營養(yǎng)評估與腸內(nèi)營養(yǎng)

1、營養(yǎng)評估與腸內(nèi)營養(yǎng),蘇州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院消化科 金蓉,營養(yǎng)狀況評價,一、臨床檢查 1.病史采集 包括膳食調(diào)查、病史、精神疾病史、用藥史及生理功能史 2、體格檢查 一般情況 、皮膚、頭發(fā)、指甲·······二、人體測量 1、體重（body weight，BW） 2、身

2、高（height） 3、體質(zhì)指數(shù)（body mass index，BMI） BMI=體重（kg）/身高（m）,兒科營養(yǎng)評估,一般于患兒入院時完成?；竞统Ｓ玫臓I養(yǎng)篩查指標還是測量體重、身高及其變化(下表)。1．年齡別體重(weight-for—age)：是反映近、遠期營養(yǎng)狀況的敏感指標。年齡的體重<-2SD或P3提示能量和營養(yǎng)素供給不足。2．年齡別身高(heisht

3、—for-age)：身高增長緩慢或停滯則反映有較長時間的營養(yǎng)虧空存在。年齡的身高<-2SD或P3提示生長落后或身材矮小。3．身高別體重(weight·for-height)：即身高的標準體重，其優(yōu)點是不依賴于年齡。<-2SD或P3提示營養(yǎng)低下即“消瘦”，可能是急性饑餓或長期攝入不足造成的。,三種評價指標的營養(yǎng)不良分級標準(中位數(shù)百分比),,什么是SGA,SGA是一個可重復(fù)的、有效的評價患者營養(yǎng)狀態(tài)的指標。

4、 包括:最近體重和營養(yǎng)攝入的變化、胃腸道癥狀、水腫情況、皮下脂肪和肌肉消耗程度、功能活動情況等。根據(jù)SGA可將患者的營養(yǎng)狀況分為營養(yǎng)正常(A)、輕度(B)和中重度(C)營養(yǎng)不良三種情況,SGA的主要內(nèi)容及評價標準,指標 A級 B級 C級1.近期（2周）體重改便 無/升高減少＜5%減少＞ 5%2.飲食改變

5、 無減少 不進食/低能量流質(zhì)3.胃腸道癥狀 無/食欲不減輕微惡心嚴重惡心 嘔吐 （持續(xù)2周）嘔吐4.活動能力改變 無/減退能下床活動臥床5.應(yīng)激反應(yīng)

6、 無/低度中度 高度6.肌肉消耗 無輕度 重度7.三頭肌皮褶厚度 正常輕度減少重度減少8.踝部水腫 無輕度 重度,,影響營養(yǎng)狀況的主要疾病,營養(yǎng)物質(zhì)需要

7、量——1·液體需要量,營養(yǎng)物質(zhì)需要量——2·能量需要量,腸內(nèi)營養(yǎng)（Enteral Nutrition, EN）,定義：經(jīng)胃腸道用口服或管飼的方法，為機體提供代謝需要的營養(yǎng)基質(zhì)及其它各種營養(yǎng)原則：If the gut works, use it. 當胃腸道功能允許時, 應(yīng)首選腸內(nèi)營養(yǎng)。,腸內(nèi)營養(yǎng)適應(yīng)癥,經(jīng)口攝食不足/不能經(jīng)口攝食者胃腸道疾病　慢性消耗性疾患多發(fā)性創(chuàng)傷與骨折及重度燒傷患者腸道檢查

8、準備及手術(shù)前后營養(yǎng)補充小兒吸收不良,低體重早產(chǎn)兒急性胰腺炎的恢復(fù)期與胰瘺重度厭食合并有蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良的患者,腸內(nèi)營養(yǎng)支持,．禁忌證：(1)完全性腸梗阻，如腸閉鎖等先天性消化道畸形；(2)壞死性小腸結(jié)腸炎；(3)由于衰竭、嚴重感染、創(chuàng)傷及手術(shù)后消化道麻痹所致的腸功能障礙；(4)高流茸小腸瘺。此外，如上顎-面部手術(shù)等有可能增加機會性感染的情況則為管飼的相對禁忌證。,,,,,應(yīng)滿足腸內(nèi)營養(yǎng)的需要,置管方式應(yīng)盡量簡單、

9、方便,盡量減少對病人損害,管飼途徑選擇原則,使病人感覺舒適,有利于病人長期帶管,,1.經(jīng)口或鼻胃途徑2.經(jīng)鼻十二指腸3.經(jīng)鼻空腸4.胃造瘺5.空腸造瘺6.經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下胃造瘺,,腸內(nèi)營養(yǎng)支持的途徑,,腸內(nèi)營養(yǎng)支持的途徑,EN管飼途徑分類,,無創(chuàng)置管技術(shù) （鼻胃/腸管-短期EN的首選） 1.鼻胃管：單腔、多腔 2.鼻十二指腸管：螺旋管，重力管 3.鼻空腸管：單腔、多腔,,,,經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口術(shù)(PEG),就是這

10、么容易,,,連續(xù)性滴注,腸內(nèi)營養(yǎng)投給方法,間歇性滴注,一次性投給,經(jīng)泵連續(xù)性輸注,管飼喂養(yǎng)常用的方法,連續(xù)輸注的適應(yīng)證包括：胃食管反流、胃排空延遲、胃腸動力不足、吸收障礙或間歇喂養(yǎng)不耐受。如果出現(xiàn)嘔吐、腹脹、腹瀉等癥狀，或胃潴留量大于每小時滴注量的兩倍時，應(yīng)當減緩喂養(yǎng)速度或喂養(yǎng)的增加速度管飼開始速度要慢，然后逐漸加快。喂養(yǎng)的速度根據(jù)患幾的胃腸道耐受度來決定，如出現(xiàn)嘔吐、腹脹、明顯胃潴留、吸人、腹瀉等情況，應(yīng)考慮減少喂養(yǎng)量或減慢

11、喂養(yǎng)速度開始喂養(yǎng)時，通常先增加配方的濃度，后再增加液體量。但空腸喂養(yǎng)則應(yīng)先增加液體量，后再增加配方的濃度。,臨床醫(yī)生的苦惱：如何選擇合適的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑？,無,,,,,病人能經(jīng)口進食嗎?,,胃腸是否有功能？,,,消化吸收功能是否正常？,,,需要限制水的攝入？,,,標準配方（能全力1.0）,,腸外營養(yǎng),,經(jīng)口進食(能攝入80％以上的營養(yǎng)),,短肽制劑,,,高熱卡配方,,是,否,整蛋白配方,有,是,否,是,否,危重病人腸內(nèi)營養(yǎng)決策流程圖

12、,,,,,,,,年齡因素,胃腸道功能,脂肪吸收狀況,糖的耐受情況,疾病情況,,,,,,,選擇腸內(nèi)營養(yǎng)制劑時應(yīng)考慮,,腸內(nèi)營養(yǎng)制劑,成分型,非成分型,氨基酸型,短肽型,整蛋白型,疾病適用型,平衡型,平衡型,平衡型,疾病適用型,疾病適用型,,,,,,,,,,,,腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的分類,,嬰兒期腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的選擇,,,,,,,,,推薦意見：喂養(yǎng)有困難的患兒開始腸內(nèi)營養(yǎng)時，從10—20 ml／(kg·d)的速度開始，根據(jù)患兒臨床癥狀以

13、10—20 ml／(kg·d)速度增加據(jù)《中國兒科腸外腸內(nèi)營養(yǎng)支持臨床應(yīng)用指南》,管飼的速度,管飼開始速度要慢，然后逐漸加快。如果出現(xiàn)嘔吐、腹脹、腹瀉等癥狀，或胃潴留量大于每小時滴注量的兩倍時，應(yīng)當減緩喂養(yǎng)速度。,1．身高、體重皮脂厚度 2．基本狀況 3. 監(jiān)測血糖、電解質(zhì)、血白蛋白4. 觀察有無并發(fā)癥表現(xiàn),腸內(nèi)營養(yǎng)監(jiān)測,,,腸內(nèi)營

14、養(yǎng)監(jiān)測表,,,腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān) 并發(fā)癥,,,,,,,消化道反應(yīng),,,,,,,代謝性并發(fā)癥,,,,,,反流和誤吸,,,,,,導(dǎo)管并發(fā)癥,,常見管飼并發(fā)癥及可能原因,并發(fā)癥及監(jiān)測,技術(shù)性、胃腸道，以及代謝性并發(fā)癥。鼻胃管：可能發(fā)生移位、壓迫鼻腔黏膜造成鼻黏膜充血或糜爛。胃造口置管：常見的并發(fā)癥如管道移位和阻塞?？漳c喂養(yǎng)：導(dǎo)管移位導(dǎo)致的腸穿孔是空腸喂養(yǎng)的最嚴重并發(fā)癥。嘔吐、腹瀉、腹部不適是最常見的管飼并發(fā)癥,,,,取半臥位，床