高處墜落傷護(hù)理查房

1、高處墜落多發(fā)傷護(hù)理,,,病情介紹 病情觀察與治療管道護(hù)理相關(guān)護(hù)理并發(fā)癥預(yù)防與護(hù)理,病情介紹,因“高處墜落致全身多處疼痛、流血伴活動障礙8小時”入院。2016-08-02 06時從四樓墜落，全身多處疼痛、流血伴活動障礙，隨即昏迷，清醒后感胸部、頭部、腰部、雙側(cè)跟部疼痛明顯，活動后加重；頭頂部及雙足跟破皮、流血，胸腰椎及雙下肢活動受限，皮膚感覺減弱。感

2、頭暈，短暫性意識障礙，胸悶、氣促。雙下肢肌力2級，皮膚感覺減弱。查體：血壓：128/68mmHg，神志清楚，痛苦面容。前胸部擠壓痛，可觸及胸骨骨擦感，雙肺叩診清音；雙肺呼吸音減弱。腹腔穿刺抽出少許不凝血。右側(cè)會陰部可見瘀斑，骨盆骨折。既往史：既往外院明確診斷“慢性咽喉炎、胃潰瘍”，未行特殊治療。,輔助檢查,CT示： 1、右側(cè)微量氣胸；兩肺挫傷，雙側(cè)胸腔少量積液；心包積液，縱隔挫傷；2、腹腔游離氣體、腹水3、腰1、2、4、5椎體及附件

3、多發(fā)骨折， 腰3左側(cè)橫突骨折，左側(cè)骶骨骨折， 椎旁軟組織挫傷。X線示：雙側(cè)跟骨骨折,病情觀察,密切觀察血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度、體溫，觀察患者意識、表情、皮膚和黏膜色澤，尿量，有無泌尿系損傷以及了解休克程度。觀察患者的語言、行為、意識等，特別注意呼吸、循環(huán)功能的變化。便于及時發(fā)現(xiàn)各種細(xì)微的臨床征兆和變化，為搶救患者生命贏得寶貴的時間。,治療,入院后給予禁食、營養(yǎng)支持、營養(yǎng)神經(jīng)、激素沖擊治療、預(yù)防感染、化痰

4、、止血、抗休克治療，雙側(cè)血胸給予行雙側(cè)胸腔閉式引流術(shù)，引出血性胸液，完善術(shù)前檢查，于2016-8-5全麻下行“胸骨骨折復(fù)位內(nèi)固定術(shù)+腰椎后路減壓內(nèi)固定術(shù)”，8-10行雙側(cè)跟骨骨折切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后生命體征平穩(wěn)。,管道護(hù)理,胸腔閉式引流管護(hù)理導(dǎo)尿管腰椎、雙足傷口引流管,胸腔閉式引流管,保持管道在位通暢，翻身時注意保護(hù)好引流管，嚴(yán)防管道脫落、扭曲、受壓和阻塞；水封瓶應(yīng)每日在無菌、密閉操作下更換1次，引流管應(yīng)插入液面以下3~4

5、cm，防止氣胸的發(fā)生，并記錄24 小時引流液顏色和性質(zhì)、量。如有下列情況，應(yīng)預(yù)防是否為內(nèi)出血： a、術(shù)后任何1 h引流量超過400~500 ml 。 b、術(shù)后前6 h引流量超過1 200 ml 。c、每小時引流量超過200 ml，連續(xù)3h；d、24 h后引流液顏色較深者。,導(dǎo)尿管,嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，給予會陰擦洗2/日。尿袋請勿高于膀胱水平，防止尿液逆流引起泌尿系感染?；颊吣苓M(jìn)食時鼓勵其多飲水，飲水2 000 ～ 3 000 m

6、l /日 ，以保證足夠的尿量，增加內(nèi)沖洗作用。如尿液混濁或長時間留置導(dǎo)尿管應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑給予膀胱沖洗。,腰椎、雙足傷口引流管,術(shù)后引流管應(yīng)妥善固定，翻身時防止?fàn)坷?，避免扭曲、受壓、反折脫落或堵塞；記?4小時引流液，嚴(yán)格無菌操作，更換時應(yīng)夾緊引流管。正常引流液為暗紅色血性液體，一般引流量24 h 不超過300 mL，如引流液突然增多或變?yōu)樾鯛睿瑧?yīng)及時通知醫(yī)生。,相關(guān)護(hù)理,呼吸道護(hù)理疼痛護(hù)理飲食護(hù)理心理護(hù)理,呼吸道護(hù)理,給予患者去

7、枕平臥, 保持呼吸道通暢，及時清理呼吸道血液、痰液、嘔吐物、異物等，遵醫(yī)囑氧氣吸入，必要時可給予口咽通氣或建立人工氣道，如患者呼吸衰竭給予氣管插管并呼吸機(jī)輔助呼吸，確保呼吸道通暢。并注意保護(hù)腦部，減少腦組織缺氧。,疼痛護(hù)理,由于創(chuàng)傷大，在病人疼痛難忍時，正確評估患者疼痛程度，及時報告醫(yī)生，取舒適體位，聽音樂或看書籍等轉(zhuǎn)移其注意力，必要時遵醫(yī)囑給予應(yīng)用鎮(zhèn)痛劑。,飲食護(hù)理,患者早期遵醫(yī)囑給予禁食，術(shù)后機(jī)體又處于高代謝狀態(tài)，營養(yǎng)支持至關(guān)重要。

8、我們通過靜脈高營養(yǎng)24小時給予輸液，并輸注白蛋白以及適當(dāng)補(bǔ)充濃氯化鈉，可進(jìn)食時給予高蛋白、高熱量、高維生素飲食，以增強(qiáng)抵抗力。,心理護(hù)理,該患者表現(xiàn)極其害怕恐懼，同時由于骨折等引起的疼痛，在身體及心理上都有創(chuàng)傷，因此，護(hù)士應(yīng)用恰當(dāng)?shù)慕涣骷记?，講解疾病相關(guān)知識，幫助病人熟悉病房環(huán)境及同病室病人 ，耐心解釋護(hù)理問題，給予患者信任與安全感，使患者意志堅(jiān)定，同時做好患者家屬的心理護(hù)理，以更好的配合治療護(hù)理工作的順利進(jìn)行。,并發(fā)癥預(yù)防與護(hù)理,生命

9、體征改變的可能肺部感染的可能管道脫落的危險泌尿系感染的可能下肢靜脈血栓的可能自理能力下降皮膚完整性受損關(guān)節(jié)畸形的可能,生命體征改變的可能,密切觀察血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度情況，發(fā)現(xiàn)異常及時匯報，并給予對癥處理。,肺部感染的可能,鼓勵并指導(dǎo)病人進(jìn)行深呼吸及有效咳嗽1/2小時。定時改變體位1/2小時，叩背以利排痰。指導(dǎo)病人正確進(jìn)行霧化吸入治療。注意保暖，預(yù)防感冒，口腔護(hù)理2/日。盡量減少探視人員，開窗通風(fēng)，病房每日用消毒液

10、拖地二次。,管道脫落的危險,患者術(shù)后留置胸腔閉式引流管、傷口引流管、導(dǎo)尿管，應(yīng)及時檢查各管道是否暢通，防止滑脫并準(zhǔn)確地記錄24小時引流量，注意觀察病情變化，發(fā)現(xiàn)異常立即報告醫(yī)生并協(xié)助處理。,泌尿系感染的可能,指導(dǎo)患者家屬引流袋勿高于膀胱水平，以免尿液逆流引起感染，做好基礎(chǔ)護(hù)理，保持尿道口清潔。定時更換引流袋（一次性尿袋每日更換，抗返流尿袋一周更換一次）。,下肢靜脈血栓的可能,注意保護(hù)血管，密切觀察靜脈穿刺區(qū)的皮膚變化，指導(dǎo)并協(xié)助患者活動

11、四肢、給予肌肉按摩等功能鍛煉，促進(jìn)下肢靜脈回流。,自理能力下降,經(jīng)常巡視病房，滿足患者日常生活所需，給予協(xié)助擦浴、進(jìn)食等，制定并實(shí)施切實(shí)可行的康復(fù)計(jì)劃 ，指導(dǎo)患者循序漸進(jìn)增加活動量，逐步增強(qiáng)自理能力。,皮膚完整性受損,應(yīng)保持床單位清潔、整齊，經(jīng)常按摩受壓處皮膚，可給予墊水墊，經(jīng)常給予溫水擦浴，保持皮膚清潔干燥，并及時更換衣服、床單，嚴(yán)格床旁交接班，注意查看受壓部位的皮膚情況 。,關(guān)節(jié)畸形的可能,正確指導(dǎo)患者并協(xié)助其進(jìn)行有效的功能鍛煉。功