垂體瘤病人的護(hù)理查房

1、垂體瘤病人的護(hù)理查房,商娟娟,患者信息,鐘華香 鞍區(qū)占位性病變， 44歲 女性 已婚 漢族 ，患者于９月前出現(xiàn)頭痛，頭暈，伴惡心未吐，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診拍頸椎X線示：頸椎增生，遂在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院安頸椎病治療癥狀有所改善。３月前突發(fā)雙眼事物不清，未在意，后頭痛加重，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行CT示鞍區(qū)占位性病變，為求進(jìn)一步治療于2012年9月27號入院。查體：體溫36.9 攝氏度 心率78次/分 呼吸20次/分 血壓120/90ｍｍHｇ體重９０kｇ。,

2、一垂體的概述,垂體位于顱中窩蝶鞍的垂體窩內(nèi)，呈卵圓型，由垂體柄與下丘腦相連。 正常大?。洪L1.2CM,寬1.0CM，高0.5CM。成年男性垂體重0.35-0.8g.女性重0.45-0.9g。妊娠女性呈現(xiàn)生理性肥大。垂體窩為硬腦膜覆蓋，顱底硬膜的反褶形成鞍膈，鞍膈中間較薄有一個2-3MM開口，垂體柄通過。垂體又分前，后兩葉，前夜為腺垂體，后葉為圣經(jīng)垂體。,腦垂體為重要的內(nèi)分泌器官,垂體前葉分泌六種素

3、 促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH ） 生長激素（GH0 泌乳激素（PRL）

4、 黃體生成激素 （ＬH） 　　卵泡刺激素（FSH）　　促甲狀腺激素（TSH0后葉垂體無分泌功能，由神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞和神經(jīng)纖維組成，下丘腦視上核和室旁核分泌的抗利尿激素（ADH）和催產(chǎn)素經(jīng)垂體柄轉(zhuǎn)運(yùn)儲存在垂體后葉,腦垂體的生理調(diào)節(jié),垂體分泌的激素,靶腺器官,下丘腦,大腦皮質(zhì),,,,,垂體與視神經(jīng)的關(guān)系,視交叉距垂體鞍膈上方約10MM。蛛網(wǎng)蛛網(wǎng)膜和軟腦膜環(huán)繞垂體柄不進(jìn)入鞍內(nèi)，形成視交叉池。包繞視交叉。鞍內(nèi)腫瘤向上發(fā)展壓迫是

5、交叉。,垂體與蝶鞍區(qū)的解剖關(guān)系,蝶鞍區(qū) 蝶鞍區(qū)指顱中窩的蝶鞍及隨近結(jié)構(gòu) 蝶鞍位于蝶骨體的中部 前為鞍結(jié)節(jié)后為鞍背 鞍結(jié)節(jié)和鞍背之間的凹陷為垂體窩，內(nèi)有垂體。 兩側(cè)為海綿竇和頸內(nèi)動脈 鞍底骨質(zhì)很薄，易受垂體瘤侵襲和迫害 蝶鞍位于垂體的下方垂體瘤是蝶鞍區(qū)最常見瘤,二垂體瘤,（一）垂體瘤的概述（二）垂體瘤的特點（三）垂體瘤的分類（四）垂體瘤的

6、臨床表現(xiàn)（五）垂體瘤的診斷（六）垂體瘤的治療（七）術(shù)后常見并發(fā)癥的觀察與處理（八）垂體瘤的護(hù)理,（一）垂體瘤的概述,發(fā)病率僅次于膠質(zhì)瘤和腦膜瘤占10%約10萬人口中就有一例青壯年好發(fā)近年來有增多趨勢，特別是育齡婦女起源于垂體前葉，腺垂體。,二垂體瘤,（一）垂體瘤的概述（二）垂體瘤的特點（三）垂體瘤的分類（四）垂體瘤的臨床表現(xiàn)（五）垂體瘤的診斷（六）垂體瘤的治療（七）術(shù)后常見并發(fā)癥的觀察與處理（八）垂

7、體瘤的護(hù)理,（二）垂體瘤的特點,良性腫瘤腫瘤主要位于鞍內(nèi)，可向鞍上，鞍旁發(fā)展易發(fā)生垂體卒中,二垂體瘤,（一）垂體瘤的概述（二）垂體瘤的特點（三）垂體瘤的分類（四）垂體瘤的臨床表現(xiàn)（五）垂體瘤的診斷（六）垂體瘤的治療（七）術(shù)后常見并發(fā)癥的觀察與處理（八）垂體瘤的護(hù)理,（三）垂體的分類,按傳統(tǒng)方法分： 嗜酸性，嗜堿性，嫌色性，混合性 根據(jù)大體形態(tài)分；正常垂體為橘紅色，韌性好 腺瘤為紫紅色，質(zhì)軟

8、，惡變時瘤體呈 灰白色 微腺瘤:直徑3.0CM 新分類,新分類（功能加形態(tài)）,泌乳素細(xì)胞腺瘤生長激素細(xì)胞腺瘤促腎上腺皮質(zhì)激素細(xì)胞腺瘤促甲狀腺素細(xì)胞腺瘤促性腺激素腺瘤多分泌功能細(xì)胞腺瘤無內(nèi)分泌功能細(xì)胞腺瘤惡性垂體腫瘤,功能性垂體瘤的臨床表現(xiàn),腦垂體的各種內(nèi)分泌細(xì)胞可產(chǎn)生相的內(nèi)分泌細(xì)胞腺瘤，引起內(nèi)分泌功能紊亂。生長激素細(xì)胞腺瘤 青少年時起病者為巨人癥 成年后起病者為肢端肥大癥 成年前后發(fā)

9、病者為巨人肢端肥大 癥 促腎上腺皮質(zhì)激素腺瘤 典型表現(xiàn)為：向心性肥胖，滿月臉，水牛背，面紅痤瘡， 脂肪堆積于腹胸，四肢瘦小，女性多毛，月經(jīng)失調(diào)，男性性欲減退等甚至出現(xiàn)肝功能損害，腹水，高血壓，心力衰竭等并發(fā)癥。催乳素腺瘤 催乳素腺瘤好發(fā)于20—30歲的育齡少婦，早期典型臨床表現(xiàn)為閉經(jīng)，泌乳，不孕三聯(lián)癥 。男性則性欲低下，陽痿。,二垂體瘤,（一）垂體瘤的概述（二）垂體瘤的特點（三）垂體瘤的

10、分類（四）垂體瘤的臨床表現(xiàn)（五）垂體瘤的診斷（六）垂體瘤的治療（七）術(shù)后常見并發(fā)癥的觀察與處理（八）垂體瘤的護(hù)理,（四）垂體腺瘤的臨床表現(xiàn),功能性垂體腺瘤的臨床表現(xiàn)頭痛視力視野障礙其他神經(jīng)和腦損傷垂體卒中,頭痛,早起出現(xiàn)在前額，眶后，雙顳部。腫瘤直接刺激硬膜或鞍膈受壓所引起少數(shù)突入第三腦室，壓迫室間孔或?qū)芤鹉X積水晚期隨腫瘤增大顱內(nèi)壓增高引起劇烈頭痛,視力視野障礙,早期：未壓迫視神經(jīng)，是交叉前多無視

11、力視野的障礙晚期：腫瘤增大壓迫是交叉，出現(xiàn)典型的雙顳側(cè)偏高,垂體卒中,垂體腺瘤在生長過程中，因為瘤內(nèi)出血臨床急劇發(fā)病或病情突然惡化亦稱垂體危象（發(fā)病率7—10%）。發(fā)病原因:腫瘤生長過程中其被膜壓力增高，壓迫腫瘤的供應(yīng)血管，使瘤體發(fā)生缺血性梗塞，血栓形成和退行性病變，引起出血，壞死。腫瘤的體積增大對其周圍組織產(chǎn)生急性壓迫。臨床上表現(xiàn)為：劇烈頭痛，視力障礙，意識障礙。,其他神經(jīng)和腦損害,壓迫垂體柄，下丘腦—尿崩癥壓破額葉

12、—精神癥狀，癲癇。壓迫蝶竇—腦脊液漏侵入海綿竇—動眼神經(jīng)，外展神經(jīng)損害。,二垂體瘤,（一）垂體瘤的概述（二）垂體瘤的特點（三）垂體瘤的分類（四）垂體瘤的臨床表現(xiàn)（五）垂體瘤的診斷（六）垂體瘤的治療（七）術(shù)后常見并發(fā)癥的觀察與處理（八）垂體瘤的護(hù)理,五垂體腺瘤的診斷,典型的臨床癥狀和體征內(nèi)分泌功能檢測：催乳素：４８６６.４ｕｌｕ/ｍｌ正常女性６６－４９０ｕｌｕ/ｍｌ頭顱平片：蝶鞍球形擴(kuò)大，伴骨質(zhì)吸收CT

13、 MRT需與顱咽管瘤，鞍結(jié)節(jié)，腦膜瘤鑒別。,二垂體瘤,（一）垂體瘤的概述（二）垂體瘤的特點（三）垂體瘤的分類（四）垂體瘤的臨床表現(xiàn)（五）垂體瘤的診斷（六）垂體瘤的治療（七）術(shù)后常見并發(fā)癥的觀察與處理（八）垂體瘤的護(hù)理,六垂體瘤的治療,藥物治療手術(shù)治療（顱入路，經(jīng)蝶入路）為主放射治療,藥物治療,功能性垂體腺瘤無功能性垂體腺瘤及垂體功能低下：采用各種激素替代治療藥物治療多為抑制相關(guān)垂體激素的分泌或靶腺

14、激素的分泌，對緩解癥狀有一定的療效但是不能消除腫瘤，停藥后易復(fù)發(fā)。,手術(shù)治療,《一》經(jīng)顱垂體腺瘤切除術(shù)（包括經(jīng)額葉，經(jīng)顳葉和經(jīng)蝶骨翼點前外側(cè)入路及經(jīng)縱列入路） 經(jīng)額底入路：手術(shù)適應(yīng)癥主要是較晚期的巨大垂體腺瘤且向鞍上發(fā)展，有視功能障礙者經(jīng)顳葉入路：用于切除向鞍旁發(fā)展的腫瘤，但對鞍內(nèi)和視交叉后上方的腫瘤顯露不滿意，多為經(jīng)蝶入路或經(jīng)蝶骨翼入路所取代，已較少采用。經(jīng)蝶骨翼前外側(cè)入路：適于向鞍旁和海綿竇，視交叉后上方侵入發(fā)展的垂體腺瘤

15、。經(jīng)額部縱列入路：對于腫瘤向鞍上視交叉前發(fā)展，累及額葉底后部，可選擇經(jīng)額縱列入路。,手術(shù)治療,《二》經(jīng)蝶垂體腺瘤切除術(shù)（經(jīng)口鼻蝶竇入路和經(jīng)單鼻孔入路）有利方面：腫瘤切除徹底；內(nèi)分泌功能治愈緩解率高；視力視野治愈改善率不低于經(jīng)顱手術(shù)；手術(shù)和麻醉時間短；并發(fā)癥低，反應(yīng)輕，恢復(fù)快；避免開顱手術(shù)時對額葉，嗅神經(jīng)，視神經(jīng)的損害；死亡率低。不利方面：屬污染手術(shù)，潛在的感染機(jī)會大于開顱手術(shù)；不能直視巨大腺瘤的鞍上發(fā)展部分以及附近的視神經(jīng)，血管和

16、下丘腦等結(jié)構(gòu)；難以徹底切除向鞍上發(fā)展的質(zhì)地韌硬的大腺瘤；很難全切除明顯發(fā)展至顱前窩，顱中窩和斜坡后的腺瘤部分；蝶鞍正常或鞍膈孔狹窄（少于１CM）的病例。,經(jīng)蝶入路手術(shù)的適應(yīng)癥和禁忌癥,適應(yīng)癥各種類型的垂體微腺瘤各種類型的垂體大腺瘤各種類型的垂體巨大腺瘤（最大直徑>３ CM，瘤體主要向鞍上或鞍后上伸展，輕度向鞍上前方及輕度向鞍上兩側(cè)者。）視交叉前置者腫瘤向鞍竇生長，向后下生長侵入鞍背，斜坡者。腦脊液鼻漏,經(jīng)蝶入路

17、手術(shù)的適應(yīng)癥和禁忌癥,禁忌癥 有鼻部感染，蝶竇炎，鼻中隔手術(shù)史巨大垂體腺瘤明顯向側(cè)方，向額葉底，鞍背后方發(fā)展者有凝血機(jī)制障礙或其他嚴(yán)重疾病者,經(jīng)蝶入路的手術(shù)前準(zhǔn)備,檢查鼻腔，術(shù)前三天應(yīng)用抗生素液滴鼻，清潔口腔，術(shù)前一天剪鼻毛。術(shù)前三天應(yīng)用抗生素應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素或甲狀腺素,術(shù)后注意事項,術(shù)后因鼻咽部仍有滲血，故需要繼續(xù)保留氣官插管１－２小時，以免過早拔管后發(fā)生誤吸。密切觀察生命體征及神經(jīng)系統(tǒng)變化，及時發(fā)現(xiàn)和處理可能

18、的并發(fā)癥。注意垂體功能低下，適當(dāng)補(bǔ)充激素。密切觀察尿崩癥及水電解質(zhì)紊亂，及時糾正。術(shù)后第三天拔鼻腔填塞紗條注意腦脊液鼻漏，如出現(xiàn)需嚴(yán)格臥床，必要時可以腰蛛網(wǎng)膜下腔引流，或行腦脊液漏修補(bǔ)術(shù)。,放射治療,適用于年老，體弱不耐受手術(shù)者 手術(shù)不徹底或可能復(fù)發(fā)可控制腫瘤生長也可是腫瘤縮小可改善視力不能根本治愈,二垂體瘤,（一）垂體瘤的概述（二）垂體瘤的特點（三）垂體瘤的分類（四）垂體瘤的臨床表現(xiàn)（五）垂體瘤的診

19、斷（六）垂體瘤的治療（七）術(shù)后常見并發(fā)癥的觀察與處理（八）垂體瘤的護(hù)理,（七）術(shù)后常見并發(fā)癥的觀察與處理,水及電解質(zhì)紊亂（尿崩癥 ，低鈉血癥，高鈉血癥。）腦脊液漏垂體功能低下視神經(jīng)惡化,水及電解質(zhì)紊亂—尿崩癥,病理機(jī)制及臨床表現(xiàn) 手術(shù)干擾了垂體柄，垂體后葉，暫時影響了垂體束對抗利尿激素的轉(zhuǎn)運(yùn)和釋放，使體內(nèi)抗利尿激素減少。表現(xiàn)為：多尿、尿頻、煩躁、口渴、尿比重低和低滲尿。 中樞性尿崩癥：發(fā)生率17~70%，其

20、中50~70%為一過性當(dāng)天出現(xiàn)數(shù)天后自動緩解。尿崩癥處理 鼓勵多飲水，記錄24h尿重，測尿比重，保持水電解質(zhì)平衡。 彌凝：成人1~4ug,iv或im. 垂體后葉素：皮下或iv5~10u,作用持續(xù)4~6h 抽搐時iv安定 酸中毒：——補(bǔ)堿，使用碳酸氫鈉 長期尿崩: 雙氫克脲噻25mg Tid,水電質(zhì)紊亂—低鈉血癥,發(fā)病機(jī)

21、制：（1）尿崩癥（2）下丘腦損傷，使抗利尿激素的分泌異常。 臨床表現(xiàn)：　術(shù)后3~7d發(fā)生，多尿、惡心、嘔吐、煩躁、意識障礙加深、血鈉低、尿鈉高、尿量多、比重正常。治療維持水電解質(zhì)平衡，維持正常血容量 　補(bǔ)鈉：輕 口服補(bǔ)鹽或NS１００ｍｌVD每天，５－７天　　　　血鈉«１３０ｍｍｏｌ/ｌ　先于１小時內(nèi)給予３%高滲鈉２０　　０ｍｌ加入３００ｍｌNS中VD。余下量２４小時分２－３次補(bǔ)入。補(bǔ)鈉量（ｍｍｏｌ/ｌ）＝（

22、１４３－血鈉測值）x體重X０.６　?。ǎ保罚恚恚铮欤剑笨蒜c）低血鈉伴多尿　先補(bǔ)鈉然后用抗利尿激素,水電解質(zhì)紊亂－高鈉血癥,病理機(jī)制：　術(shù)后高熱，尿崩癥，常規(guī)限制水分，脫水，惡心，嘔吐導(dǎo)致機(jī)體失水過多　口渴感喪失攝水減少臨床表現(xiàn)：　發(fā)生率為１７.７%血鈉高，患者出現(xiàn)精神萎靡，嗜睡，口渴感喪失，肌肉無力，重者昏迷。處理：　術(shù)中加強(qiáng)對垂體病的保護(hù)；術(shù)后加強(qiáng)對血鈉的監(jiān)測；控制引起高鈉血癥的因素，及時處理高熱，嘔吐等；尿崩癥時給予垂

23、體后葉素肌注；血鈉>１５０ｍｍｏｌ/ｌ時停用含鹽液。,腦脊液漏,發(fā)病率：　　２%－２３%其中經(jīng)顱２%原因：　　鞍膈損傷，蝶竇開放處理：　　嚴(yán)格臥床，頭抬高后仰，使用大劑量抗生素１－３天好轉(zhuǎn)。腰椎穿刺引流５－７天，３周后行修補(bǔ)術(shù)。,垂體功能低下,原因：　腺瘤組織的切除，垂體組織的損傷處理：　　　地塞米松１０ｍｇ?。保炒?ｄ?。常诽臁　　〖谞钕偎仄矗埃恚缈诜保炒?ｄ　　　丙酸睪酮２５－５０ｍｇ肌注,視功能

24、惡化,即可發(fā)生惡急性（術(shù)后８天）術(shù)后或放療后數(shù)月,二垂體瘤,（一）垂體瘤的概述（二）垂體瘤的特點（三）垂體瘤的分類（四）垂體瘤的臨床表現(xiàn)（五）垂體瘤的診斷（六）垂體瘤的治療（七）術(shù)后常見并發(fā)癥的觀察與處理（八）垂體瘤的護(hù)理,（八）垂體腺瘤的護(hù)理,術(shù)前護(hù)理應(yīng)注意有無垂體卒中的表現(xiàn)密切觀察生命體征，意識，瞳孔及神經(jīng)系統(tǒng)變化及時發(fā)現(xiàn)和處理并發(fā)癥記錄２４小時出入量特別是尿量觀察有無尿崩癥及水電解質(zhì)紊亂即使處理經(jīng)鼻