自身免疫性肝病2016

1、自身免疫性肝病,,定 義,自身免疫性肝炎（AIH）原發(fā)性膽汁性肝硬化（PBC）原發(fā)性硬化性膽管炎（PSC）重疊綜合征,自身免疫性肝炎,肝細(xì)胞產(chǎn)生自身抗體及自身反應(yīng)性T細(xì)胞致肝臟炎癥性病變致病因素：1.遺傳；2.分子模擬（公認(rèn)自身抗原：唾液酸糖蛋白受體（ASGP-R）和微粒體細(xì)胞素P450IID6,自身免疫性肝炎,臨床表現(xiàn)女性多見（4：1），發(fā)病高峰51歲（我國(guó)）慢性遷延性病程。類似病毒性肝炎癥狀（乏力、納差、厭油、黃疸），

2、早期可僅表現(xiàn)為關(guān)節(jié)痛和皮疹，后期門脈高壓體征肝外：發(fā)熱伴急性游走性大關(guān)節(jié)炎、閉經(jīng)、皮疹等 約25%的 AIH患者表現(xiàn)為急性發(fā)作,合并疾病,橋本甲狀腺炎（１０％ ～ ２３％ ）糖尿病（７％ ～ ９％ ）炎癥性腸?。ǎ玻?～ ８％ ）類 風(fēng) 濕 性 關(guān) 節(jié) 炎 （２％ ～ ５％ ） 干 燥 綜 合 征（１％ ～ ４％ ）銀屑?。ǎ常?）系統(tǒng)性紅斑狼瘡（１％ ～ ２％ ）,實(shí)驗(yàn)室檢查1. 生化呈肝細(xì)胞損傷型改變：ALT、AS

3、T升高明顯（*其水平正?；蜉p度異常不一定等同于肝內(nèi)輕微或非活動(dòng)性疾病，也不能完全排除 AIH）2. 免疫學(xué)：高γ球蛋白血癥，IgG升高明顯（*可反映肝內(nèi)炎癥活動(dòng)程度）3. 自身抗體：ANA、SMA、anti-LKM1（抗肝腎微粒體抗體）、anti-LC1（抗1型肝細(xì)胞溶質(zhì)抗原抗體）等。常規(guī)自身抗體陰性卻仍疑診 AIH的患者進(jìn)一步可測(cè)anti-ASGPR、pANCA、,,自身免疫性肝炎,病理 界面性肝炎 淋巴細(xì)

4、胞性碎屑樣壞死 門管區(qū)周圍肝炎 肝硬化形成,,治療 1.優(yōu)先推薦潑尼松聯(lián)合硫唑嘌呤治療 ：潑尼松30-40mg/d，4周減至10mg/d維持 +硫唑嘌呤50mg/d或1-2mg/(kg.d）2.單獨(dú)療法：潑尼松40-60mg/d，4周減至20mg/d維持 3.其他替代藥物： 布地奈德+硫唑嘌呤（減少激素副作用）替麥考 酚酯（MMF）、環(huán)孢素Ａ、他克莫司等 4.肝移植

5、,,治療2周，血生化改善治療3-6月，組織學(xué)改善2-3年，完全緩解建議：免疫抑制治療至少持續(xù)96周注意副作用：糖皮質(zhì)激素——骨質(zhì)疏松 硫唑嘌呤——骨髓抑制,原發(fā)性膽汁性肝硬化,由自身免疫反應(yīng)介導(dǎo)的慢性進(jìn)行性膽汁淤積性肝病膽管上皮細(xì)胞損傷機(jī)制： 1.體液免疫：線粒體抗體（90-95%） 2.細(xì)胞免疫：特異性T細(xì)胞,原發(fā)性膽汁性肝硬化,臨床表現(xiàn)早期瘙癢、乏力癥狀膽汁淤積表現(xiàn)

6、中晚期肝硬化、門脈高壓表現(xiàn)脂肪瀉、脂溶性維生素吸收障礙常伴其他自身免疫性疾?。篠S（80%）、橋本氏甲狀腺炎（25%）、SLE、溶貧、ITP,原發(fā)性膽汁性肝硬化,臨床前期：AMA（+），無癥狀，肝功能正常肝功能異常無癥狀期：20-60%無癥狀，因血清ALP升高而檢測(cè)AMA確定診斷肝功能異常癥狀期肝硬化期,原發(fā)性膽汁性肝硬化,實(shí)驗(yàn)室檢查血清膽紅素中度升高，以直接膽紅素增高為主肝酶：ALP、GGT升高血清免疫球蛋白水平增高，

7、以IgM增高為主AMA（98%），滴度大于1:40 esp.AMA-M2,原發(fā)性膽汁性肝硬化,病理：肉芽腫性膽管炎，主要累及中等膽管早期非化膿性破壞性膽管炎晚期肝硬化,原發(fā)性膽汁性肝硬化,診斷存在膽汁淤積的生化證據(jù)，以ALP升高為主，超過6月AMA陽(yáng)性肝組織學(xué)檢查：為非化膿性破壞性膽管炎及小葉間膽管破壞肝穿并非必要,,如血清 AMA 陰性 ，需行膽管成像排除原發(fā)性硬化性膽管炎。 部分患者AMA持續(xù)陰性。 常被描述為

8、“ 自身免疫性膽管炎”，這些患者血清中可能存在其他自身抗體，如抗 gp210 抗體（預(yù)后差）、抗 P62 抗體和抗spl00 抗體等，現(xiàn)被認(rèn)為是 PBC 的亞型。,原發(fā)性膽汁性肝硬化,治療：熊去氧膽酸（UDCA）：唯一推薦，13-15mg/（kg.d）。減少內(nèi)源性膽汁酸的肝毒性，保護(hù)肝細(xì)胞膜，且可減少HLAI類和II類抗原分子在分子在肝細(xì)胞膜上異常表達(dá)，兼免疫調(diào)節(jié)作用其他：布地奈德、硫唑嘌呤、環(huán)孢素、秋水仙堿等,原發(fā)性硬化性膽管炎,

9、臨床表現(xiàn)：男性多見（>65%），任何年齡段波動(dòng)性黃疸、瘙癢、腹痛、乏力，也可無任何癥狀常伴膽系感染常伴發(fā)IBD（75%），UC明顯多于CD。,原發(fā)性硬化性膽管炎,實(shí)驗(yàn)室檢查：肝酶：類似PBC30%高丙球蛋白血癥，以IgM升高為主免疫學(xué)指標(biāo)：ANA、抗SMA、AMA陽(yáng)性者少見45%-70%ANCA陽(yáng)性且與膽汁淤積程度平行影像學(xué)：膽管造影見多灶性狹窄和肝內(nèi)外膽管念珠樣改變。,原發(fā)性硬化性膽管炎,病理：纖維性膽管炎

10、，大小膽管均可受累典型改變：纖維閉塞性膽管炎（上皮細(xì)胞變性、消失）晚期肝硬化,原發(fā)性硬化性膽管炎,診斷：有IBD病史，同時(shí)出現(xiàn)不明原因的ALP升高波動(dòng)性黃疸伴發(fā)熱和肝區(qū)不適特征性影像學(xué)改變除外其他因素引起的繼發(fā)性硬化性膽管炎、藥物和病毒性肝炎引起的膽汁淤積癥肝穿價(jià)值有限,原發(fā)性硬化性膽管炎,治療激素及免疫抑制劑效果差熊去氧膽酸治療并發(fā)癥：瘙癢、膽道感染肝移植,原發(fā)性硬化性膽管炎,預(yù)后進(jìn)行性發(fā)展性疾病，確診后平