重癥腸內(nèi)營養(yǎng)

1、危重患者的腸內(nèi)營養(yǎng),,——謝磊,一項中國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)協(xié)會(CSPEN)的調(diào)查數(shù)據(jù)表明：即使在中心城市的大型醫(yī)院，約15%的營養(yǎng)不良風(fēng)險病人，不能得到營養(yǎng)支持,中國營養(yǎng)不良及治療現(xiàn)狀,,,* 攝入減少： 不愿進(jìn)食 不能進(jìn)食 進(jìn)食不消化吸收* 需要增多：　組織生長　 感染控制　

2、 器官功能修復(fù)　 機體復(fù)原,危重患者的營養(yǎng)---攝入減少，需要增多,,１.分解代謝>合成代謝 ２.營養(yǎng)物質(zhì)代謝障礙　　糖、脂、蛋白質(zhì)代謝紊亂,危重患者的營養(yǎng)----利用障礙,營養(yǎng)評定,血漿蛋白質(zhì)的半衰期及營養(yǎng)不良參考值 半衰期 營養(yǎng)不

3、良參考值白蛋白 20天 〈35g/L轉(zhuǎn)鐵蛋白 8天 〈2.0g/L前白蛋白 1~2天 〈0.2g/L視黃醇結(jié)合蛋白 12小時 〈0.1g/L,營養(yǎng)狀態(tài)的評定（1）,目前沒有一種體征或血清學(xué)指標(biāo)作為 判斷營養(yǎng)不良的“金標(biāo)準(zhǔn)”。臨床上常常

4、結(jié)合病史和體征進(jìn)行判斷。,,體重（BMI）是營養(yǎng)評定中最簡單，直接而又可靠的指標(biāo)。 6個月內(nèi)體重下降超過10%，為營養(yǎng)不良的高危病人。,營養(yǎng)狀態(tài)的評定（2）,,體重指數(shù)（BODY MASS INDEX，BMI）:BMI = 體重kg/身高2(m2)蛋白質(zhì)熱量營養(yǎng)不良（Protein Energy Malnutrition，PEM） 等級 BMI正常

5、 18<=BMI<25蛋白質(zhì) 熱量營養(yǎng)不良I級 17.0-18.0蛋白質(zhì) 熱量營養(yǎng)不良II級 16.0-16.9蛋白質(zhì) 熱量營養(yǎng)不良III級 <16,營養(yǎng)狀態(tài)的評定（3）,,危重患者的營養(yǎng)支持---陷阱多多,血糖高　　　呼吸負(fù)擔(dān)過重、應(yīng)激加重、細(xì)菌繁殖、脂肪儲存血脂高　　　氧彌散障礙、免疫下降、糖利用障礙熱卡多　　　黃疸、肝脂變,營養(yǎng)過多,歐陽彬, 王吉甫.

6、外科危重患者的營養(yǎng)支持, 中國普外臨床雜志, 1996, 11 (4): 193,危重患者的營養(yǎng)---陷阱多多,進(jìn)一步消瘦，傷口不愈內(nèi)臟蛋白減少，器官功能下降免疫降，感染增多吻合口瘺，術(shù)后并發(fā)癥增加,營養(yǎng)不良,歐陽彬, 王吉甫. 細(xì)胞因子抗體及地塞米松對小鼠CLP模型心肌細(xì)胞ATP含量的影響 . 中山醫(yī)科大學(xué)學(xué)報, 2000, 21 (6): 442,危重患者的營養(yǎng)支持----舉足輕重,提高免疫力 減少并發(fā)癥 促進(jìn)

7、疾病恢復(fù) 維護(hù)重要器官功能 降低死亡率,營養(yǎng)合適,問題？,熱卡到底給多少 ?? 怎樣顧及各衰竭的器官功能?? 腸外或腸內(nèi)營養(yǎng)途徑的選擇 ?? 營養(yǎng)制劑怎樣選擇 ?? 特殊營養(yǎng)素是否有作用 ??,危重病人營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見2006年5月中華醫(yī)學(xué)會危重病分會,危重患者營養(yǎng)五大進(jìn)展,腸內(nèi)營養(yǎng)地位大回歸 腸內(nèi)營養(yǎng)制劑大發(fā)展 代謝支持取代靜脈高營養(yǎng)， 強化胰島素控制血糖 谷氨酰胺雙肽,,腸內(nèi)營養(yǎng),糖,脂肪,

8、蛋白質(zhì),,,,營養(yǎng)經(jīng)腸道消化吸收, 自控需要，且營養(yǎng)素更全面，減少代謝并發(fā)癥增加門脈血流，改善腹腔臟器灌注促進(jìn)胃腸道激素釋放，增加膽囊收縮，減少肝膽并發(fā)癥維護(hù)腸道粘膜機械、免疫、生物及化學(xué)屏障，減少感染發(fā)生率費用較腸外營養(yǎng)低,,,1920’s靜脈輸液,1960’s糖脂雙能源,進(jìn)食,1980’s代謝支持,1970’s靜脈高營養(yǎng),,,1990’s腸內(nèi)營養(yǎng)回歸,2000’s腸內(nèi)營養(yǎng)大發(fā)展,發(fā)展的足跡,腸外營養(yǎng)狂熱期,腸

9、外營養(yǎng)疑惑期,腸內(nèi)營養(yǎng)回歸期,腸外和腸內(nèi)營養(yǎng)地位的變化,腸內(nèi)營養(yǎng)：為盡一切可能去利用的營養(yǎng)途徑 腸外營養(yǎng)：營養(yǎng)不良，又不能進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)的病人, 實行腸外營養(yǎng) 腸內(nèi)外營養(yǎng)：單獨腸內(nèi)營養(yǎng)無法滿足需要時加用腸外營養(yǎng) 靜脈補液：營養(yǎng)良好，7-10天內(nèi)能恢復(fù)正常飲食的病人，補液即可,,腫瘤,,,,胃腸道,,老年,,已經(jīng)存在營養(yǎng)不良將要發(fā)生營養(yǎng)不良,牙科 / 五官科,腸內(nèi)營養(yǎng)適應(yīng)癥,營養(yǎng)不良,大手術(shù)后,昏迷,,吞咽困難,葉某,男,25歲

10、,警察診斷：刀傷(腔靜脈、門靜脈 胰腺)腔靜脈堵塞左胸腔積血（沙布填塞）創(chuàng)傷性胰腺炎腹腔感染（開放引流）膿毒血癥感染性休克腸麻痹急性腎功能衰竭ARDS中毒性腦病,,多發(fā)創(chuàng)傷,１.　盡早利用腸道 ２.　盡可能利用腸道 ３.　維護(hù)腸道細(xì)菌屏障 　 ４. 　減少腸道營養(yǎng)并發(fā)癥 ５. 　合理選用腸道營養(yǎng)制劑,怎樣實施腸道營養(yǎng),盡早利用腸道 大創(chuàng)傷、手術(shù)、感染或休克復(fù)蘇后24-48小時內(nèi),2. 盡

11、可能利用腸道 鼻胃管 鼻空腸管 胃造瘺 空腸造瘺,,,,,,PEG 胃,空腸細(xì)針穿刺造口術(shù),,EPJ,nasogastric,腸內(nèi)途徑選擇,鼻空腸管,鼻胃管,鼻胃管，鼻空腸管胃造瘺，空腸造瘺經(jīng)皮內(nèi)窺鏡留置胃管，空腸管,鼻胃管,鼻空腸管,胃減壓空腸管,,腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）,短期 (<

12、 30 天) or 期限未定,長期(>30 天),鼻腸管,PEG 經(jīng)皮內(nèi)窺鏡胃造口術(shù),NCJ空腸細(xì)針穿刺造口術(shù),內(nèi)窺鏡可能,需要剖腹手術(shù) or 內(nèi)窺鏡不允許,短期,長期,周圍靜脈,中心靜脈,,,,,,,,,,,,,,經(jīng)口營養(yǎng)不足 or 不可能,營養(yǎng)途徑選擇,腸外營養(yǎng)（PN）,營養(yǎng)輸注方式選擇,推注 重力滴注 連續(xù)泵喂養(yǎng) 小腸內(nèi)喂養(yǎng): 始終采用泵喂養(yǎng)方式 !!,推注式喂養(yǎng)如胃液抽取量>= 推注量 采

13、用連續(xù)泵喂養(yǎng)方法,泵連續(xù)喂養(yǎng)如胃抽取液量 >= 大于輸注速率量2倍減少輸注速率 or 改胃管喂養(yǎng)為空腸喂養(yǎng),檢查胃殘留物,營養(yǎng)途徑選擇,3. 維護(hù)腸道細(xì)菌屏障,腸道內(nèi)細(xì)菌：,黏膜深層　　雙歧桿菌、厭氧乳酸桿菌（原籍菌）黏膜中層　　類桿菌、消化鏈球菌、韋榮球菌、優(yōu)桿菌黏膜表層　　需氧的大腸桿菌和腸球菌（外來菌）,益生菌 的作用 （雙歧桿菌 乳酸桿菌）1、調(diào)整菌群失調(diào) 2. 粘著致病菌，防止致病菌侵入

14、3、刺激黏膜屏障功能4、調(diào)整免疫功能,,益生素 的作用 （膳食纖維、菊粉、低聚果糖等非淀粉多糖） 1、營養(yǎng)結(jié)腸黏膜 2. 改變腸腔內(nèi)環(huán)境，減少致病菌生長 3、有益正常菌群生長 4、調(diào)整免疫功能,?菌群失調(diào)， ?真菌感染,生態(tài)營養(yǎng)：Econutrition ——益生菌(Probiotics) 及益生素（ (Prebiotics),5.　合理選用腸道營養(yǎng)制劑,醫(yī)院自制膳食

15、 不適合進(jìn)行管飼 —— 易堵管 營養(yǎng)成分、含量不均衡 制做費時費力 費用問題 衛(wèi)生問題,,標(biāo)準(zhǔn)膳食(整蛋白，多聚合),個體化膳食（滿足肝病、腎病、肺病、應(yīng)激、腫瘤、燒傷等需要）,小分子量（要素膳食，預(yù)消化）,* 在嚴(yán)重感染病人，不推薦使用高精氨酸的免疫調(diào)節(jié)配方,個體化腸道營養(yǎng)制劑,,腸內(nèi)營養(yǎng)產(chǎn)品選擇路徑,是否營養(yǎng)可以完全通過腸道給予？,EN+PN,需要降低呼吸商？,存在血糖管理問題？,選用通用型營養(yǎng)產(chǎn)品,是,瑞能,低蛋白血

16、癥風(fēng)險？,,,有水分?jǐn)z入限制?　（如心肺功能不全，顱內(nèi)高壓等）,濃縮纖維型產(chǎn)品,長期使用有血脂代謝異常的隱患?,糖尿病專用型產(chǎn)品,瑞代,高脂低碳水化合物型產(chǎn)品,是,,是否肌體有特殊營養(yǎng)代謝需求？,,選用特殊疾病型營養(yǎng)產(chǎn)品,,,否,,否,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,瑞先,高氮型產(chǎn)品,,瑞高,,糖：葡萄糖、果糖、轉(zhuǎn)化糖、緩釋淀粉 脂肪乳：長鏈 中長鏈： 用于肝病及應(yīng)激狀態(tài) 氨基酸：復(fù)方

17、氨基酸 支鏈氨基酸：用于肝病及應(yīng)激狀態(tài) 必需氨基酸：用于腎病,營養(yǎng)制劑,含膳食纖維標(biāo)準(zhǔn)膳食 - 對能耐受的患者長期使用 不含膳食纖維標(biāo)準(zhǔn)膳食 - 術(shù)前診斷 - 術(shù)后開始進(jìn)食 - 下消化道的狹窄,疾病特異型膳食 - 糖尿病、腫瘤、燒傷、肝病、腎病等專用 小分子飲食 (要素膳) - 嚴(yán)重消化不良 - 長

18、期TPN后開始實施腸內(nèi)營養(yǎng),營養(yǎng)制劑的選擇,6. 減少腸道營養(yǎng)并發(fā)癥,廁所使用中,,開始喂養(yǎng)速度太快,無論什么時候，喂養(yǎng)速度應(yīng)緩慢增加！對長期未實施口服或腸內(nèi)營養(yǎng)的患者，起始喂養(yǎng)速度應(yīng)更慢應(yīng)采用喂養(yǎng)泵持續(xù)喂養(yǎng)！,,,腹瀉的原因及處理,,食物的組成,采用含膳食纖維腸內(nèi)營養(yǎng)！ 長時間禁食后，緩慢增加腸內(nèi)營養(yǎng)中膳食纖維量采用正常或低脂肪含量的膳食配方！ 膳食不耐受 改變處方組成,膳食中脂

19、肪含量過高,,,,腹瀉的原因及處理,喂養(yǎng)速度太快,降低喂養(yǎng)速率！ 改變喂養(yǎng)類型 (從重力輸注改為喂養(yǎng)泵輸注)減少總液體量 建議降低輸注速率，輸注時間12-24小時以上,,,,,腹瀉的原因及處理,,血糖控制不良的糖尿病患者: 優(yōu)化血糖濃度! 采用喂養(yǎng)泵持續(xù)喂養(yǎng)! 采用糖尿病配方! (低碳水化合物，高膳食纖維) 甲狀腺疾病患者: 基礎(chǔ)疾病治療! 采用含膳食纖維腸內(nèi)營養(yǎng)!,,,,,,代謝紊亂?,,低鈉血癥: 腸內(nèi)營養(yǎng)

20、配方中鈉含量較低每天在腸內(nèi)營養(yǎng)中添加½ -1茶鑰的食鹽 實驗室指標(biāo)控制! 低白蛋白血癥 (< 3.5 g/dl): 營養(yǎng)不良患者經(jīng)常發(fā)生! 采用高蛋白腸內(nèi)營養(yǎng)配方!!采用喂養(yǎng)泵進(jìn)行持續(xù)腸內(nèi)喂養(yǎng),,,,,實驗室指標(biāo)?,,,腹瀉的原因及處理,,,,,排泄藥物 (部分是出自于患者本身要求) 抗生素 (細(xì)菌過度增殖) 使用益生菌，增加膳食纖維 (e.g. pectine..), 如有可能，建議使用含膳食纖維

21、的腸內(nèi)營養(yǎng)! - 如果可能，請不要使用以下藥物: 山梨醇　鎂制劑 　乳糖 　或 高滲透壓藥物充分稀釋分散藥物!,藥物治療所致?,,腹瀉的原因及處理,腹瀉的治療 減慢輸注速率，采用輸注泵 降低滲透壓 (用水對腸內(nèi)營養(yǎng)配方進(jìn)行稀釋) 建議使用富含膳食纖維的腸內(nèi)營養(yǎng)配方 檢查血鈉濃度 檢查食物溫度 抗生素誘發(fā)的腸炎?條件性藥物? X-ray腸炎? 衛(wèi)生? (操作系統(tǒng)，食物，水),,便秘,原因?,腸內(nèi)營養(yǎng)中缺乏膳食纖維

22、?,采用富含膳食纖維的腸內(nèi)營養(yǎng)長時間禁食后或長期TPN后，在開始實施腸內(nèi)營養(yǎng)時建議先采用低膳食纖維的腸內(nèi)營養(yǎng)，然后再緩慢在腸內(nèi)營養(yǎng)中逐漸增加膳食纖維的含量應(yīng)關(guān)注配方中液體量的多少 !! 含膳食纖維的腸內(nèi)營養(yǎng)僅含約75-80 %的游離水(e.g. 1000 ml食物 = 750-800 ml游離水),,,,便秘的原因及處理,液體量提供不足?,增加液體的提供 !!! 正常液體需要: 　大約30 ml/kg體重/天 液體需要增加

23、情況: - 發(fā)熱 - 環(huán)境溫度高- 持續(xù)嘔吐- 服藥(e.g. 利尿劑，鉀) 液體平衡注意：1000 ml的腸內(nèi)營養(yǎng)不等于1000 ml 液體!!,,,便秘的原因及處理,藥物所致？ (e.g. 鴉片制劑, 其他精神類藥物 etc.),與醫(yī)生一同檢查藥物的使用狀況! 采用富含膳食纖維的腸內(nèi)營養(yǎng)! 喂養(yǎng)泵控制的連續(xù)管飼喂養(yǎng) !! 充足的液體供給 !! 如果無法改換藥物，采用瀉藥與促進(jìn)胃動力藥物!! (如:

24、鎂劑)(如: 西沙比利、嗎丁啉),,,,,便秘的原因及處理,原 因,誤吸,吞咽困難? 　抬高床頭部位 !! 　(約 30°~ 45°)　持續(xù)喂養(yǎng)過程中或推注后持續(xù)30~60分鐘　吸除正常唾液! ，清潔口腔!,,,,誤吸的原因及處理,意識障礙? 抬高床頭部位 !! (約 30°~ 45°) 采用泵動力輸注的連續(xù)管飼喂養(yǎng)方式! 采用空腸喂養(yǎng)管! e.g. Jet

25、 PEG (空腸喂養(yǎng)同時胃腸減壓) 定期對護(hù)理隊伍及家庭成員的培訓(xùn)!!,,,,,誤吸的原因及處理,管道移位? (常發(fā)生于鼻胃管) 鼻管: 定期檢查鼻管位置 !! Jet PEG: 仔細(xì)移動喂養(yǎng)管! 切勿發(fā)生扭轉(zhuǎn) !!,,,誤吸的原因及處理,水腫 液體平衡!! - 心臟與腎臟功能的不全: 原發(fā)疾病的治療! 由醫(yī)師安排決定是否需要限制液體的攝入

26、!!!- 限制水- 更換高濃度的配方- 使用利尿劑,,,代謝紊亂,低白蛋白血癥: 使用高蛋白的腸內(nèi)營養(yǎng) !! 電解質(zhì)紊亂? 每天檢測血清電解質(zhì)直至穩(wěn)定狀態(tài)!! 快速，過量體重的增加? 改變腸內(nèi)營養(yǎng)配方or 減慢輸注速率 提高電解質(zhì),,,,,代謝紊亂的原因及處理,脫水? 液體平衡 !! 液體提供至少達(dá)到 30-40ml/kg體重! 以下狀況液體需要會增加

27、: 發(fā)熱, 環(huán)境溫度高, 神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂, etc. 丟失? 瘺, 腹瀉, 嘔吐? 利尿劑的使用? 如有可能應(yīng)避免,,,,,代謝紊亂的原因及處理,血糖問題? 定期血糖的檢查 !! 采用糖尿病型特殊EN配方 采用喂養(yǎng)泵! 根據(jù)醫(yī)師要求檢查所使用的抗糖尿病藥物! 如有可能，應(yīng)調(diào)整劑量!,,,,代謝紊亂的原因及處理,喂養(yǎng)管并發(fā)癥,局部問題： 皮膚與穿刺部位 管道堵塞： 管道阻塞

28、管道損壞： 材質(zhì)缺陷，磨損 管道移位： 經(jīng)鼻管，小腸管，球囊置管 “固定盤植入”： 內(nèi)固定盤植入組織內(nèi)部,液體藥物優(yōu)先!,,每天上午、中午、晚上……服用125片藥,怎樣通過管道提供藥物,,喂 養(yǎng) 管 道 直 徑,,外徑 ≠ 內(nèi)徑,Charriere = 外徑1 CH = 1/3 mm15 CH = 5 mm,,聚氨酯管道：在相同的外徑條件下最大的內(nèi)徑,,將所有藥物分開 壓碎, 溶解 or 稀釋!!! 分別給予藥物 給藥后

29、用20ml水沖洗管道不要 將藥物與腸內(nèi)營養(yǎng)彼此混合!! - 改變生物利用度 - 管道阻塞 - 微生物污染用藥前 才將藥物壓碎警告: 藥物與食物存在相互作用,怎樣通過管道提供藥物,用10ml注射器，用溫水進(jìn)行管道沖洗! 用可樂、含消化酶的酒、酸性果汁或含維生素C的溶液進(jìn)行沖洗 - 等待數(shù)分鐘- 吸出液體- 重復(fù)數(shù)次, 直至沖洗干凈為止 將胰酶膠囊 (如: 得美通)溶解于碳酸氫鈉(8.4%)中，并進(jìn)行沖洗(

30、僅在醫(yī)師允許下使用!!!),怎樣通過管道提供藥物,,檸檬片劑與粒劑 如果濃度過高將損害粘膜組織，溶解于50-90 ml水中 薄膜片劑/dragées 可以, 因為能分解成碎片并溶解 硬凝膠膠囊打開并溶解于10-15 ml水中 軟膠囊刺破，或?qū)⒄麄€膠囊溶解于溫水中 抗胃酸藥物 特別注意事項 延遲性藥物 大多不適用! 起始劑量太大, 咨詢藥劑師!,怎樣通過管道提供藥物,減少腸道營養(yǎng)并發(fā)癥,抬高床頭