邊緣性人格障礙戴聰穎

1、邊緣性人格障礙,,人格障礙,,定義,是指人格特征明顯偏離正常，使患者形成了一貫的、反映個人生活風(fēng)格和人際關(guān)系的異常行為模式。這種模式極端或明顯偏離特定文化背景、一般認(rèn)知方式（尤其在對待他人方面），對社會環(huán)境適應(yīng)不良，明顯影響其社會功能與職業(yè)功能，并已具有臨床意義，常自感精神痛苦?；颊唠m然無認(rèn)知功能缺損，但適應(yīng)不良的行為模式難以矯正。通常開始于童年或青少年期，并長期持續(xù)發(fā)展至成年或終生，僅少數(shù)患者成年后可能在程度上有所改善。,DSM-IV

2、關(guān)于人格障礙的一般標(biāo)準(zhǔn),（1）明顯偏離了患者所在文化所應(yīng)有的持久的內(nèi)心體驗和行為類型，表現(xiàn)為下列2方面以上：①認(rèn)知（即對自我、他人和事件的感知和解釋方式）②情感（即：情緒反應(yīng)的范圍、強度、脆弱性、和適合性）；③人際關(guān)系；④沖動控制。所謂與文化期望不一致，是用于強調(diào)某些行為從亞洲文化角度看是異常的，而從另一種文化角度看可能是正常的。,DSM-IV關(guān)于人格障礙的一般標(biāo)準(zhǔn),（2）這種持久的類型是不可變的，并且涉及個人和社交場合的很多

3、方面。僅限于個人生活一個領(lǐng)域的不適應(yīng)行為模式，不可能是由于人格障礙所致。人格障礙涉及到大多數(shù)社會情境中特征性的日常行為方式。（3）這種持久的類型導(dǎo)致臨床上明顯的痛苦煩惱，或在社交、職業(yè)、或其他重要方面的功能缺損。這里既可以是內(nèi)心痛苦也可為功能損害，某些不適應(yīng)的人格特質(zhì)僅涉及到輕微損害，但有嚴(yán)重內(nèi)心痛苦，而另一些則表現(xiàn)為本人不在乎，但能導(dǎo)致嚴(yán)重的社會功能損害。,DSM-IV關(guān)于人格障礙的一般標(biāo)準(zhǔn),（4）這種類型在長時間內(nèi)是相當(dāng)穩(wěn)定不

4、變的，至少可以追溯到青少年或早期成年時。換言之，DSM-IV標(biāo)準(zhǔn)不承認(rèn)成年開始的人格障礙，至少必須始于青少年或成年早期，ICD-10更加嚴(yán)格，表明他們“總是出現(xiàn)在兒童或青少年時期”；行為模式具有穩(wěn)定性，而不是發(fā)作性，對于年輕人如果他們不適應(yīng)的行為開始于18歲，則應(yīng)謹(jǐn)慎使用人格障礙的診斷，在短時期內(nèi)的不適應(yīng)行為模式可能是反映情境性或不久會消失的發(fā)育期反應(yīng)。（5）這種行為類型不可能歸于其他精神障礙的表現(xiàn)或后果。（6）這種行為類型并非由

5、于某種物質(zhì)（例如某種濫用藥物，治療藥品），或一般軀體情況（例如顱腦外傷）所致之直接生理性效應(yīng)。,鑒別診斷,（1）腦損傷或腦器質(zhì)性病變；（2）嚴(yán)重精神疾患，尤其是精神分裂癥；（3）特別嚴(yán)重的應(yīng)激性經(jīng)歷，如被劫持為人質(zhì)或受盡折磨的囚犯。,臨床表現(xiàn),(1)早年開始，一般在青春期開始，男性可以更早表現(xiàn)。(2)嚴(yán)重的人格缺陷，人格嚴(yán)重偏離正常，不協(xié)調(diào)，且性格的某些特征過分發(fā)展。(3)人格偏離的牢固性一旦形成后不改變，矯正困難，預(yù)后不良，但

6、到40～50歲以后可漸趨緩解。(4)對人格缺陷缺乏自知力，不能從過去生活經(jīng)驗中吸取教訓(xùn)。(5)行為的目的和動機不明確，行為大多受情感沖動，偶然動機所驅(qū)使，缺乏目的性，計劃性和完整性。(6)適應(yīng)不良，自己感到痛苦又貽害于周圍。,人格障礙的分類,9,Cluster A： Odd or Eccentric Disorders,偏執(zhí)型人格障礙（ paranoid personality disorder ）分裂樣人格障礙（sch

7、izoid personality disorder ） 分裂型人格障礙（schizotypal personalities disorde,10,Cluster B： Dramatic or Erratic Disorders,自戀性人格障礙（narcissistic personality disorder）表演性人格障礙（ histrionic personality disorder ） 邊緣性人格障礙（ borderl

8、ine personalities disorder ）反社會人格障礙（antisocial personality disorder）,11,Cluster C： Anxious or Fearful Disorders,回避型人格障礙（avoidant personality disorder）依賴性人格障礙（dependent personality disorder ） 強迫性人格障礙（ obsessive-compul

9、sive personality disorder ）,12,病理機制,1.心理動力學(xué)觀點所有人格障礙都是由于自我功能低下，并表現(xiàn)為適應(yīng)功能不足。2.行為心理學(xué)觀點人格障礙是不良適應(yīng)模式和強化的結(jié)果3.認(rèn)知心理學(xué)觀點人格障礙是在認(rèn)知結(jié)構(gòu)設(shè)計時出現(xiàn)了歪曲和夸大的結(jié)果4.生物學(xué)觀點遺傳與軀體因素的作用,中國大學(xué)生人格障礙陽性檢出率,偏執(zhí)型人格障礙：5.4%分裂樣人格障礙：12.2%分裂型人格障礙：1.2%反社會人格障礙：

10、5.8%自戀性人格障礙：14.5%表演性人格障礙：27.6%邊緣性人格障礙：17.7%回避型人格障礙：9.8%依賴性人格障礙：6.9%強迫性人格障礙：19.2%,邊緣型人格障礙(borderline personality disorder)的主要特征,人際關(guān)系的不穩(wěn)定自我意象的不穩(wěn)定情緒的不穩(wěn)定,邊緣型人格障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn),普遍存在的人際關(guān)系、自我評價以及情感的不穩(wěn)定性、特征性的沖動。起病于成年早期，有多種不同的表現(xiàn)

11、形式，至少有以下5種或以上的表現(xiàn)：1為避免遭到真實的或者是想象出來的遺棄而進(jìn)行瘋狂的努力。（注意：不包括本標(biāo)準(zhǔn)第5條所列的自殺或自殘的行為。）2極其不穩(wěn)定的激烈的人際關(guān)系，特點是在對對方極端的理想化以及極端的貶低之間變化。3自我認(rèn)知混亂：明顯的、持久的自我意象或者自我感覺的不穩(wěn)定性。4在至少兩個領(lǐng)域表現(xiàn)出可能帶來潛在的自我傷害的沖動性（如過度浪費、性、物質(zhì)濫用、開車很魯莽、暴飲暴食）。注意：不包括本標(biāo)準(zhǔn)第5條所列的自殺或自殘的行

12、為。,邊緣型人格障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn),5反復(fù)出現(xiàn)的自殺行為、企圖或者威脅、自殘性行為。6由于顯著的情感反應(yīng)而導(dǎo)致的情緒不穩(wěn)定（如強烈的煩躁不安、易激惹、持續(xù)數(shù)小時，但很少會超過幾天的焦慮）。7長期存在的空虛感。8不恰當(dāng)?shù)摹⑦^分激烈的憤怒或者是無法控制的憤怒（如經(jīng)常發(fā)脾氣、持續(xù)憤怒、斗毆）。9暫時的、與心理應(yīng)激有關(guān)的偏執(zhí)觀念或者嚴(yán)重的分離性癥狀,案例分析,珍妮，25歲，由繼母維拉帶來做評估?！坝袝r候她看起來很敬重我，但有時候又恨我入骨2

13、，”維拉迷惑地說，“她知道我們愛她，她就這樣不斷重復(fù)。當(dāng)事情真的變得很糟糕的時候，她會指控我們計劃從她背后傷害她9。” 很明顯，珍妮在極力地抑制她的情感。當(dāng)珍妮反復(fù)無常地爆發(fā)憤怒，指控他人，以及體驗到遭背叛時，一開始平靜優(yōu)雅的舉止會跑得無影無蹤，珍妮的言行和憤怒很難讓人把握6。珍妮是心理治療的?？?，據(jù)其繼母反應(yīng)，珍妮在她十來歲的時候住過一次院，并且接受過兩次治療，每次大約有一年的時間。珍妮有一次短暫的物質(zhì)濫用史，包括大麻、酒、安非他明

14、、搖頭丸、LSD，前不久她還使用了可卡因。她以前的性活動很活躍，12歲時和她的表哥發(fā)生了第一次性交，并憎恨沒有男朋友4。她的母親在她9歲的時候，因肺癌去世。兩年后，父親和繼母維拉結(jié)婚。珍妮的哥哥一開始就和繼母的兩個兒子相處得很好。珍妮對母親的死和父親的再婚反應(yīng)復(fù)雜，退縮、憤怒和不斷增加的極端行為。在一次試圖自殺之后，珍妮離家出走，并因私帶毒品而被捕5。家人認(rèn)為她難以管教，在她14歲的時候，將她送往一所管教嚴(yán)格的寄宿學(xué)校住讀。然后，她還

15、是一次次地威脅要自殺，而且看上去沒有生活目標(biāo)和真正的價值3。,案例分析,珍妮有時候暴怒，不問青紅皂白8，她剛從醫(yī)院出來，因為她在和男朋友在去音樂會的路上，從男友的吉普車上跳了下來（以前她也這樣做過）4，內(nèi)臟受了一些輕傷。她聲稱，當(dāng)時她和男朋友在爭論一些問題，她認(rèn)為自己是對的，并想離開他。她把男友描述萬為一個“惡魔”。她顯然很蔑視她的繼母，在訪談的時候多次稱繼母為“惡毒的巫婆”。母親的死和與父親的疏遠(yuǎn)使她感覺自己內(nèi)心是“中空”的7。她說

16、，“有時候生活就像電影里的慢鏡頭，我像一個觀察者，從外面麻木地看著發(fā)生的一切9?！?有時她會用鋒利的刀片劃自己，“這樣會很痛，但是我會從這種感覺中走出來。它會震動我的內(nèi)心，把我?guī)Щ噩F(xiàn)實?！?BPD病因模式圖,邊緣型人格障礙的心理治療,藥物,藥物治療①鋰鹽：情感不穩(wěn)定是邊緣型人格障礙的重要表現(xiàn)，故給予情感穩(wěn)定劑鋰鹽是適當(dāng)?shù)摹＂诳贵@厥藥：卡馬西平對情感不穩(wěn)定和沖動控制不良有效，如邊緣型患者共患抑郁癥則不宜應(yīng)用卡馬西平。③納曲酮：有文獻(xiàn)

17、報道阿片拮抗劑納曲酮對部分邊緣型人格障礙患者有效，尤其是可以使用自我傷害行為減少。④抗精神病藥：傳統(tǒng)抗精神病藥用于邊緣型人格障礙的機制是其抗沖動-攻擊和抗精神病效應(yīng)。非典型抗精神病藥，如奧氮平、氯氮平、利培酮等，可同時拮抗多巴胺D2和5-TH2受體，5-TH2受體異常與焦慮、抑郁、精神病和自殺有關(guān)，因此，非典型抗精神病藥可控制邊緣型人格障礙患者中出現(xiàn)的上述癥狀。⑤抗抑郁藥：奈法唑酮、三環(huán)類抗抑郁藥、SSRI、SNRI類藥物對邊緣型人