emresd治療ppt課件

1、EMR ——ESD治療,消化內(nèi)科: 徐錦紅,定義,內(nèi)鏡粘膜下剝離術(shù)（ESD）是指在內(nèi)鏡下，使用高頻電刀與專用器械，將胃腸道病灶（包括胃腸道早期腫瘤）與其下方正常的粘膜下層逐步剝離，以達(dá)到將病灶完整切除的目的。ESD由內(nèi)鏡下粘膜切除術(shù)(EMR)發(fā)展而來(lái)的新技術(shù)，技術(shù)成熟，近年已逐漸成為治療胃腸道早癌及癌前病變的有效方法。,區(qū)別,內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)的病變很小或像香菇一樣有莖（長(zhǎng)蒂），可以很簡(jiǎn)單的應(yīng)用圈套器套住蒂部切除，這叫息肉切除術(shù)。有的病變長(zhǎng)得很

2、平像披薩一樣，就必須先在病變下方注射生理鹽水抬起病變，再用圈套器電切病變，這叫黏膜切除術(shù)。但對(duì)于超過(guò)2厘米的平坦病變，黏膜切除術(shù)只能通過(guò)分塊切除的方法來(lái)進(jìn)行，其結(jié)果是切除了較大病變但有病變的遺漏，腫瘤很快就會(huì)復(fù)發(fā)，切下來(lái)的病變破碎也不能進(jìn)行準(zhǔn)確的切片化驗(yàn)，在此基礎(chǔ)上逐漸發(fā)展為內(nèi)鏡下粘膜剝離術(shù)（ESD ）。,EMR手術(shù)技法,1.注射生理鹽水 2.用電圈套器將其套牢3.通電　　 4.回收切除的組織,ESD,ESD是在大塊粘

3、膜切除（EMR）的基礎(chǔ)上產(chǎn)生的，EMR給我們帶來(lái)的是粘膜是可以部分切除的，而且切除后患者是安全的。 ESD是在這個(gè)概念的基礎(chǔ)上產(chǎn)生的，從理論上講， ESD起初并沒(méi)有概念上的創(chuàng)新， ESD真正的創(chuàng)新是在其實(shí)施的剝離的技術(shù)和附件上的創(chuàng)新。,適應(yīng)癥,ESD禁忌癥,嚴(yán)重的心肺疾病、血液病、凝血功能障礙病變抬舉癥陰性不具備無(wú)痛內(nèi)鏡條件的醫(yī)療單位，對(duì)于一般狀態(tài)差的患者，不主張ESD治療,ESD優(yōu)勢(shì),（1）微創(chuàng)治療。既能保證腫瘤的徹底切除，又能最

4、大限度的保留正常消化道，生活質(zhì)量明顯提高。由于內(nèi)鏡治療創(chuàng)傷小，病人易耐受，費(fèi)用低，術(shù)后恢復(fù)快，住院時(shí)間短。（2）可以把較大面積、直徑大于2cm，形態(tài)不規(guī)則的腫瘤一次完整切除下來(lái)，明顯減少腫瘤的殘留和復(fù)發(fā)。（3）可以在不開(kāi)刀的情況下切除病變，獲取完整的切片化驗(yàn)標(biāo)本，明確腫瘤的性質(zhì)和程度。（4）同一病人可以多次接受ESD治療，一次也可以同時(shí)切除多個(gè)病變。,安全性,與其他內(nèi)鏡下治療一樣，ESD也有一定的危險(xiǎn)性。主要并發(fā)癥為出血、穿孔，發(fā)

5、生率約5％－8％。對(duì)于術(shù)中出血，可在內(nèi)鏡下電凝或使用鈦夾等方法控制，應(yīng)用止血藥可有效預(yù)防術(shù)中及術(shù)后出血的發(fā)生；ESD并發(fā)的穿孔通常較小，一般在術(shù)中即可發(fā)現(xiàn)，可予鈦夾縫合、術(shù)后胃腸減壓、禁食、防治感染等綜合方法治愈。僅少數(shù)患者需外科治療。,操作方法,用氬氣刀作周?chē)鷺?biāo)記,隆起下注射甘油果糖靛胭脂腎上腺素混合液抬高腫瘤,用鉤行刀周?chē)郧虚_(kāi),用IT刀剝離3/4范圍,另1/4范圍用圈套器切除,用鈦夾封閉創(chuàng)口,組織送活檢,術(shù)前準(zhǔn)備,禁食禁水，下消化

6、道需腸道準(zhǔn)備術(shù)前查血常規(guī)，血型，常規(guī)四項(xiàng)，血PT（使用抗凝劑的應(yīng)停止服藥7-10天）術(shù)前宣教（心理護(hù)理，備便盆尿壺，中單，棉棒等）備好留置針（首選右側(cè)）備藥物麻醉科會(huì)診,心理護(hù)理,由于ESD在國(guó)內(nèi)開(kāi)展時(shí)間較短，患者有內(nèi)科治療能否徹底切除病灶及病理性質(zhì)如何等方面的擔(dān)心，并對(duì)自己能否耐受手術(shù)而產(chǎn)生恐懼、緊張、焦慮等心理反應(yīng)，護(hù)士對(duì)患者要進(jìn)行全面的術(shù)前評(píng)估，同時(shí)要詳細(xì)介紹治療過(guò)程，手術(shù)方法及注意事項(xiàng)，讓患者及家屬充分認(rèn)識(shí)與外科手術(shù)相

7、比所具有的明顯的優(yōu)勢(shì)，及治療的必要性和可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，使其對(duì)治療有正確全面的認(rèn)識(shí)，護(hù)士要正確回答患者的疑問(wèn)，同時(shí)介紹成功病例，使患者心情放松，避免緊張，增加治療信心。,胃腸道準(zhǔn)備,充分的胃腸道準(zhǔn)備可確保手術(shù)中視野清晰，而且一旦發(fā)生穿孔，也可降低腹腔感染的機(jī)會(huì)，上消化道治療的患者術(shù)前禁食12h，禁水6h，手術(shù)當(dāng)日禁食，下消化道治療的患者術(shù)前進(jìn)軟質(zhì)或半流，并于手術(shù)當(dāng)日禁食，并口服恒康正清導(dǎo)瀉，直至腸道清潔。,物品、藥品、器械準(zhǔn)備,術(shù)前檢查

8、器械：電子胃鏡、高頻電發(fā)生器、注射針、氬氣刀、IT刀、熱止血鉗、圈套器、透明帽及金屬夾裝置等，確保器械的性能完好以保證手術(shù)順利進(jìn)行，藥物：丙泊酚、芬太尼、地佐辛、麻黃堿、維庫(kù)溴銨、新斯的明、阿托品、山莨菪堿、歐貝、腎上腺素、甘油果糖、林格、轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)、美藍(lán),并發(fā)癥,出血,ESD出血分為術(shù)中出血和遲發(fā)型出血，前者指治療過(guò)程中發(fā)生的出血，主要原因是黏膜下注射后，局部黏膜抬舉欠佳將小血管切斷所致，充分黏膜下注射及有意識(shí)地止血可預(yù)防出血的發(fā)

9、生。后者指治療結(jié)束后至30天內(nèi)發(fā)生的出血，多發(fā)生在術(shù)后2周以內(nèi)。,穿孔,穿孔是ESD的常見(jiàn)并發(fā)癥，進(jìn)行消化道ESD時(shí)由于胃腸壁薄，腸腔存在彎曲部，操作空同小易發(fā)生穿孔，治療時(shí)應(yīng)密切觀察鏡下圖像和患者的生命體征。,腹痛,腹痛是ESD術(shù)后典型癥狀，常為輕、中度，治療主要為常規(guī)劑量質(zhì)子泵抑制劑（PPI），2/d，共8周。術(shù)后第1-3天禁食，繼而進(jìn)流質(zhì)，在過(guò)渡至半流質(zhì)及軟食。,感染,一般表現(xiàn)為體溫上升，白細(xì)胞，中性粒細(xì)胞升高，對(duì)癥處理，及抗生素

10、的使用。,ESD術(shù)后護(hù)理觀察要點(diǎn),1住院觀察1周2禁食，胃腸減壓2-3天吸氧，心電監(jiān)護(hù)6小時(shí)，全麻者去枕平臥頭偏向一側(cè)3密切觀察生命體征，惡心，嘔吐，腹痛，腹脹，腹部體征情況4輸止血?jiǎng)┘翱股?天5胃食管ESD術(shù)后要用PPI，粘膜保護(hù)劑1-2個(gè)月6定期復(fù)查,術(shù)后護(hù)理,術(shù)后臥床休息，第一天禁食、禁水，靜脈補(bǔ)充水、電解質(zhì)及能量；注意觀察患者有無(wú)嘔血、黑便，及血壓、脈搏、呼吸、體溫的變化，并應(yīng)用抑酸劑及黏膜保護(hù)劑。一般ESD術(shù)后需

11、禁食3天，并酌情延長(zhǎng)，逐漸從溫涼流質(zhì)開(kāi)始至軟食，避免進(jìn)刺激性食物。,術(shù)后護(hù)理,如發(fā)生穿孔后應(yīng)視穿孔后的治療效果，囑患者禁食3～5天，同時(shí)給予胃腸減壓，以靜脈營(yíng)養(yǎng)為主，下消化道穿孔禁食7～14天。 對(duì)于穿孔的患者繼續(xù)觀察有無(wú)腹痛加劇，呼吸困難及血壓下降的癥狀，必要時(shí)可轉(zhuǎn)至外科手術(shù)。,術(shù)后護(hù)理,如患者出現(xiàn)嘔血、大量黑便或鮮血便、血紅蛋白及血壓持續(xù)下降，可行急診內(nèi)鏡檢查及內(nèi)鏡下止血。并遵醫(yī)囑給予吸氧、心電監(jiān)護(hù)、補(bǔ)液、輸血、止血等

12、治療,出院指導(dǎo),指導(dǎo)患者注意飲食衛(wèi)生和飲食規(guī)律，少食多餐。食物選擇易消化，高營(yíng)養(yǎng)，富含鐵、鈣、維生素的食物，禁食油炸、硬、生冷及辛辣刺激性食物。生活起居規(guī)律，勞逸結(jié)合。注意緩解壓力，保持良好的心態(tài)，避免勞累，戒煙、酒。 遵醫(yī)囑用藥，慎用或勿用胃黏膜刺激性藥物。每1-3個(gè)月復(fù)查一次胃鏡。,ESD與EMR的比較,優(yōu)點(diǎn)：1:能完整切除大范圍的病灶，殘留及復(fù)發(fā)少，組織病理檢查能準(zhǔn)確檢測(cè)切除邊緣情況及侵潤(rùn)深度2：可用于病灶粘膜