骨質(zhì)疏松與骨密度檢查

1、,骨質(zhì)疏松診療與骨密度測定,,當(dāng)幸福來敲門,骨密度（BMD）,骨密度（BMD）是指單位面積的礦物質(zhì)含量，任何個體的骨密度是骨峰值骨量和骨丟失量兩者的綜合。英文符號為BMD，單位為克/平方厘米。,骨強度=骨密度+骨質(zhì)量目前尚無定量檢測骨強度的手段 超聲骨密度儀只能定性檢測骨強度，不能定量測定骨密度 目前定量檢測骨密度最成熟的方法是中軸骨DXA,骨 強 度,骨密度可反映骨強度的70%，與骨折閥值間 接相關(guān)★骨密度

2、減少與骨折風(fēng)險增加明顯相關(guān)BMD減少1 SD ，骨折風(fēng)險增加1.5- 2.0倍★BMD的少量增加就可明顯增強骨強度,BMD是骨強度的主要決定因素,峰值骨量是一生中達到的最大骨量或骨密度，即骨尺寸不斷生長和骨礦含量不斷積累達到穩(wěn)定時的骨量。主要由遺傳與生活方式?jīng)Q定。遺傳包括性別和種族決定了70-80％生活方式包括：鈣、維生素D的攝入量，體育鍛煉,吸煙等決定了20-30％,峰值骨量,峰值骨量,不同部位的骨骼達到骨峰值的時期不同：轉(zhuǎn)

3、子：16-17歲，腰椎：20-24歲，股骨頸：18-19歲決定人一生中是否發(fā)生骨質(zhì)疏松的兩個關(guān)鍵因素峰值骨量的高低骨量丟失的快慢,峰值骨量越低或出現(xiàn)越早 發(fā)生骨質(zhì)疏松的危險越大 峰值骨量越高或出現(xiàn)越晚 發(fā)生骨質(zhì)疏松癥的危險越小,峰值骨量與骨質(zhì)疏松風(fēng)險,骨密度測量方法,X線攝片法價格便宜診斷精確度及敏感性低,特異性差不具備預(yù)測骨折能力,只能檢測骨折不能早期

4、診斷,早期骨丟失在普通X片上無任何表現(xiàn),只有當(dāng)骨量丟失30%-50%以上時,才能從X片上反映出骨質(zhì)疏松癥。,骨密度測量方法,只能測量四肢骨的骨密度由于人體手臂運動頻繁,骨密度變化小且難以消除肌肉影響必須要求相同厚度的水樣密度的軟組織,但人體自然的軟組織是不同厚的精確度差,誤差大 國外已被淘汰,但國內(nèi)仍有醫(yī)院使用,單光子吸收法（SPA）單能X線吸收法（SXA）,骨密度測量方法,雙光子吸收法（DPA）須經(jīng)常更換同位素源掃描

5、速度慢（單部位要30分鐘）放射性強度弱,圖像不清晰精確度差,誤差大,骨密度測量方法,雙能X線吸收法（DXA） 中軸骨雙能X線骨密度儀（DXA）外周骨雙能X線骨密度儀（PDXA）,骨密度測量方法,中軸骨雙能X線骨密度測量（DXA）輻射劑量小精確度高、誤差小可掃描全身及多部位掃描速度快，單部位最快達1.5秒WHO唯一推薦診斷骨質(zhì)疏松的金標準能夠用于早期診斷和治療監(jiān)測,骨密度測量方法,外周骨雙能X線骨密度儀（PDXA）

6、輻射劑量小體積小、易攜帶精確度一般，誤差較DXA大只能掃描單部位掃描速度慢無統(tǒng)一診斷標準不能用于治療監(jiān)測，只能用于骨質(zhì)疏松的篩查,骨密度測量方法,中軸骨雙能X線骨密度儀掃描方式第一代：筆束掃描 一維圖像第二代：扇束掃描 一維圖像第三代：窄角扇束掃描 一維圖像第四代：數(shù)字閃光成像 二維圖像,骨密度測量方法,定量CT法（QCT）放射劑量比DXA要大上百倍同時設(shè)備龐大且價格昂貴,難以普及優(yōu)點

7、是三維圖像定位,敏感性和精確度高,獨立測量松質(zhì)骨骨礦物質(zhì)含量,骨密度測量方法,定量超聲法（QUS）不能直接測量骨礦的含量準確性低,誤差大是測量骨強度的檢測方法,但目前沒有統(tǒng)一的診斷標準不能做為診斷骨質(zhì)疏松癥使用,只能用于篩查和療效監(jiān)測,如果您是圍絕經(jīng)期或已絕經(jīng)婦女或60歲以上男性，請向內(nèi)分泌科醫(yī)師或骨科醫(yī)師咨詢骨密度測量！,,雙能X線骨密度測量是確診骨質(zhì)疏松癥的金標準,骨密度檢查的目的,監(jiān)測骨量丟失確診骨質(zhì)疏松預(yù)測骨折風(fēng)

8、險監(jiān)測藥物療效,T值（T-score）,被檢者的骨密度-同種族同地區(qū)青年人峰值骨密度的平均值 同種族同地區(qū)青年人峰值骨密度的標準差,,T-score=,把受檢者的骨密度與同種族同地區(qū)正常青年人的峰值骨密度做比較,Z值（Z-score）,把受檢者的骨密度與同年齡同種族同性別的人的骨密度做比較,WHO骨質(zhì)疏松癥的診斷標準,目前國內(nèi)外骨質(zhì)疏松癥的診斷標準是以雙能X線吸收技術(shù)的骨密度數(shù)據(jù)制定的.1994年世界衛(wèi)生組織（WHO）根據(jù)

9、白人婦女骨密度基礎(chǔ)數(shù)據(jù)制定的骨質(zhì)疏松癥的診斷標準如下:,WHO骨質(zhì)疏松癥診斷標準,中國老年學(xué)學(xué)會診斷標準,T值±1SD之內(nèi)T值-1～-2SD之內(nèi)T值≤-2SDT值≤-2SD并發(fā)一處或多處骨折沒有骨折但T值≤-3SD,標準差診斷法,骨量正常:±12%之內(nèi)（含12%）低骨量:-13% ～ 24%（含24%）骨質(zhì)疏松癥:≥-25%嚴重骨質(zhì)疏松癥:≥-25%并發(fā)生一處或多處骨折,沒有骨折但≥-37%,骨量丟失百

10、分率診斷法,中國老年學(xué)學(xué)會診斷標準,骨密度(BMD)測量部位,【腰椎正位R.O.I】：L1—L4,,,骨密度(BMD)測量部位,◆ 【髖關(guān)節(jié)R.O.I】：,Neck——股骨頸G.T.——大粗隆Inter.Tro——粗隆間Ward——ward.s三角,注：可測量任意一側(cè)髖骨,也可以雙側(cè)同時測量,,,骨密度(BMD)測量部位,◆ 【前臂R.O.I】：,Ultradis——前臂超遠端Midradius——前臂中端 1/3——

11、前臂遠端（橈骨1/3處）,測量非優(yōu)勢手即左前臂，左前臂有骨折或炎癥時可測量右前臂,,,為什么要同時測量腰椎、髖部、前臂三個部位?,骨質(zhì)疏松的診斷是根據(jù)最低部位骨密度診斷的,全身各部位的骨密度情況不一致骨質(zhì)疏松性骨折最常見的部位為腰椎、髖部、前臂便于骨折預(yù)測：,腰椎BMD測量對于腰椎骨折的預(yù)測價值最高（相對風(fēng)險性=2.3）髖部BMD測量對于髖部骨折風(fēng)險的預(yù)測價值最高（相對風(fēng)險性=2.6）前臂BMD測量對于前臂骨折風(fēng)險的預(yù)測價值最高

12、（相對風(fēng)險性=2.1）,便于增加藥物療效監(jiān)測的靈活性,如果僅選擇一個部位,當(dāng)治療持續(xù)一段時間后,可能由于患者該部位出現(xiàn)骨性關(guān)節(jié)炎或骨折而不能繼續(xù)監(jiān)測不同部位的骨量變化是不一樣的,為什么要同時測量腰椎、髖部、前臂三個部位?,哪些人需要做骨密度檢查?,所有50歲以上女性所有60歲以上男性所有圍絕經(jīng)期和絕經(jīng)后婦女所有有脆性骨折史的患者所有有家族骨折史的患者長期臥床者,長期大量攝入咖啡長期超量吸煙（超過20支/天）長期酗酒長期

13、攝入碳酸飲料長期不當(dāng)節(jié)食減肥者長期日照不足或飲食VD不足長期偏食、貪食,哪些人需要做骨密度檢查?,年齡＞40歲,且有下列不良生活習(xí)慣者：,骨密度檢查前的風(fēng)險因素評估,◆低骨量的臨床危險因素評估◆骨質(zhì)疏松性骨折的獨立危險因素評估,低骨量的臨床危險因素,身高減低低體重年齡大婦女初次月經(jīng)晚絕經(jīng)后絕經(jīng)時間吸煙飲食鈣限制飲酒藥物（糖皮質(zhì)激素）影響骨代謝的疾病脆性骨折史,骨質(zhì)疏松性骨折的獨立危險因素評估,低BMD

14、年齡大脆性骨折史一級親屬骨質(zhì)疏松或脆性骨折家族史現(xiàn)在吸煙體重低于48公斤跌倒癡呆,脆性骨折與外傷性骨折的鑒別,在站立高度或低于站立高度跌倒發(fā)生的骨折引起骨折的暴力不足以導(dǎo)致正常骨骨折,WHO骨折風(fēng)險評估設(shè)備,骨折風(fēng)險評估,FRAX,是一種應(yīng)用臨床危險因素結(jié)合患者骨密度來評估每一位個體發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折絕對風(fēng)險的工具,是大量循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)產(chǎn)物,是幫助臨床醫(yī)師做出治療決策的簡易辦法.,FRAX工具簡介,普通X片無法預(yù)測骨折風(fēng)

15、險;單獨根據(jù)骨密度預(yù)測骨折風(fēng)險不能全面反映骨折的風(fēng)險,預(yù)測的是一種總體的相對風(fēng)險,而不是個體的絕對風(fēng)險;骨代謝標志物雖然能夠獨立于骨密度之外預(yù)測骨折風(fēng)險,但由于其特異性不高,目前只做藥物療效監(jiān)測.,為什么要推薦使用FRAX工具?,登陸IOF網(wǎng)站http://www.shef.ac.uk/FRAX/,如何應(yīng)用FRAX工具?,,,,,,,,,美國FRAX評估治療閥值10年內(nèi)發(fā)生主要骨質(zhì)疏松性骨折的概率≥20%10年內(nèi)發(fā)生髖部骨折的

16、概率≥3%,FRAX評估治療閥值,我國尚未建立治療閥值，可參照執(zhí)行,但建議每個地區(qū)建立自己的FRAX評估治療閥值.,對于T值≤-2.5的人群,應(yīng)用FRAX工具只能評估其骨折風(fēng)險,對于指導(dǎo)治療價值不大,因為中華醫(yī)學(xué)會臨床診療指南指出T值≤-2.5必須給予藥物治療.對于已發(fā)生脆性骨折的病人,應(yīng)用FRAX工具價值不大,只能作為評估其再次骨折發(fā)生的風(fēng)險.,FRAX工具適合應(yīng)用的人群,FRAX工具主要用于沒有發(fā)生過骨折但又存在低骨量的人群的藥物

17、治療指導(dǎo),且適合于40-90歲的男女人群.,骨密度診斷細則,腰椎:取L1-L4的平均值,骨密度診斷細則,如果相鄰腰椎的T值相差大于1SD,應(yīng)除去該椎體并計算余下椎體的T值.此時臨床醫(yī)師要考慮如下情況，并建議進一步檢查:,椎體骨折嚴重的骨質(zhì)增生骨水泥假體植入惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移,骨密度診斷細則,髖部:取全髖或股骨頸T值最低者Wards區(qū)和粗隆間不用于診斷和療效的隨訪,骨密度診斷細則,前臂：取橈骨1/3處T值,骨密度診斷細則,無論T值

18、如何,只要有脆性骨折存在,且可除外繼發(fā)骨折因素,即可診斷為骨質(zhì)疏松癥.,骨密度診斷細則,腰椎取L1-L4的平均值,圍絕經(jīng)期婦女和絕經(jīng)后婦女及50歲以上男性BMD報告原則：,骨密度診斷細則,使用T值 適用于WHO骨質(zhì)疏松癥的診斷標準,圍絕經(jīng)期婦女和絕經(jīng)后婦女及50歲以上男性BMD報告模板,檢查說明：按WHO骨質(zhì)疏松癥診斷分類，提示骨密度正常（低骨量、骨質(zhì)疏松癥、嚴重骨質(zhì)疏松癥）。請結(jié)合臨床。建議：6-12個月復(fù)查骨密度。附： W

19、HO骨質(zhì)疏松癥診斷分類,未絕經(jīng)婦女和50歲以下的男性的BMD報告原則：,骨密度診斷細則,注：單獨依據(jù)BMD不能診斷50歲以下 男性患有骨質(zhì)疏松癥,使用Z值,不能使用T值,尤其是兒童 Z值等于或小于-2.0表示:骨密度低于同齡人 Z值大于-2.0,表示:骨密度在同齡人范圍內(nèi),未絕經(jīng)期婦女及50歲以下男性BMD報告模板,檢查說明：按ISCD骨質(zhì)疏松癥診斷意見，提示骨密度在同齡人范圍內(nèi)（骨密度低于同齡人），請結(jié)合臨床。建議：6

20、-12個月復(fù)查骨密度。附： ISCD骨質(zhì)疏松癥診斷意見。,骨密度診斷細則,未絕經(jīng)婦女和50歲以下男性如有明顯繼發(fā)因素, Z值≤ -2.0或伴有脆性骨折即可診斷為骨質(zhì)疏松癥,骨密度診斷細則,特發(fā)性青少年骨質(zhì)疏松癥診斷標準,Z值≤-2.0有下面一個或一個以上事件發(fā)生：,下肢長骨骨折椎體壓縮性骨折兩次以上的上肢長骨骨折,骨密度測量結(jié)果中T值≥+2.5時婦女：提示患乳腺癌風(fēng)險高應(yīng)囑病人每年進行乳腺疾病普查男性：提示患前列腺癌風(fēng)險高

21、應(yīng)囑病人每年進行前列腺疾病普查,骨密度與乳腺癌、前列腺癌,骨密度儀多領(lǐng)域應(yīng)用與功能,●全身體脂成分檢測●椎體骨折評估(VFA) ●矯形分析領(lǐng)域●兒童骨密度●兒童骨齡,全身體脂成分檢測,全身檢測 : 全身BMD + %脂肪 和 %肌肉,椎體骨折評價(VFA)應(yīng)用,VFA：“可視側(cè)位脊柱評估”,側(cè)位脊柱的形態(tài)學(xué)分析脊椎半量化評估 (Genant表) 脊椎壓縮檢測,,,,,楔形骨折,雙凹骨折,壓縮性骨折,密度信息跟蹤,手

22、術(shù)前后跟蹤評估,完善的彩色階,- 膝部, 側(cè)位膝部 - 肘部 鎖骨 肩部 足部 手部,MEDIX-DR: 使得部位外周的高分辨影像成為可能,傳統(tǒng)DEXA系統(tǒng)的矯形功能 只能給出假體(髖，膝)周圍的BMD結(jié)果,矯形分析領(lǐng)域,國際骨測量學(xué)會（ISCD)的官方立場（2007）,腰椎正位（L1—L4）和全身（除頭外）的骨礦含量(TBLH-BMC)是檢測兒童BMC和BMD最準確、且重復(fù)性最好的骨骼部位,兒童骨密度(BMD)測量部位,

23、,,,,兒童骨齡,骨齡標準,《中華-05法》骨齡新標準是精確評估中國兒童骨齡的首選方法，是唯一國家標準。,,,國際臨床骨密度測量學(xué)會（ISCD）是國際骨密度測量標準的發(fā)布單位，具有權(quán)威性。,ISCD,骨密度的檢測可以用于決定是否患者開始接受治療,因為顯著骨丟失是治療指征骨密度的隨訪必須預(yù)計骨密度變化超過最小有意義變化值（LSC）的時候進行隨訪和監(jiān)測只能在同一臺機器和同一個技術(shù)員上進行,即是同一廠家機器,橫向間比較沒有意義。,ISCD

24、關(guān)于骨密度測量的主要規(guī)范,每個骨密度測量室必須有自己的精確度誤差,并計算LSC,不能單憑廠家提供的精確度誤差。骨密度監(jiān)測藥物療效時間一般為6-12個月監(jiān)測療效以此次和基線骨密度(g/cm2)為比較依據(jù),不建議使用T值比較。,ISCD關(guān)于骨密度測量的主要規(guī)范,骨密度測定精確度評估的方法,◆測量15個病人3次或30個病人2次，每次測量都應(yīng)重新擺位。◆計算該組人群的標準差的平方根（RMS-SD)◆計算在95％置信區(qū)間的LSC詳

25、細計算方法請登陸(WWW.ISCD.org),骨密度測量精確度評估,本院骨密度測量室技術(shù)員（鄒麗華）精確度腰椎1.3％（LSC＝ 3.6％)全髖1.2％（LSC＝3.3 ％)股骨頸1.6％（LSC＝ 4.5％),骨密度變化值<LSC時亦即骨密度無變化,須考慮治療的效果.,骨密度測量精確度評估,本院骨密度測量室醫(yī)師（秦建平）精確度腰椎1.5％（LSC＝ 4.2％)全髖1.3％（LSC＝ 3.6％)股骨頸1.8％（LSC＝

26、 5.0％),骨密度變化值<LSC時亦即骨密度無變化,須考慮治療的效果.,藥物療效骨密度監(jiān)測部位的選擇,首選是腰椎正位其次是全髖兒童首選全身（TBLH-BMC),藥物療效骨密度監(jiān)測隨訪間隔時間（MTI),◆通常情況下在開始治療或改變治療方法后1年◆糖皮質(zhì)激素性骨質(zhì)疏松癥6個月,◆ 自然光環(huán)境：5~8μSV每日◆ DXA檢查：1~5μSV每次◆ 乳腺照相：450μSV每次◆ 胸片：50~150μSV每次◆ 腰

27、椎側(cè)位片：700μSV每次◆ 脊椎正側(cè)位：1800~2000μSV每次◆ VFA（椎體骨折評價）：30~50μSV每次,DXA檢查的有關(guān)安全性問題,DXA檢查的輻射劑量與其他X線照像的輻射劑量的比較,◆ 技術(shù)員須距檢查床邊緣1米以上的距離◆ 一般不需要房屋式屏障,且無須特殊防護◆不建議妊娠和哺乳期婦女進行DXA檢查 ◆兒童骨密度檢查其輻射為5—6μSV，尚未發(fā)現(xiàn)與健康風(fēng)險相關(guān),DXA檢查的有關(guān)安全性問題,DXA的放射安