肝癌tace治療ppt課件

1、（Transcatheter arterial chemoembolization),,肝癌動(dòng)脈灌注化療栓塞治療,概述,肝癌是我國(guó)臨床上最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，我國(guó)肝癌發(fā)病人數(shù)約占全球的55%，年死亡率達(dá)20.4例/10萬(wàn) 。我國(guó)以肝細(xì)胞癌性肝癌為主，約占90%。但由于肝癌起病隱匿，早期缺乏典型癥狀，臨床發(fā)現(xiàn)多半已屬晚期，失去手術(shù)機(jī)會(huì)，能手術(shù)切除僅占10-15%,概述,肝動(dòng)脈化療栓塞(TACE) 已在臨床廣泛應(yīng)用，主要適用于不能切除的中晚

2、期肝癌，特別是以右葉為主或多發(fā)病灶、或術(shù)后復(fù)發(fā)而不能手術(shù)切除者。薈萃分析顯示，栓塞/化療栓塞介入治療可延長(zhǎng)HCC患者的生存期。,理論基礎(chǔ),正常肝實(shí)質(zhì)接受門靜脈與肝動(dòng)脈雙重供血，肝臟原發(fā)或繼發(fā)性腫瘤血液供應(yīng)90-95%來(lái)自肝動(dòng)脈，尤其是有包膜的腫瘤完全由肝動(dòng)脈供血，腫瘤中心由肝動(dòng)脈供血，門靜脈血供很少，主要在小肝癌、子結(jié)節(jié)和腫瘤周邊。,方法,經(jīng)皮穿刺股動(dòng)脈，透視下將導(dǎo)管送至供應(yīng)肝癌的肝動(dòng)脈分支，先注射化療藥物與碘油混合而成的乳化劑，然后進(jìn)

3、行栓塞。利用腫瘤組織的虹吸作用，上述混懸液聚集于腫瘤組織，并能緩慢釋放化療藥物，起到殺死腫瘤的作用。,TACE治療的適應(yīng)癥,1、原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性肝癌，各種原因認(rèn)為不能手術(shù)切除或者患者不愿手術(shù)者，無(wú)肝腎功能嚴(yán)重障礙，無(wú)門靜脈主干完全栓塞，腫瘤占據(jù)率<70%；2、作為手術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備，化療栓塞術(shù)可使腫瘤體積縮小、血供減少，有利于腫瘤切除，同事能明確病灶數(shù)目，減少術(shù)中播散；,TACE治療的適應(yīng)癥,3、小肝癌4、外科手術(shù)失敗或術(shù)后復(fù)發(fā)5

4、、控制疼痛、出血及動(dòng)-靜脈瘺6、肝癌切除術(shù)后的預(yù)防性肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)。,TACE治療的禁忌癥,1、嚴(yán)重的肝腎肝腎功能不全，如嚴(yán)重黃疸:膽紅素>51umol/l，ALT>120u/L（視腫瘤大小）、凝血機(jī)能減退等，大量腹水或重度肝硬化，肝功能屬Child C級(jí)2、門靜脈高壓伴逆向血流以及門靜脈主干完全阻塞為絕對(duì)禁忌癥，以及下腔靜脈癌栓、膽管癌栓、出現(xiàn)梗阻性黃疸者,TACE治療的禁忌癥,3、感染，如肝膿腫4、腫瘤體積占全肝

5、70%或70%以上的5、白細(xì)胞<3000/mm36、全身已發(fā)生廣泛轉(zhuǎn)移7、全身情況衰竭者,TACE治療術(shù)后并發(fā)癥及處理,栓塞后并發(fā)癥 原因及表現(xiàn)：化療藥物導(dǎo)致惡心、嘔吐，栓塞導(dǎo)致腫瘤壞死和器官充血水腫，導(dǎo)致腹痛、發(fā)熱，部分患者因?qū)Ч芮蚀碳っ宰呱窠?jīng)引起迷走神經(jīng)反射，表現(xiàn)為大汗、脈搏緩慢，四肢濕冷 治療：對(duì)癥處理，應(yīng)用止吐藥、消炎痛栓肛塞、止痛藥等1-2周可恢復(fù)。迷走神經(jīng)反射時(shí)給與阿托品

6、肌注,TACE治療術(shù)后并發(fā)癥及處理,肝動(dòng)脈損傷和肝實(shí)質(zhì)損害 原因：化療藥物或?qū)Ч軗p傷血管內(nèi)膜；化療藥物損傷肝細(xì)胞 臨床表現(xiàn)：肝動(dòng)脈變細(xì)、狹窄甚至閉塞；慢性肝損害、肝硬化 預(yù)防：根據(jù)血管直徑?jīng)Q定插管深度，應(yīng)用微導(dǎo)管減少對(duì)較細(xì)肝動(dòng)脈損傷，盡可能超選插管，以減少對(duì)正常肝組織的損傷。 治療：介入治療后積極保肝治療1-2周可恢復(fù)。,TACE治療術(shù)后并發(fā)癥及處理,膽囊炎、膽囊穿

7、孔   原因：栓塞劑進(jìn)入膽囊動(dòng)脈。  表現(xiàn)：介入治療后膽囊區(qū)疼痛。 預(yù)防：a、導(dǎo)管頭盡可能越過(guò)膽囊動(dòng)脈；b、DSA發(fā)現(xiàn)膽囊動(dòng)脈顯影時(shí)不推注化療栓塞劑治療：a、膽囊炎：解痙，消炎，利膽；膽囊穿孔：b、手術(shù)治療。,TACE治療術(shù)后并發(fā)癥及處理,誤栓性肺炎： 原因：腫瘤內(nèi)伴有動(dòng)靜脈瘺，碘化油通過(guò)瘺口進(jìn)入肺。 表現(xiàn)：胸悶、血痰、咳嗽，胸片可見(jiàn)散在碘油影。  預(yù)

8、防：發(fā)現(xiàn)動(dòng)靜脈瘺時(shí)先用鋼圈或明膠海綿條堵塞瘺口。 治療：消炎、平喘、激素等治療，1~2個(gè)月可自行吸收。,TACE治療術(shù)后并發(fā)癥及處理,脊髓損傷 原因：經(jīng)肋間動(dòng)脈栓塞腫瘤時(shí)誤栓共干的脊髓動(dòng)脈。  表現(xiàn)：下肢感覺(jué)障礙，嚴(yán)重時(shí)截癱。  預(yù)防：發(fā)現(xiàn)有肝外側(cè)支動(dòng)脈供血時(shí)注意觀察有無(wú)脊髓動(dòng)脈顯影，不應(yīng)盲目栓塞。 治療：一旦出現(xiàn)該并發(fā)癥，及時(shí)行擴(kuò)血管、脫

9、水、改善微循環(huán)和神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)治療。,TACE治療術(shù)后并發(fā)癥及處理,頑固性呃逆 原因及表現(xiàn)：腫瘤靠近膈肌，或靠近膈肌的腫瘤有膈動(dòng)脈供血，介入治療后腫瘤水腫刺激膈肌，引起患者頑固性呃逆。 治療：a、一般療法：吸氣后屏氣、按壓雙眼球、按壓眶上神經(jīng)、頸動(dòng)脈竇壓迫等；b、藥物治療：利他林10～20mg肌注 ,硝苯地平10~20mg舌下含服或吞服,tid；c、經(jīng)穴位療法：穴位點(diǎn)壓或穴位注射。常用穴位和有效點(diǎn)有:止呃穴

10、(相當(dāng)于攢竹與睛明穴連線的眶上緣上)、內(nèi)關(guān)、足三里等。部分中藥可治療。,肝癌介入治療后合并肝癌自然病程中的并發(fā)癥,消化道出血 肝癌介入治療后出現(xiàn)消化道出血的原因可能有以下兩種：a、急性胃粘膜損害：因栓塞物返流入胃十二指腸動(dòng)脈或化療藥物對(duì)粘膜的直接損害導(dǎo)致消化道出血；b、門靜脈高壓：化療栓塞后可導(dǎo)致肝硬化進(jìn)一步加重，門靜脈壓力增高，誘發(fā)食管胃底曲張靜脈破裂出血。,肝癌介入治療后合并肝癌自然病程中的并發(fā)癥,消化道出血 預(yù)

11、防：a、超選擇插管到腫瘤供血?jiǎng)用}；b、控制栓塞物推注速度，防止返流；c、術(shù)后應(yīng)用胃粘膜保護(hù)藥物如西咪替丁、奧美拉唑等；d、DSA造影發(fā)現(xiàn)動(dòng)-門脈分流時(shí)應(yīng)用鋼圈封堵瘺口，減輕門靜脈壓力。治療同上消化道出血,肝癌介入治療后合并肝癌自然病程中的并發(fā)癥,肝破裂 多發(fā)生在TACE一周左右，也可能是自發(fā)破裂。表現(xiàn)為突發(fā)腹痛或肝區(qū)痛，有急腹癥表現(xiàn)，但如有腹水時(shí)急腹癥表現(xiàn)不典型。破入腹腔出血量大時(shí)可出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)，引起休克。診斷：B超

12、或CT發(fā)現(xiàn)肝包膜下液性暗區(qū)，或腹腔穿刺抽出不凝血。 治療措施:補(bǔ)充血容量，糾正休克； 臥床制動(dòng)，肝區(qū)多頭帶加壓包扎；止血藥物：止血三聯(lián)（維生素K1 40mg，止血敏2.0，止血芳酸0.4） ivdrip qd；注射用血凝酶：1kU，iv或im bid。,肝癌介入治療后合并肝癌自然病程中的并發(fā)癥,肝性腦病 原因：多因大量進(jìn)食蛋白質(zhì)、消化道出血、感染、不適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑、強(qiáng)力利尿、嘔吐、腹瀉、低血鉀等因素誘發(fā)。 

13、表現(xiàn)：早期思維性格異常，進(jìn)而出現(xiàn)昏睡或昏迷，可有撲翼樣振顫。 預(yù)防：防止便秘，控制感染，減少誘發(fā)因素。限制蛋白攝入：每日3~6g必需氨基酸。降低氨的吸收：乳果糖30~100ml/日，分3~4次服用。 降低血氨：谷氨酸鈉/谷氨酸鉀4支；精氨酸10 ~20 g/日；鳥(niǎo)氨酸門冬氨酸（雅博斯）20g/日靜脈滴注。糾正酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂。,肝癌介入治療后合并肝癌自然病程中的并發(fā)癥,肝腎綜合征 誘因：肝功能不全伴大

14、量腹水，如大量放腹水、強(qiáng)烈利尿、嘔吐、腹瀉、感染可誘發(fā)。表現(xiàn)：少尿、低血壓、氮質(zhì)血癥。預(yù)防及治療：消除誘因，積極保肝治療，避免使用損害腎功能藥物，輸注右旋糖酐、血漿、白蛋白。提高有效循環(huán)血容量，適當(dāng)應(yīng)用血管活性藥物如多巴胺，改善腎血流量,肝癌介入治療后合并肝癌自然病程中的并發(fā)癥,感染 原因：肝癌患者本身抵抗力低下，介入治療無(wú)菌操作不夠嚴(yán)格。 表現(xiàn)：發(fā)熱，有腹水的患者近期腹水突然增多，腹痛。預(yù)防：營(yíng)養(yǎng)支持，提高抵抗力。

15、治療：早期、足量、聯(lián)合應(yīng)用抗生素，用藥時(shí)間不少于二周 。,肝癌介入治療后合并肝癌自然病程中的并發(fā)癥,低鈉低氯血癥 原因：a、是由腫瘤組織合成并自主性釋放異位ADH所致；b、介入化療后出現(xiàn)的惡心、嘔吐；c、慢性肝病低鹽飲食。表現(xiàn)：突然出現(xiàn)神志喪失，四肢抽搐、昏迷等。 治療：需經(jīng)過(guò)及時(shí)補(bǔ)充高濃度鈉氯溶液緩解癥狀。急查血生化，（低鈉血癥分為重度低鈉＜120mmol/L，中度低鈉＜130mmol/L，輕度低鈉＜135mmol

16、/L）。存在明顯的低鈉低氯血癥，給予補(bǔ)充3% 氯化鈉溶液1000ml，仍呈淺昏迷繼續(xù)補(bǔ)充氯化鈉。,溶瘤綜合征,溶瘤綜合征是指在白血病或其他腫瘤的化療過(guò)程中，由于瘤細(xì)胞的大量崩解，釋放出其細(xì)胞內(nèi)容物和代謝產(chǎn)物而引起的一組征候群。包括高尿酸癥、高磷酸血癥、低鈣血癥、高鉀血癥、急性尿酸性腎病等均應(yīng)給予對(duì)癥治療。通過(guò)足量補(bǔ)液、堿化利尿及預(yù)防性口服別嘌呤醇等，可起到一定的防治作用。,患者返回病房觀察事項(xiàng),1、監(jiān)測(cè)生命體征2、觀察穿刺點(diǎn)有無(wú)滲血