鎮(zhèn)靜治療進(jìn)展

1、急診重癥的鎮(zhèn)靜治療,,,Underlying Medical Conditions,Acute Medical or Surgical Illness,Mechanical Ventilation,Invasive,Medical,Nursing Interventions,Medications,Hospital Acquired Illness,ICU Environment Influences,,,,,,,,Anxiety P

2、ain Delirium,,Sedation and Analgesia,鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛現(xiàn)狀,,,,黃英姿 邱海波 楊毅.中華老年多器官疾病雜志,2009,8:252-258,鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛現(xiàn)狀,,,Carrion MI, et al.Crit Care Med, 2000,28: 63-66,ICU病床18張，三級醫(yī)院650張床位289例患者氣管插管368例患者留置鼻胃管,鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛現(xiàn)狀,,,Jaber S, et al. CHEST,200

3、5,128:2749–2757,ICU患者182例躁動患者n=95非躁動患者n=87,焦慮、煩躁的原因,疼痛刺激手術(shù)、創(chuàng)傷、換藥、有創(chuàng)檢查治療心理上對疾病恐懼及對ICU環(huán)境不適應(yīng)不斷的護(hù)理操作.監(jiān)測設(shè)備的干擾、持續(xù)的聲光、陌生的環(huán)境、長期的臥床ICU特殊治療操作 機(jī)械通氣內(nèi)環(huán)境紊亂 缺氧、酸中毒、低血糖中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、創(chuàng)傷器質(zhì)性病變 腹脹、尿儲留其它 藥物過量、中毒,焦慮、煩躁的后果,應(yīng)激反應(yīng)增強(qiáng)、高血糖、心動

4、過速和代謝增加、 耗氧量增加干擾疾病的診斷、治療不配合增加患者自殘發(fā)生率 意外拔管,鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜治療是急診重癥治療的重要部分,積極治療基礎(chǔ)疾病的同時，合理的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療是危重癥治療的重要組成部分鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜治療是特指應(yīng)用藥物手段以消除病人疼痛，減輕病人焦慮和躁動，催眠并誘導(dǎo)順行性遺忘的治療,鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的目的和意義,減輕生理應(yīng)激反應(yīng)，降低代謝和氧需氧耗，以適應(yīng)受到損害的灌注與氧供水平，從而減輕強(qiáng)烈病理因素所造成的損傷，為器官功能的恢

5、復(fù)贏得時間創(chuàng)造條件；消除人機(jī)對抗，減輕或消除病人焦慮、煩躁甚至譫妄，防止病人的無意識行為干擾治療，以保證治療的順利；幫助和改善病人睡眠，誘導(dǎo)遺忘，減少或消除病人對其在ICU治療期間病痛的回憶；控制抽搐,鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜指征,疼痛 因損傷或炎癥刺激，或因情感痛苦而產(chǎn)生的一種不適的感覺焦慮 一種強(qiáng)烈的憂慮、不確定或恐懼狀態(tài)。其特征包括軀體癥狀（如心慌、出汗）和緊張感躁動 一種伴有不停動作的易激惹狀態(tài)，或者說是一種伴隨著掙扎動作的

6、極度焦慮狀態(tài)譫妄 以基線心理狀態(tài)的損害或變化，意識喪失，或思維紊亂或意識水平的改變，所致腦功能障礙急性發(fā)作為特征的一個綜合征睡眠障礙 包括：失眠、過度睡眠和睡眠-覺醒節(jié)律障礙等,常用的鎮(zhèn)靜藥和鎮(zhèn)痛藥,鎮(zhèn)靜藥異丙酚咪唑安定安定氯羥安定,鎮(zhèn)痛藥嗎啡芬太尼舒芬太尼瑞芬太尼,常用鎮(zhèn)靜藥物的不足之處,呼吸抑制血壓下降鎮(zhèn)靜時影響神經(jīng)系統(tǒng)檢查延長機(jī)械通氣時間誘發(fā)認(rèn)知障礙,臨床使用鎮(zhèn)靜藥物對比,理想的鎮(zhèn)藥物,,,適度

7、鎮(zhèn)靜無呼吸抑制、循環(huán)影響小兼有鎮(zhèn)痛和抗焦慮作用能喚醒、合作半衰期短，無藥物蓄積作用不引起惡心，嘔吐和便秘,右美托咪啶(dexmedetomidine),(+)-4-(S)-[1-(2,3-二甲基苯基)乙基]-1H-咪唑,右美托咪啶,,作用機(jī)制,右美托咪啶減少去甲腎上腺素的釋放，降低藍(lán)斑核去甲腎上腺素能細(xì)胞的活性，，降低交感神經(jīng)系統(tǒng)的活性發(fā)揮鎮(zhèn)靜、催眠，抗焦慮作用,藍(lán)斑核是中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)主要的去甲腎上腺素能神經(jīng)支配部位，與

8、覺醒、睡眠及焦慮有密切關(guān)系,,高選擇性α2-腎上腺素受體激動劑,右美托咪啶與α2和α1受體的親和力比率為1620:1作用于突觸前α2受體，負(fù)反饋調(diào)節(jié)突觸前遞質(zhì)的釋放,作用機(jī)制,Kamibayashi T, et al. Anesthesiology,2000,93:1345–1349,鎮(zhèn)靜、催眠---藍(lán)斑核抗傷害性感受---脊髓后角抗交感活性---中樞,右美托咪定鎮(zhèn)痛作用機(jī)制,激動脊髓后角α2受體，抑制感覺神經(jīng)遞質(zhì)(如P物質(zhì))的

9、釋放；通過激動α2c受體亞型與阿片類藥協(xié)同作用；與膽堿能、嘌吟及五羥色胺疼痛系統(tǒng)相互作用有關(guān)；右美單獨(dú)不能滿足ICU病人鎮(zhèn)痛的需要，它只能降低嗎啡的用量（50%）。降低阿片類藥的副作用,初級傳入纖維,硬膜外或鞘內(nèi)注射,α2 激動劑,皮層,丘腦,中腦,延髓,投射神經(jīng)元,脊髓,消除半衰期短---適于急診重癥鎮(zhèn)靜,,分布半衰期(t1/2)約為6分鐘清除半衰期(t1/2)約為2小時穩(wěn)態(tài)分布容積(Vss)約為118升清除率約為39L/h

10、,,,無呼吸抑制作用,右美托咪啶無呼吸抑制作用,Venn,RM, et al. Crit Care,2000,4:302–308,右美托咪啶,安慰劑,33例已拔管術(shù)后ICU患者使用右美托咪啶(n=16)、安慰劑(n=17),右美托咪啶的應(yīng)用,(一)鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛可“喚醒”的鎮(zhèn)靜狀態(tài)無呼吸抑制作用 可用于嬰幼兒減少阿片類藥物的用量(二)治療譫妄 降低譫妄發(fā)生率，新版指南推薦治療譫妄的有效藥物。,常用給藥方案,2ml:200μg0

11、.9%的氯化鈉水溶液，5%的葡萄糖水溶液稀釋達(dá)濃度4μg/ml負(fù)荷劑量1μg/kg，緩慢靜注超過10分鐘 維持劑量0.2-0.7μg/kg/h與其他鎮(zhèn)靜劑或阿片類藥物同時給藥時，可減少其他鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物的用量,我科常用給藥方案,60kg患者 0.9%鹽水 48ml 右美托咪啶 200ug 3ml/h泵入

12、 （0.2μg/kg/h） 0.9%鹽水 250ml 右美托咪啶 200ug 15ml/h靜脈滴注 （0.2μg/kg/h）,,,副作用與應(yīng)用限制,副作用低血壓、心動過緩和竇性停搏暫時性高血壓應(yīng)用限制嚴(yán)重肝功能損傷心臟傳導(dǎo)阻滯，嚴(yán)重的心功能不全,,謝