腰痛與骨質(zhì)疏松淺識(shí)

1、腰痛與骨質(zhì)疏松淺識(shí),天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨傷科王 平,,一、21世紀(jì)社會(huì)人群模式巨大改變 （生活-社會(huì)）老年社會(huì)到來(lái)疾病譜變化——腰痛（年輕化—老齡化）,2,二、中醫(yī)理論,——《內(nèi)經(jīng)》,3,,,腰為腎之庫(kù)，腎主腰腳，久坐傷肉，久視傷血，久……,,4,,,,,,,動(dòng)靜平衡——陰陽(yáng)平衡,,樞紐——椎間盤作用（支撐、緩沖、吸收、振蕩）,四、現(xiàn)代生物力學(xué)與分子生物學(xué)觀念,腰頸生理狀態(tài)下承受負(fù)荷并非一個(gè)物體疊加另一個(gè)物

2、體簡(jiǎn)單相關(guān)系力線在脊柱前側(cè)重力形成力矩，作用于脊柱（維穩(wěn)）腰背肌肉收縮——抗拒力矩（維穩(wěn)）三維運(yùn)動(dòng)時(shí)腰椎幾何形狀改變——腰肌收縮力加強(qiáng)腰椎退變肌肉亦退變勞損——筋，力之道,5,,6,五、脊柱力學(xué),中心重力線 寰椎關(guān)節(jié)前1cm T4椎體前 穿過(guò)K2--K10肋椎關(guān)節(jié) 通過(guò)L3椎體 L3分兩條達(dá)足中心（跟骨止點(diǎn)） 身體前線 下頜結(jié)構(gòu)骨構(gòu)達(dá)恥骨聯(lián)合 落在恥骨聯(lián)合之前

3、 樞椎齒狀突達(dá)恥骨聯(lián)合 頸曲加深 膝關(guān)節(jié)過(guò)伸,7,,落在恥骨聯(lián)合之后腰曲前彎/膝屈曲/股后肌群前拉/體重移向足跟力的多邊形人體有兩個(gè)頂點(diǎn)在T4椎體載荷的三角形金字塔構(gòu)成兩條后前線與前后線平衡，在T4椎體前交叉三條線中心重力線穿過(guò)L3椎體支點(diǎn)C2為頭部支點(diǎn)，非常敏感的枕下肌肉組織連接枕寰椎復(fù)合體T4為三條線交叉點(diǎn)L3是不通過(guò)韌帶與骨盆相連的最低椎體L4、L5通過(guò)髂腰韌帶與骨盆相連，屬于盆部。,8,六 腰痛

4、相關(guān)疾病,運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)以外的疾患：腫瘤、婦（盆）疾患、腎臟（生殖-泌尿系統(tǒng)疾患）、結(jié)核、化膿性脊柱炎、結(jié)石等相關(guān)脊柱疾?。ㄒ唬┐蟮姆诸悾?、血清陽(yáng)性脊柱關(guān)節(jié)病 2、血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病 區(qū)分（全身系統(tǒng)疾患）和（局部疾患）,9,,（二）腰部 1、涉及椎管內(nèi)疾患： a）發(fā)育畸形——（移行椎、脊柱裂、椎系綜合癥、脊髓） b）退變、失穩(wěn)、滑脫、狹窄、間盤、脊髓血管病、韌帶骨

5、化、骨折） 2、椎管外疾患（軟組織損傷、韌帶炎性痛、纖維炎、筋膜炎等）（三）老年退行性腰椎疾患 基礎(chǔ)相關(guān)疾病——骨質(zhì)疏松癥,10,七、骨質(zhì)疏松,11,骨質(zhì)疏松緩慢的破壞骨骼低能量骨折后果——（軀體的、生理的—挫敗、社會(huì)經(jīng)濟(jì)的）整個(gè)人類最重要的10類疾病之一（心血管、高血壓、卒中、糖尿病等——兩種疾病之間存在獨(dú)立聯(lián)系）,骨質(zhì)疏松與骨密度骨折之前——骨質(zhì)疏松之早期診斷骨折之后——骨質(zhì)疏松程度及治療的評(píng)估

6、 骨密度——無(wú)創(chuàng)的、速度快（5-10min）、輻射量低（百分之一至十分之一）正常X片、精確度高,12,ISCD 骨密度測(cè)量臨床醫(yī)生技師公共教程CCD,七、骨質(zhì)疏松,13,13,骨密度測(cè)量?jī)xDEXA,藥史——典型如糖皮質(zhì)激素,相關(guān)情況：飲食、環(huán)境、運(yùn)動(dòng)、合并用藥、體重、腹瀉、肌無(wú)力、牙齒、皮膚色素、關(guān)節(jié)、結(jié)石等指征——背痛！(位置\性質(zhì)\放射\強(qiáng)度\誘因)脊柱短縮——指間距延長(zhǎng)（相對(duì)身高、上半身）形態(tài)——圣誕樹征—背

7、部特征性皺褶骨質(zhì)疏松肚—腹部前隆貴婦駝背——胸椎塌陷——后腦別墻距棘突痛性接觸重心前移步態(tài)——小碎步以減少脊柱震動(dòng)、力屈膝OA,14,骨質(zhì)疏松癥定義的解釋,骨量減少指骨礦物質(zhì)(鈣鹽)和骨基質(zhì)(蛋白質(zhì))等比例減少 骨的顯微結(jié)構(gòu)退化 表現(xiàn)為骨小梁變細(xì) 變稀乃至微骨折 導(dǎo)致骨關(guān)節(jié)痛 骨的強(qiáng)度下降 骨的脆性增高 難以承載原來(lái)的負(fù)荷 易發(fā)生骨折,含 義,骨質(zhì)疏松癥（osteoporos

8、is，OP）,九、骨質(zhì)疏松癥的認(rèn)知,,,正常骨骼,骨質(zhì)疏松性骨骼,,17,骨折,,The NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis Prevention, Diagnosis, and Therapy. JAMA 285:785-795, 2001,,骨密度,骨質(zhì)量結(jié)構(gòu) 轉(zhuǎn)換率損傷累積礦化程度基質(zhì) (膠原，交聯(lián)),骨強(qiáng)度,,,臨床上常用的測(cè)定方法,單光子骨密度測(cè)

9、量?jī)x(SPA) 單能X線吸收骨密度測(cè)量?jī)x(SXA) 雙能X線吸收骨密度測(cè)量?jī)x(DEXA) 定量CT(QCT) 定量超聲骨質(zhì)測(cè)量?jī)x 骨形態(tài)定量學(xué)檢查 生化檢查等,,BMD只反映70%骨強(qiáng)度代謝性骨病的說(shuō)法更為貼切。骨密度降低其他可能： 1)軟骨?。ㄜ浕Y—維生素D代謝異常—雪1、25（OH）2D3下降-腸鈣磷吸收減少 2)骨礦化不良的內(nèi)科

10、疾患,20,骨質(zhì)疏松的診斷,正常(Normal): T-Score大于-1骨量減少(Ostepenia): T-Score在-1～-2.5之間骨質(zhì)疏松(Osteoporosis): T-Score在-2.5以下嚴(yán)重骨質(zhì)疏松(‘established’ osteoposis):骨密度值在峰值骨量之下，并大于2.5個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差，同時(shí)合并骨折者。,WHO組織向全世界推薦了白人婦女的骨質(zhì)疏松診斷標(biāo)準(zhǔn):,,診斷基礎(chǔ)病、既往史——峰值骨量生活

11、史（人瘦骨頭）——藥物、酒類條件是機(jī)器：人工的SOP骨強(qiáng)度—骨密度骨重建 骨形成（骨鈣素、堿性磷酸酶） 骨吸收（尿吡啶碄、脫氧尿、血尿膠原尾肽、NTX、CTX）它可以反映近期骨重建改變，早于BMD，不可或缺的生化數(shù)據(jù),22,,,骨轉(zhuǎn)換的生化指標(biāo),,X-ray+BMD 基礎(chǔ)，但絕非簡(jiǎn)單骨痛是否伴生化/血清免疫學(xué)指標(biāo)異常，從基礎(chǔ)入手：1）血—貧血（血紅蛋白、紅白細(xì)胞數(shù)）2）尿—酸堿度（PH酸中毒）—

12、血?dú)夥治觥蛩峄δ堋獙ふ夷I病隱匿（ 便—24小時(shí)尿、鈣、磷，低尿鈣往往骨軟化）3）生化指標(biāo)：血鈉正常、血鉀低下—腎小管尋找原因血清鈣磷乘積是常數(shù)——（男—40，女—35）血鈣高，血磷低—甲旁亢/繼發(fā)性甲旁亢反之——尋找甲狀旁腺功能，可做鑒別血清——PTH/25-(0H)D3/1、25-(0H)D3 鑒別腎臟免疫損傷獲得性骨軟化癥—— VitD缺乏——腸道鈣磷吸收——腎小管損傷,24,八、骨質(zhì)疏松（癥）臨

13、床評(píng)估,病史與體格檢查 危險(xiǎn)因素：家族史、生育史、絕經(jīng)史、既往病史（腎-內(nèi)分泌、消化、風(fēng)濕免疫、神經(jīng)源性、飲食）手術(shù)史：胃切、器官移植）,25,Cooper C, Am J Med, 1997;103(2A):12S-17S,,40%,無(wú)法獨(dú)立行走,30%,永久致殘,20%,一年之內(nèi)死亡,80%,髖部骨折一年之內(nèi):,患者 (%),,,日常生活中至少喪失一項(xiàng)獨(dú)立活動(dòng)的能力,,僅3%髖部骨折患者接受了骨密度檢查僅15.8%女性及1

14、0.7%男性患者接受抗骨質(zhì)疏松藥物治療(如果把單純補(bǔ)鈣也算作治療),中國(guó)骨質(zhì)疏松治療現(xiàn)狀,當(dāng)務(wù)之急:規(guī)范骨質(zhì)疏松癥診治,面對(duì)患者醫(yī)生所思考的問(wèn)題?,28,腰椎術(shù)后X線,29,腰椎術(shù)后骨密度,30,COLLES骨折X線,31,COLLES骨折X線,32,COLLES骨折骨密度,33,骨質(zhì)疏松的治療選擇,刺激骨形成的藥物氟化物甲狀旁腺激素 特立帕肽= rhPTH(1-34)聯(lián)合作用機(jī)制--活性維生素D代謝產(chǎn)物--雷尼

15、酸鍶,骨吸收的抑制劑 二膦酸鹽類--阿侖膦酸鹽--利塞膦酸鹽--唑來(lái)膦酸鹽降鈣素 --鮭魚降鈣素 -- 鰻魚降鈣素雌激素 ± 孕激素選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑(SERM)--雷洛昔芬,,35,,36,經(jīng)皮椎體成形術(shù)（PVP）,37,,38,,39,PVP術(shù)前,40,PVP術(shù)后,,41,,42,,43,,44,十、中醫(yī)觀念的啟示,1、整體觀 局部與整體 內(nèi)治與外治 診