腸內(nèi)營養(yǎng)舒

1、腸 內(nèi) 營 養(yǎng),北京協(xié)和醫(yī)院 消化內(nèi)科 舒慧君2006－7,營養(yǎng)支持二大問題,要不要給？指征，時機怎么給？方式：腸內(nèi)，腸外途徑給什么，給多少,營養(yǎng)不良的診斷,正常值     輕度    中度     重度  ─────────────────────────體重與I

2、BW％ >90 80-90 60-79 90 80-90 60-79 90 80-90 60-79 95 85-94 70-84 <70 白蛋白  35g/L  28～34g/L  21～

3、27g/L ＜21g轉(zhuǎn)鐵蛋白(g/l) 2.5～2.0 1.8～2.0  1.6～1.8 ＜1.6淋巴細胞總  ＞2000 1200-2000  900-1200 ＜900免疫皮膚試驗    十          &

4、#160;  十              十             －氮平衡測試  ±1 -5～-10&#

5、160;  -10～-15  ＞-15g,成人干瘦型或單純饑餓型常見于慢性疾病或長期饑餓，主要因熱量攝入不足。表現(xiàn)為嚴重的脂肪、肌肉消耗，體重、皮褶厚度、上臂圍下降，白蛋白顯著降低，但免疫、傷口愈合能力還好，精神食欲好。與SIRS無關(guān)。,營養(yǎng)不良的分類和特征,成人消瘦型低蛋白血癥型混合型,低蛋白血癥型或急性內(nèi)臟蛋白消耗型見于長期蛋白質(zhì)攝入不足或應激狀態(tài)，可有攝入不足表現(xiàn)白蛋白明顯下降、淋巴計數(shù)下降，

6、但體重、肌肉脂肪可正常，毛發(fā)脫落，水腫，傷口愈合延遲，免疫力受損，易感染。由SIRS引起。,混合型營養(yǎng)不良（惡病質(zhì)）蛋白質(zhì)和能量攝入均不足，是最嚴重的類型。常見于晚期腫瘤和消化道瘺。，SIRS不重，白蛋白下降輕微，而低攝入高消耗直到耗竭。,營養(yǎng)的概念,代謝營養(yǎng)：提供代謝所需的營養(yǎng)素免疫營養(yǎng)：提供免疫所需的營養(yǎng)素（促進傷愈 合，減輕SIRS，降低感染率和死亡

7、 率，縮短住院時間） 包括：谷氨酰胺（ glutamine ） 精氨酸（ arginine ） 短鏈脂肪酸?3,腸內(nèi)營養(yǎng)概述,腸內(nèi)營養(yǎng) (Enteral nutrition，EN) 是指經(jīng)胃腸道用口服或鼻飼來提供代謝需要的各種營養(yǎng)素的一種支持治療方式12世紀中葉出現(xiàn)，50年代末以來有顯著進展，北京協(xié)和醫(yī)院自1973年開始應用原則：當胃腸

8、道有功能時，應采用腸內(nèi)營養(yǎng) ※腸內(nèi)營養(yǎng)的可行性主要決定于小腸是否具有能吸收各種營養(yǎng)素的功能,腸內(nèi)營養(yǎng)的適應癥,經(jīng)口攝食不能、不足或禁忌胃腸道疾病： 腸道疾病(炎癥性腸病、短腸綜合征、 小腸淋巴管擴張癥) 肝臟疾病 胰腺疾病 腫瘤其他：手術(shù)前后、腎功能衰竭、先天性代謝缺陷病,腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點,營養(yǎng)物質(zhì)

9、經(jīng)門脈系統(tǒng)至肝臟，有利于肝臟對蛋白質(zhì)的合成和代謝調(diào)節(jié)，符合人體生理腸內(nèi)營養(yǎng)可改善和維持腸道粘膜細胞的結(jié)構(gòu)和功能的完整性，防止細菌易位腸外營養(yǎng)導致內(nèi)臟血流和心搏出量增加，使代謝營養(yǎng)物質(zhì)消耗的能量增加，腸內(nèi)營養(yǎng)代謝壓力低在同樣熱卡和氮量條件下，腸內(nèi)營養(yǎng)者體重增長、氮潴留均優(yōu)于全腸外營養(yǎng)感染并發(fā)癥少價廉，使用簡單，易于管理,長期腸外營養(yǎng)的缺點,導致粘膜萎縮、消化酶分泌減少、腸淤積及細菌過度生長，從而破壞腸道的屏障作用，增加細菌移行的

10、危險。膽汁淤滯、膽石形成肝功能受損,腸內(nèi)營養(yǎng)的禁忌癥,小腸廣泛切除后空腸瘺嚴重應激狀態(tài)：麻痹性腸梗阻、消化道出血、頑固性嘔吐、腹膜炎、腹瀉急性期等嚴重吸收不良綜合征,腸內(nèi)營養(yǎng)的并發(fā)癥,機械性并發(fā)癥：喂養(yǎng)管堵塞，鼻咽、食道、胃粘膜損傷；胃腸性并發(fā)癥－最常見； 1. 腹瀉：發(fā)生率10-20％，與EN滲透壓過高、輸注速度過快、脂 肪吸收不良、營養(yǎng)液溫度過低、低蛋白血癥、營養(yǎng)液污

11、 染等有關(guān) 2. 腹脹、嘔吐：與胃腸功能未完全恢復、輸注速度過快營養(yǎng)液中 脂肪含量過多有關(guān)；代謝性并發(fā)癥：高低血糖、水鈉潴留、低磷血癥、CO2潴留等；吸入性肺炎－最嚴重：幽門后喂養(yǎng)可減少誤吸危險；,并發(fā)癥的監(jiān)測和預防,營養(yǎng)實施的前三天，應每天監(jiān)測血糖直至指標穩(wěn)定營養(yǎng)支持的前三天，每天監(jiān)測血清電解質(zhì)，指標穩(wěn)定后每周隨訪一次

12、具有誤吸高危因素的病人，首先考慮幽門后喂養(yǎng)（鼻空腸管或空腸造瘺）監(jiān)測排便次數(shù)和量，計24小時出入量經(jīng)腸內(nèi)營養(yǎng)管輸入藥物時，應盡量采用水性藥劑，用藥前后潔凈水沖洗管道,腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的分類,完全型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑： 1.氨基酸單體制劑 2.短肽類制劑 3.整蛋白制劑 4.含膳食纖維制劑特殊型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑組件膳食,完全型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（1）,1.氨基酸單體制劑：無需消化即可吸收，無殘渣口感

13、差，易導致腹瀉主要用于腸功能嚴重障礙、不能耐受整蛋白和短肽制劑者代表產(chǎn)品：維沃、愛倫多2.短肽類制劑：稍加消化即可吸收，無殘渣口感較差，濃度過高易引起腹瀉，部分病人腹脹用于腸道吸收功能較差者，如短腸綜合征代表產(chǎn)品：百普素、百普力,完全型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（2）,3.整蛋白制劑：需要健全的消化吸收功能，低渣口感較好，滲透壓低對腸道的代償有較強的刺激作用適用于消化吸收功能正?；蚪咏Ｕ叽懋a(chǎn)品：瑞素、瑞高、安素,完全型腸

14、內(nèi)營養(yǎng)制劑（3）,4.含膳食纖維制劑：膳食纖維是結(jié)腸粘膜的營養(yǎng)物質(zhì)，可刺激結(jié)腸粘膜增值，避免腸粘膜萎縮，增加糞便容積，預防腹瀉和便秘可提供5%左右的熱卡膳食纖維可增加制劑黏度，需采用大口徑導管適用于消化吸收功能正?；蚪咏?、需要保護腸粘膜屏障者主要產(chǎn)品：瑞先、瑞能、瑞代、能全力（均為整蛋白制劑）,腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的分類,完全型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑特殊型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑 1.免疫增強型 2.糖尿病專用型 3.肺病

15、專用型 4.腫瘤專用型組件膳食（目前臨床無相關(guān)產(chǎn)品）,特殊型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（1）,1.免疫增強型：含精氨酸、 核苷酸、?3脂肪酸等，從不同角度提高機體免疫功能主要產(chǎn)品：瑞能（ ?3脂肪酸和核苷酸）、麥滋林2.糖尿病專用型：碳水化合物含量低，以支鏈淀粉、果糖、和膳食纖維代替直鏈淀粉和糊精，可減慢葡萄糖的釋放和吸收、延緩胃腸道排空，常用產(chǎn)品：瑞代,特殊型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（2）,3.肺病專用型：要求提供足夠的能量和蛋白質(zhì)，但需

16、氧量少和CO2產(chǎn)量少，因此碳水化合物含量少、脂肪含量高。主要產(chǎn)品：益菲佳，能量密度1.5kcal/ml。4.腫瘤專用型：腫瘤主要依賴葡萄糖供能，不能利用脂肪常用產(chǎn)品：瑞能（同時含有膳食纖維和?3脂肪酸，能量密度1.3kcal/ml）,腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的非蛋白成分,糖類：單糖 雙糖（多數(shù)不含乳糖） 多糖（淀粉和糊精）脂肪：LCT MCT

17、 多不飽和脂肪酸（PUFA） ?-3脂肪酸 單酰甘油或二酰甘油維生素和礦物質(zhì)：大部分高于推薦每日需要量標準,腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的特殊添加物,谷氨酰胺膳食纖維精氨酸脂肪酸?3核苷酸MCT,Glutamine現(xiàn)已被人們認識的有關(guān)功能,增加蛋白質(zhì)的合成，防止或減少肌肉分解小腸細胞的首選燃料結(jié)腸細胞第二重要的燃料協(xié)助水、鈉在小腸內(nèi)的轉(zhuǎn)運促進胰腺的生長

18、維持和支持谷胱甘肽的功能免疫細胞復制的必需原料抗憂郁作用促進傷口的愈合,膳 食 纖 維（1）,來源于植物的不被小腸中消化酶水解而直接進入大腸的多糖和極少數(shù)木質(zhì)素的總和可溶性：果膠、樹膠和植物多糖等不可溶性：纖維素、木質(zhì)素等生理作用：維護腸結(jié)構(gòu)、調(diào)節(jié)腸動力、防止腹瀉和便秘、防止腸道細菌和毒素移位及腸源性感染,膳 食 纖 維（2）,大多膳食纖維的生理作用是通過被細菌降解產(chǎn)生的短鏈脂肪酸介導的：增強結(jié)腸細胞的增殖代謝產(chǎn)能，

19、提供結(jié)腸細胞所需的70%能量促進結(jié)腸血流刺激自主神經(jīng)系統(tǒng)促進胃腸激素的產(chǎn)生,精 氨 酸,刺激免疫： * 增加Th細胞的生成 * 促胸腺素作用 * 促IT-2的產(chǎn)生和釋放 * 核糖核苷酸類似作用，促T細胞成熟,短鏈脂肪酸?3,抑制增生抗腫瘤及抗炎減少UC的活動度、CD的復發(fā)率。,MCT,經(jīng)門靜脈入肝臟，不經(jīng)淋巴系統(tǒng)，吸收速度更快。在線粒體內(nèi)進行β氧化并產(chǎn)生乙酰輔酶A，可很快通過線粒體膜進

20、入基質(zhì)內(nèi)，不需要肉毒堿(carnitine)存在。已用于脂肪消化吸收不良患者，其中包括淋巴系統(tǒng)異常及乳糜微粒合成障礙者。生酮作用強于LCT，故不宜用于糖尿病酮癥酸中毒病人。,腸內(nèi)營養(yǎng)的輸注途徑（1）,輸注途徑選擇取決于： 1.胃腸道解剖的連續(xù)性 2.消化功能的完整性 3.預計EN持續(xù)時間 4.有無誤吸等因素,腸內(nèi)營養(yǎng)的輸注途徑（2）,輸注途徑： 經(jīng)口：對胃腸功能要求高，適于可

21、經(jīng)口進食者 鼻-胃、鼻腸：用于短期病人（<4W） 鼻－胃：對營養(yǎng)液滲透壓不敏感；返流、誤吸多 鼻－空腸：適用于胃或十二指腸連續(xù)性不完整或動 力障礙者；可避免返流和誤吸 胃造瘺、空腸造瘺：適于長期喂養(yǎng)者，避免鼻腔刺激,腸內(nèi)營養(yǎng)的輸注方法,原則：低濃度、低容量開始，滴注速度和總量逐日增加，不足的熱量和氮量由靜脈補充輸注方法： 1.一次投給----

22、每次250-400ml, 每日4-6次2.間歇重力滴注(塑料袋)-每次250-400ml, 每日4-6次（優(yōu)點：不受連續(xù)輸注的約束，有類似于正常膳食的間隔 缺點：因腸內(nèi)容量限制，不適用于腸內(nèi)喂養(yǎng) ，對大多數(shù)危重患者不宜采用，返流、腹瀉及腹部痙攣性疼痛常見）3.連續(xù)經(jīng)泵輸注(泵)-----持續(xù)16-24h, 勻速 （優(yōu)點：胃潴留和肺誤吸少，惡心、嘔吐、腹瀉少，提供充足營養(yǎng)，減少護理時間。 ）（25ml/h 125ml

23、/h ）,,鼻飼管的插管方法,方法：床旁、內(nèi)鏡和X-ray引導床旁置鼻－胃管方法：1、患者坐位或半臥位，解釋插管的目的和步驟2、測量應插管長：耳垂到鼻尖＋鼻尖到劍突（一般55 cm）3、選擇通氣較好一側(cè)鼻腔，頭稍后仰，輕插入鼻腔4、插至咽喉部，讓患者做吞咽動作，并向前屈頸5、達正確位置后，拔除導絲6、檢查位置方法：注氣，抽胃液pH<7， x線透視注意事項：定時沖管,腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的評價(1)

24、 －－主要參數(shù)（對所有病人均應考慮）,(1) 熱量密度 0.9kcal/ml, 1kcal/ml, 1.5kcal/ml, 2kcal/ml(2) 蛋白質(zhì)含量高氮22-24%En，標準<20%En(3) 蛋白質(zhì)來源整蛋白，水解蛋白, 氨基酸+短肽 (4) 投給途徑 管飼, 造瘺或口服,腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的評價(2) ——次要參數(shù): 對

25、腸道/代謝上有特 殊問題者，需考慮,(1) 滲透壓---------等滲、高滲 (2) 脂肪含量(3) 脂肪來源------------------LCT, LCT+MCT(4) 膳食纖維含量------------有渣, 少渣, 無渣(5) 糖類含量------------------特別是乳糖含量(6) 電解質(zhì)、礦物質(zhì)含量---相差甚微(7) 劑型---------

26、---------------液體(即用型), 粉劑(8) 臨床驗證------------多中心,前瞻,隨機,雙盲研究(9) 價格,常用的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑比較,※正常腸道滲透壓：300-450 mOsm/kg?H2O,腸內(nèi)營養(yǎng)實例 —— 胰腺疾病,TPN促使腸道功能衰竭：降低腸道動力，促使粘膜萎縮，增加腸壁通透性，降低腸道局部免疫力，誘發(fā)腸道G+細菌、霉菌繁殖適用于AP恢復期、CP和胰腺癌者以蛋白