劑 阿昔單抗，替羅非班,血小板GPIIb/IIIa受體是血小板聚集的最后共同道路GPIIb/IIIa 受體拮抗劑可完全阻斷血小板聚集與阿司匹林和肝素單獨(dú)使用相比，可使ACS患者梗死和死亡率降低25%GPIIb/IIIa受體拮抗劑價(jià)格昂貴，目前在國內(nèi)尚未廣泛應(yīng)用臨床,急性冠脈綜合征抗血小板治療總結(jié),對于診

19、斷為ACS的患者應(yīng)當(dāng)迅速開始抗血小板治療首選阿司匹林，有阿司匹林過敏或不能耐受者改用氯吡格雷對不準(zhǔn)備作早期介入治療的患者也應(yīng)在阿司匹林基礎(chǔ)上加氯吡格雷，時(shí)間不少于9個(gè)月對準(zhǔn)備接受PCI術(shù)的ACS患者術(shù)前應(yīng)予以更充分的抗血小板治療，如同時(shí)應(yīng)用GPIIb/IIIa 受體拮抗劑積極的抗血小板治療對于ACS是非常必要的，治療力度應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者的危險(xiǎn)分層而定。,急性冠脈綜合征抗血小板治療總結(jié),多項(xiàng)大型臨床試驗(yàn)業(yè)已證明針對血小板激活的不同途徑

20、聯(lián)合應(yīng)用幾種不同類型的抗血小板藥可更好地抑制血小板的激活，有效減少心血管事件發(fā)生率，如對高危的無ST段抬高的ACS抗栓對策應(yīng)為阿司匹林肝素加GPIIb/IIIa 受體拮抗劑聯(lián)合治療,4 急性冠脈綜合征的抗缺血治療,硝酸酯類 發(fā)作性心絞痛可通過舌下含服給藥 持續(xù)性或反復(fù)發(fā)作患者靜脈給藥，根劇病情和血壓調(diào)整劑量 可單獨(dú)應(yīng)用或與其他藥物合用 持續(xù)靜脈用藥易產(chǎn)生耐藥建議24小時(shí)改為

21、非靜脈用藥 目前沒有證據(jù)表明在ACS患者中應(yīng)用硝酸酯類能降低死亡率或防止心梗,急性冠脈綜合征的抗缺血治療,β阻斷劑 能使心肌梗死早期死亡率降低10-15% 已作為心絞痛的常規(guī)用藥，可靜脈或口服給藥 推薦使用無內(nèi)在擬交感活性的β阻斷劑如美托洛爾、阿替洛爾 注意副作用和禁忌癥,急性冠脈綜合征的抗缺血治療,鈣拮抗劑對于硝酸酯和β阻斷劑不能耐受或療效不佳時(shí)可選用鈣拮抗劑可以在

22、硝酸酯和β阻斷劑基礎(chǔ)上加用鈣拮抗劑具有降低心率作用的鈣拮抗劑（合心爽、異搏定）可用于β阻斷劑禁忌者短效二氫吡啶類藥物心痛定應(yīng)避免使用對有心功能不全如需應(yīng)用鈣拮抗劑可選用氨氯地平,急性冠脈綜合征的抗缺血治療,ACEI作用機(jī)制包括擴(kuò)張血管、抑制RAS系統(tǒng)、改善心室重構(gòu)及心功能,明顯降低心梗死亡率和再梗率ACEI是目前ACS治療和二級預(yù)防的重要措施之一建議ACS患者盡早使用ACEI并宜從小劑量開始，宜長期應(yīng)用,5 急性冠脈綜合征的

23、血脂干預(yù),他汀類藥物ACS病理生理機(jī)制中冠脈斑塊不穩(wěn)定，炎癥激活、血栓形成、血管內(nèi)皮功能異常占主要地位他汀類的非調(diào)脂功能，如穩(wěn)定斑塊、抗炎、改善內(nèi)皮功能 ，推動了他汀類藥物在ACS患者中的積極應(yīng)用ACS患者應(yīng)及早應(yīng)用他汀類藥物，出院后繼續(xù)應(yīng)用,急性冠脈綜合征的血脂干預(yù),他汀類藥物 降低ACS病死率和改善心肌缺血癥狀 調(diào)動病人堅(jiān)持降脂治療的積極性 縮小臨床上“治療孔隙”，使更多患者得到必要的降脂治療,２．

24、急診ＰＣＩ治療大部分急診經(jīng)皮腔內(nèi)冠脈成形術(shù)（ＰＴＣＡ）試驗(yàn)提示，急診ＰＣＩ能降低ＡＭＩ病人的病死率對介入時(shí)間延遲的轉(zhuǎn)診病人，ＰＴＣＡ組死亡率仍然低于溶栓治療組。幾乎所有的急診ＰＴＣＡ研究均表明，與溶栓治療相比，ＰＣＩ能減少冠脈再閉塞的發(fā)生。,,,2005年ACC/AHA急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）治療指南規(guī)定的直接PCI的適應(yīng)證,Class I 適應(yīng)證一般考慮：直接PCI適用于在發(fā)病12ｈ內(nèi)能被有經(jīng)驗(yàn)的術(shù)者

25、在有條件的醫(yī)院進(jìn)行PCI的STEMI患者（證據(jù)A）?。g(shù)者＞75例/年　－醫(yī)院＞200例PCI/年，＞36例直接PCI/年 有心外科支持,,特殊考慮：應(yīng)盡快進(jìn)行PCI，要求D-B 時(shí)間《90 分（證據(jù)B）如癥狀出現(xiàn)〈3小時(shí)，且預(yù)期（D-B）-（D-N）：〈1小時(shí)，一般選擇直接PCI （證據(jù)B） 〉1小時(shí)，一般選擇溶栓治療（證據(jù)B）如癥狀出現(xiàn)》3小時(shí)，一般選擇直接PCI，要求D-B 時(shí)間《90 分（證據(jù)B）

26、,,Class I 適應(yīng)證在癥狀發(fā)作12小時(shí)內(nèi)的STEMI患者（包括后壁MI患者）或MI伴有新發(fā)或推測為新發(fā)的LBBB的患者，應(yīng)進(jìn)行梗死相關(guān)血管PCI 。 （證據(jù)級別：A ）當(dāng)STEMI或出現(xiàn)新的LBBB的MI在36小時(shí)內(nèi)發(fā)生心源性休克，年齡《75歲，血運(yùn)重建可在休克后18小時(shí)內(nèi)進(jìn)行。（證據(jù)級別：A）在癥狀發(fā)作12小時(shí)內(nèi)的STEMI伴有嚴(yán)重的CHF或/和肺水腫（Killip 3級）時(shí)，應(yīng)行直接PCI。（證據(jù)級別：B）,JACC A

27、ugust 4, 2004;44:671-719,ClassⅡa適應(yīng)證1．有選擇的年齡≥75歲的STEMI或LBBB，在AMI發(fā)病36小時(shí)內(nèi)發(fā)生心原性休克、適于血管重建并可在休克發(fā)生18h內(nèi)進(jìn)行者，如果患者既往功能狀態(tài)較好、適宜血管重建并同意介入治療，可考慮進(jìn)行直接PCI（證據(jù)水平B）。2．對發(fā)病12-24h的患者如出現(xiàn)下列一項(xiàng)或多項(xiàng)時(shí)應(yīng)考慮直接PCI（1）嚴(yán)重心力衰竭（證據(jù)水平C）（2）血液動力學(xué)或心電不穩(wěn)定（證據(jù)水平C）（

28、3）持續(xù)缺血癥狀（證據(jù)水平C）,ClassⅡb適應(yīng)證,對適于溶栓的STEMI患者，當(dāng)直接PCI由經(jīng)驗(yàn)少的術(shù)者（＜75例PCI/年）進(jìn)行時(shí)，其是否獲益尚不能確定（證據(jù)C）ClassIII適應(yīng)證患者血液動力學(xué)穩(wěn)定時(shí)，不應(yīng)在直接PCI時(shí)干預(yù)非梗死相關(guān)動脈（證據(jù)C）患者血液動力學(xué)和心電活動穩(wěn)定，STEMI癥狀出現(xiàn)已》12小時(shí)，患者已無缺血表現(xiàn)，不應(yīng)直接PCI （證據(jù)C）,對在無PCI條件的醫(yī)院就診的患者，轉(zhuǎn)院行PCI是否可行？,,,5項(xiàng)比

29、較溶栓和轉(zhuǎn)院PCI的試驗(yàn),,LIMI、PRAGUE I&II、Air PAMI、DANAMI-II trials,轉(zhuǎn)院的可行性和安全性 PRAGUE 1 + 2試驗(yàn),共轉(zhuǎn)運(yùn)626 例病人轉(zhuǎn)運(yùn)距離: 5 – 120 km共死亡2 例(0.3%)轉(zhuǎn)運(yùn)期間共5例 發(fā)生VFs (0.8%)因此，轉(zhuǎn)院是安全、可行的,轉(zhuǎn)院PCI,建立轉(zhuǎn)院機(jī)制，構(gòu)建合理醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)高?；颊咿D(zhuǎn)院PCI價(jià)值大血液動力學(xué)不穩(wěn)定大面積心肌梗死再梗死發(fā)

30、病時(shí)間》3 h,３易化ＰＣＩＳＴ段抬高ＡＭＩ患者到達(dá)導(dǎo)管室時(shí)，梗死相關(guān)動脈達(dá)ＴＩＭＩ ３級者，預(yù)后較好。應(yīng)用半量溶栓劑＋阿昔單抗，聯(lián)合ＰＣＩ治療，可獲更早、更高的心肌組織灌注，而再梗死和再介入治療率較低。,,,易化PCI,高?；颊弋?dāng)PCI不能立即進(jìn)行而出血危險(xiǎn)性很低者，可考慮易化PCI(IIb適應(yīng)證，證據(jù)B)。先給予溶栓劑或GP IIb/IIIa受體拮抗劑，或者 ½劑量rt-PA與GP IIb/IIIa受體拮抗劑聯(lián)用，

31、然后PCI或盡快轉(zhuǎn)院PCI,,,STEMI再灌注治療的選擇,,,通常首選溶栓治療發(fā)病時(shí)間短（?3h）而介入治療時(shí)間需延遲介入治療不可能完成　導(dǎo)管室正占用　血管入路困難　無熟練的PCI中心介入治療需延遲　轉(zhuǎn)運(yùn)病人　就診－－球囊時(shí)間＞90min 介入治療需等待1h而溶栓可立即開始,通常首選介入治療有外科支持的熟練的PCI中心　術(shù)者經(jīng)驗(yàn)＞75例/年　中心每年直接PCI＞36例　就診－－球囊時(shí)間＜90min高危

32、的STEMI　心源性休克　Killip?3對溶栓治療禁忌　尤其增加腦出血危險(xiǎn)者就診晚　發(fā)?。?h診斷不肯定,４． 挽救心肌的措施已顯示出良好應(yīng)用前景的方法有：① 低溫：降溫可縮小梗死面積，現(xiàn)已有小型靜脈低溫裝置投入臨床研究。② 抑制凋亡：應(yīng)用細(xì)胞凋亡抑制劑可以保護(hù)心肌細(xì)胞。③ 干細(xì)胞移植：修補(bǔ)壞死心肌，改善心功能，提高生存率。,AMI期間可能對心肌有保護(hù)作用的技術(shù),改善組織的灌注 (到目前為止還沒試驗(yàn)支持)纖溶藥

33、+/- IIb/IIIa易化予處理從病變中吸取血栓預(yù)防遠(yuǎn)端栓塞預(yù)防損傷或改變代謝狀況 (多數(shù)試驗(yàn)不支持或結(jié)果不明確)阿糖腺苷 (70 µg/kg/min x 3 hrs)胰島素 – K+抑制補(bǔ)體冷卻心肌高壓氧療損傷修復(fù) (小樣本或非隨機(jī)雙盲試驗(yàn))干細(xì)胞肌細(xì)胞,全身低溫的原理,溺死 – 病例研究冷水溺死比溫水溺死存活率高低溫對心臟及小兒外科組織的保護(hù)作用心臟停博 – 隨機(jī)對照研究低溫麻醉 ? 改

34、善神經(jīng)系統(tǒng)的治療效果及存活率 (Bernard NEJM 2002;346:557, Holzer NEJM 2002;346:549)休克 – 隨機(jī)研究低溫麻醉 ? 改進(jìn)存活率及神經(jīng)系統(tǒng)的康復(fù) (Schwab Stroke 1998; Kreiger Stroke 2001低氧E型腦病 – 隨機(jī)研究低溫降低了新生兒的死亡率及致殘率 (NEJM 2005; 353:1574)

35、,,四、冠心病介入性治療的回顧與展望1977年 Gruentzing 進(jìn)行了世界上第一例經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成形術(shù)(PTCA)，開創(chuàng)了介入性心臟病學(xué)的新紀(jì)元 1987年 Sigwart首先將冠狀動脈支架置入術(shù)應(yīng)用于臨床，是介入性心臟病學(xué)的一個(gè)重要進(jìn)展2002年藥物洗脫支架技術(shù)（DES）是冠脈介入治療的又一次革命。,,,,冠心病介入性治療的回顧與展望,PTCA與CABG的近期和遠(yuǎn)期(1-5年)無MACE生存率相似，但合并糖尿病者PTCA

36、組病死率高于CABG組PTCA組因再狹窄心絞痛復(fù)發(fā)多,血管再次血運(yùn)重建者多(為CABG的3-10倍),冠心病介入性治療的回顧與展望,PTCA主要問題術(shù)后3-6月再狹窄率高達(dá)30-50％ 冠狀動脈支架置人術(shù)使管腔擴(kuò)大更為明顯，再狹窄率明顯降低，由于支架可刺激平滑肌細(xì)胞增生，再狹窄仍在13-20％,冠心病介入性治療的回顧與展望,激光心肌血管重建術(shù)(TMLR)俗稱激光打孔術(shù)，是對某些即不適合介入治療也不適合CABG的彌漫性狹窄，或多次C

37、ABG后血管閉塞的晚期患者的一種替代治療,冠心病介入性治療的回顧與展望,血管內(nèi)放射治療(brachytherapy)： 可減少支架內(nèi)再狹窄發(fā)生，其機(jī)理主要由于抑制平滑肌細(xì)胞過度增生，其療效將被今后較大規(guī)模臨床試驗(yàn)進(jìn)一步確定,冠心病展望：基因治療,對再狹窄分子生物學(xué)機(jī)制認(rèn)識的深入和分子生物學(xué)技術(shù)的發(fā)展，基因治療未來有可能成為解決再狹窄的突破點(diǎn)之一 分子搭橋：基因治療的另一途徑是直接刺激心肌血管生成(angiogenesis)，

38、促進(jìn)冠狀動脈側(cè)支循環(huán)的建立，而對缺血心肌提供重要的血流來源，即所謂“分子搭橋”,五，藥物洗脫支架技術(shù)（DES）,,藥物洗脫支架技術(shù)（DES）,目前用于支架涂層的藥物有西羅莫司（ｓｉｒｏｌｉｍｕｓ，又名雷帕霉素）及其衍生物、紫杉醇及其衍生物和放線菌素Ｄ一般藥物涂層在支架置入１-3個(gè)月后全部釋放完,2004年藥物洗脫支架,已被證實(shí)是安全有效的,藥物涂層支架:,,DES,國際上的幾項(xiàng)大型臨床研究Ｓａｏ－Ｐａｕｌｏ注冊研究　　　?。遥铮簦簦?/p>

39、ｒｄａｍ注冊研究　　　　ＲＡＶＥＬ試驗(yàn)、ＳＩＲＩＵＳ試驗(yàn)ＴＡＸＵＳ系列研究等針對西羅莫司涂層支架進(jìn)行的研究規(guī)模最大.,DES,RAVEL試驗(yàn)共入選２３８例患者，隨機(jī)分為西羅莫司涂層支架組和裸支架組２組，結(jié)果顯示:６個(gè)月造影時(shí)涂層支架組再狹窄率為零，而裸支架組為２６％Ｐ＜0．001。,DES,2005年5月PCR公布RAVEL試驗(yàn)4年的隨訪結(jié)果,顯示:隨訪期間無MACE發(fā)生率在Cypher支架組為78%(118例),對照組(金屬裸

40、支架)為65%(115例),P=0.04;靶病變血運(yùn)重建率(TLR)分別為8.1%和26.6%(P<0.001)。,DES,研究提示,Cypher支架的遠(yuǎn)期預(yù)后明顯優(yōu)于金屬裸支架,然而在死亡率方面,Cypher支架組中死亡13例,對照組死亡7例(P=0.21),其中非心源性死亡前者10例,后者3例(P=0.10),非心源性死亡在Cypher支架組增加是否與雷帕霉素藥物洗脫支架有關(guān),目前尚無結(jié)論,有待更多的臨床隨訪結(jié)果。,DES,S

41、IRIUS:一項(xiàng)更大規(guī)模的臨床試驗(yàn)，包括SIRIUS、C-SIRIUS、E-SIRIUS、New-SIRIUS,共入選1101例患者中期SIRIUS－４００結(jié)果顯示，８個(gè)月支架內(nèi)再狹窄率為２％，支架周圍再狹窄率為７．２％，只有２例病人發(fā)生亞急性血栓。,DES,這些試驗(yàn)中入選患者病變的篩選標(biāo)準(zhǔn)較RAVEL試驗(yàn)明顯放寬,其中包括彌漫性狹窄病變、小血管病變和分叉病變以及多個(gè)支架重疊使用等,研究結(jié)果則更令人信服。,DES,New-SIRIUS研

42、究結(jié)果顯示:Cypher支架組9個(gè)月主要不良心臟事件(MACE)的發(fā)生率,包括死亡、心梗、靶血管血運(yùn)重建率(TVR),以及再狹窄的發(fā)生率均明顯低于金屬裸支架MACE發(fā)生率:7.1%對21.6%, P< 0.001;支架再狹窄發(fā)生率:5.1%對44.2%,P<0.001.,DES:REALITY,2005年3月ACC年會公布了REALITY試驗(yàn)的研究結(jié)果。該研究比較了Cypher支架和紫杉醇洗脫支架這兩種不同的藥物洗脫支架的

43、臨床療效結(jié)果顯示,Cypher支架組和紫杉醇支架組8個(gè)月的MACE發(fā)生率分別為9.2%和10.6 %,再狹窄發(fā)生率分別為9.6%和11.1 %,但血栓形成發(fā)生率在Cypher支架組僅為0.4%,明顯低于紫杉醇支架組1.8% ,P<0.0505),ACC 2006 會議綜合報(bào)道,TYPHOON 研究,評價(jià)CYPHER®雷帕霉素藥物洗脫支架（SES）在急性心肌梗死患者球囊成型術(shù)中應(yīng)用的多中心、隨機(jī)、單盲研究,A Multi

44、center, Randomized, Single-blind Trial To Assess The Use of the CYPHER® Sirolimus-eluting Stent (SES) in Acute Myocardial Infarction Patients Treated With Balloon Angioplasty,Christian Spaulding, Patrick Henry, Emma

45、uel Teiger, Kevin Beatt, Ezio Bramucci, Didier Carrie, Michel Slama, Bela Merkely, Andrejs Erglis, Massimo Margheri, Ana Cebrian, Christoph BodeFor the TYPHOON Trial Investigators,TYPHOON,意向性治療分析,360天主要研究終點(diǎn) （靶血管失敗 TVF＊

46、）,＊：TVF定義為因心肌缺血癥狀導(dǎo)致的TVR，再次心肌梗死，或者和靶血管相關(guān)的心源性死亡。,TYPHOON,意向性治療分析,360天臨床后果,＊：TVF定義為因心肌缺血癥狀導(dǎo)致的TVR，再次心肌梗死，或者和靶血管相關(guān)的心源性死亡。,MACE死亡，再次心?；騎LR,死亡,心肌梗死,TLR,TVR,TVF主要研究終點(diǎn),結(jié)論,該研究為急性心肌梗死急診PCI中使用SES和金屬裸支架的隨機(jī)對比研究。通過研究發(fā)現(xiàn)與使用金屬裸支架相比，使用SE

47、S治療的患者其主要研究終點(diǎn)（1年TVF）發(fā)生率顯著下降（P=0.004）。該研究終點(diǎn)發(fā)生率的下降主要源于因臨床癥狀而導(dǎo)致的TVR的顯著減少 （P<0.001）。死亡率、再次心肌梗死發(fā)生率和支架內(nèi)血栓形成率在SES組和金屬裸支架組無差異。本研究中晚期管腔丟失和TVR下降的幅度和使用SES進(jìn)行擇期手術(shù)的研究結(jié)果相似。,TYPHOON,TYPHOON,小結(jié),在急診PCI中使用支架進(jìn)行快速再灌注治療的同時(shí)，聯(lián)合使用GP IIB/II

48、IA抑制劑（～70％的患者）和氯吡格雷有利于降低死亡和再次心肌梗死的發(fā)生率。業(yè)已證明，急診PCI在經(jīng)驗(yàn)豐富的治療小組進(jìn)行時(shí)，是AMI最為有效的治療方式。SES可以進(jìn)一步增加急診PCI治療策略的長期臨床療效。,DES,TAXUS系列研究則采用紫杉醇涂層支架，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，紫杉醇涂層支架組再狹窄率顯著低于裸支架組。,PASSION 研究,紫杉醇藥物洗脫支架與傳統(tǒng)支架在ST段抬高心肌梗死中應(yīng)用的隨機(jī)對比研究,Randomized Compari

49、son of PAclitaxel-Eluting Stent Versus Conventional Stent In ST-segment Myocardial InfarctION,Maurits T. Dirksen, M.D.I2 Summit 2006Abstract No. 2402-7,,PASSION,PASSION 研究：試驗(yàn)設(shè)計(jì),2003-2004年在兩個(gè)較大手術(shù)量的中心進(jìn)行的前瞻性、隨機(jī)、對照、單盲研究,1

50、：1隨機(jī),Taxus®紫杉醇藥物洗脫支架（PES）N=309,Express 2®/Liberte®金屬裸支架（BMS）N=310,主要研究終點(diǎn)：1年嚴(yán)重心臟不良事件 （MACE）,Dirksen M.T.， Oral Presentation, i2 Summit 2006; Abstract No. 2402-7.,6，12和24個(gè)月進(jìn)行臨床隨訪無冠脈造影隨訪,,,,,,PASSION,1年MA

51、CE,MACE*,死亡或心肌梗死,TLR**,Dirksen M.T.， Oral Presentation, i2 Summit 2006; Abstract No. 2402-7.,* MACE定義為心源性死亡、再次心肌梗死、或因心肌缺血導(dǎo)致的靶病變血運(yùn)重建率（TLR）。**TLR定義為對靶病變（支架邊緣5mm之內(nèi)）進(jìn)行PCI；對靶血管進(jìn)行CABG。,血管完全閉塞,心肌酶譜,CK- MB or Troponin,,Troponi