腦性癱瘓的評(píng)定技術(shù)

1、第六節(jié) 腦性癱瘓的評(píng)定技術(shù),小組成員：張思含 王倩 唐鋒 許芳、李碧珠、唐敏、孫方睿,（一）定義,腦性癱瘓(cerbral palsy，CP簡(jiǎn)稱(chēng)腦癱)是指在出生前、出生時(shí)或出生后1個(gè)月內(nèi)，因損傷或病變而致大腦發(fā)育障礙，以非進(jìn)展性中樞性運(yùn)動(dòng)障礙和姿勢(shì)異常為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。腦癱的發(fā)生率在發(fā)達(dá)國(guó)家平均在2%左右，我國(guó)為1.5%-5%。1998年我國(guó)報(bào)道0-6歲腦癱患病率為1.86%。腦癱不僅影響患兒身體發(fā)育，而且也影

2、響到患兒的能力、個(gè)性、認(rèn)知以及與家庭、社會(huì)的關(guān)系，它是兒童致殘的主要疾患之一。,（二）病因及病理腦癱的病因很多，主要原因是患兒腦部缺氧或腦部血液灌注量不足。①出生前病因：胚胎期腦發(fā)育畸形，孕婦妊娠期間感染，糖尿病等，影響胎兒腦發(fā)育而致永久性腦損害。②出生時(shí)病因：新生兒窒息缺氧、產(chǎn)傷、核黃疸等。早產(chǎn)是腦癱的確定病因，分娩時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、臍帶繞頸等致胎兒腦缺氧。③出生后病因：包括腦炎、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、CO中毒、頭部外傷、嚴(yán)重窒息、持續(xù)驚

3、厥及原因不明的急性腦病等，病變?yōu)榉沁M(jìn)展性，腦損傷程度取決于發(fā)病當(dāng)時(shí)，不會(huì)進(jìn)一步惡化。④遺傳性因素：父母近親結(jié)婚以及在家族中出現(xiàn)腦癱、智力障礙或先天性畸形者，幼兒發(fā)生腦癱的幾率增高。,病理特點(diǎn),基本病理變化為大腦皮質(zhì)神經(jīng)細(xì)胞變性、壞死、纖維化，導(dǎo)致大腦傳導(dǎo)功能異常。肉眼觀察發(fā)現(xiàn)大腦皮質(zhì)萎縮，腦回變窄，腦溝增寬，皮質(zhì)下白質(zhì)疏松、囊變性，腦室增大、腦積水。鏡下改變?yōu)榇竽X皮質(zhì)神經(jīng)細(xì)胞數(shù)量減少，皮下白質(zhì)萎縮，神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞增生。,（三）臨床表現(xiàn)與

4、診斷,1.分型與臨床表現(xiàn)（1）按運(yùn)動(dòng)障礙特點(diǎn)分類(lèi),1）痙攣型腦癱：約占70%，主要損傷部位是錐體系，但病變部位不同，臨床表現(xiàn)也不相同，主要表現(xiàn)如下：肌張力增高，關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍變小，運(yùn)動(dòng)障礙，姿勢(shì)異常。各大關(guān)節(jié)多表現(xiàn)為屈曲、內(nèi)旋、內(nèi)收模式。上肢表現(xiàn)為手指關(guān)節(jié)屈曲，手握拳，拇指內(nèi)收，腕關(guān)節(jié)屈曲，前臂旋前，肘關(guān)節(jié)屈曲，被動(dòng)活動(dòng)時(shí)有“折刀樣”張力增高，肩關(guān)節(jié)內(nèi)收。過(guò)多使用上肢，易出現(xiàn)聯(lián)合反應(yīng)。下肢表現(xiàn)為尖足，足內(nèi)翻或外翻，膝關(guān)節(jié)屈曲或過(guò)

5、伸展，髖關(guān)節(jié)屈曲、內(nèi)收、內(nèi)旋，大腿內(nèi)收，行走時(shí)足尖著地，呈剪刀步態(tài)。下肢分離運(yùn)動(dòng)受限，足底接觸地面時(shí)下肢支持體重困難。,2）、手足徐動(dòng)型　約占20% 主要病變?cè)阱F體外系統(tǒng)，以不隨意運(yùn)動(dòng)為主要指征，主要表現(xiàn)為不自主、不協(xié)調(diào)的、不規(guī)則的、不能控制的、無(wú)目的的動(dòng)作，面部常有怪異表清，反復(fù)出現(xiàn)舌尖節(jié)律性伸出與縮回動(dòng)作。緊張興奮時(shí)不自主運(yùn)動(dòng)↑，安靜時(shí)↓，入睡后消失。,3）、弛緩型 也稱(chēng)軟癱，見(jiàn)于嬰幼兒。主要是缺乏抗重力

6、的能力而造成自主性運(yùn)動(dòng)的能力低下，表現(xiàn)為軀干和四肢肌張力明顯低下，關(guān)節(jié)活動(dòng)幅度過(guò)大，運(yùn)動(dòng)障礙嚴(yán)重，不能豎頸和維持直立體位等，常伴有智力和語(yǔ)言障礙。,4）.共濟(jì)失調(diào)型 較少見(jiàn)，主要損傷部位為小腦，表現(xiàn)以平衡功能障礙為主的小腦癥狀。步態(tài)不穩(wěn)、醉酒步態(tài)，容易跌倒。眼球震顫極為常見(jiàn)。指鼻試驗(yàn)、對(duì)指試驗(yàn)、跟脛膝試驗(yàn)難以完成，肌張力低下。語(yǔ)言缺少抑揚(yáng)聲調(diào)，而且徐緩。,5）.混合型 同時(shí)具有兩種或多種類(lèi)型，如痙攣型伴手足徐動(dòng)型等。

7、,（2）按癱瘓部位分類(lèi) 1、偏癱：指一側(cè)上、下肢的癱瘓 (B) 2、雙癱：是四肢癱的一種類(lèi)型，指兩側(cè)下肢重于兩側(cè)上肢的癱瘓 (E) 3、四肢癱：指四肢都發(fā)生的癱瘓 ( C) 4、截癱：雙下肢受累，常有遺傳性 (D) 5、單癱：指一個(gè)肢體的癱瘓 (A),（3）按運(yùn)動(dòng)障礙程度分類(lèi),1）輕度：可獨(dú)立完成一切日常生活活動(dòng)2）中度：治療后仍需借助支架和自助具才能進(jìn)行日?；顒?dòng)3）重

8、度：無(wú)法獨(dú)立生活，需終身被照顧。,2.診斷要點(diǎn)：（1）在出生前至出生后一個(gè)月內(nèi)有致腦損傷的高危因素存在。 （2）在嬰兒期出現(xiàn)腦損傷的早期癥狀。 （3）有腦損傷的神經(jīng)學(xué)異常，如中樞性運(yùn)動(dòng)障礙及姿勢(shì)反射異常。 （4）常伴有智力低下、言語(yǔ)障礙、驚厥、感知覺(jué)等障礙。 （5）排除其他進(jìn)行性疾病所致的中樞性癱瘓及正常兒的一過(guò)性運(yùn)動(dòng)發(fā)育滯后。 （6）其他輔助檢查有助于早期診斷，如頭部CT、MRI、B超、EEG、SPECT、腦血流彩色

9、多譜超聲、體感誘發(fā)電位(SEP)、運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位(MEP)等。,二、康復(fù)評(píng)定技術(shù),殘損能力參與,（一）CP嚴(yán)重程度分級(jí),（二）原始反射和自動(dòng)反應(yīng)的評(píng)定,常見(jiàn)反射的出現(xiàn)和消退意義,,檢查體位：任意體位。檢查方法：突然大聲地喊叫或發(fā)出刺耳的噪音。反應(yīng)：上肢突然伸展或外展，大哭。,驚嚇?lè)瓷?檢查體位：被檢者取臥位。檢查方法：對(duì)手掌或腳掌持續(xù)加壓。反應(yīng)：手指或足趾屈曲（圖11-6）出現(xiàn)時(shí)間：手掌抓握，出生時(shí)；足趾跖屈，妊娠28周。

10、消失時(shí)間：手掌抓握，出生后4～6個(gè)月；足趾跖屈，出生后9個(gè)月,抓握反射,側(cè)彎反射,檢查方法：嬰兒處于俯臥位或俯懸臥位，用手指刺激一側(cè)脊柱旁或腰部。 反應(yīng)：嬰兒出現(xiàn)軀干向刺激側(cè)彎曲。,交叉性伸展反射,①方法一檢查體位：被檢者仰臥位，頭部中立位，一側(cè)下肢伸展，另一側(cè)屈曲。檢查方法：將伸展位的下肢做屈曲動(dòng)作。陽(yáng)性反應(yīng)：伸展位的下肢一屈曲，屈曲位的下肢立即伸展,交叉性伸展反射,②方法二檢查體位：仰臥位，頭部中立位，兩下肢伸展。檢查

11、方法：在一側(cè)大腿內(nèi)側(cè)給予輕輕叩打刺激反應(yīng)：在側(cè)下肢表現(xiàn)出內(nèi)收，內(nèi)旋，踝關(guān)節(jié)跖屈（典型的剪刀狀體位）,檢查體位：仰臥位，頭中立位，上、下肢伸展。 檢查方法：檢查者將被檢者頭部轉(zhuǎn)向一側(cè)。反應(yīng)：頭轉(zhuǎn)向側(cè)的上、下肢伸展，或伸肌張力增高；另一側(cè)的上、下肢屈曲，或屈肌張力增高，猶如“拉弓射箭”或“擊劍”姿勢(shì)出現(xiàn)時(shí)間：出生時(shí)。消失時(shí)間：4～6個(gè)月，攣型和手足徐動(dòng)型腦癱患兒在出生6個(gè)月以后仍存在上述反射。,（一）非對(duì)稱(chēng)性緊

12、張性頸反射,①方法一檢查體位：被檢者取膝手臥位，或趴在檢查者的腿上（檢查者取坐位）。檢查方法：使被檢者頭部盡量前屈。反應(yīng)：上肢屈曲或屈肌張力增高，下肢伸展或伸肌張力增高出現(xiàn)時(shí)間：4～6個(gè)月。消失時(shí)間：8～12個(gè)月。,（二）對(duì)稱(chēng)性緊張性頸反射,②方法二檢查體位：被檢者取膝手臥位，或趴在檢查者的腿上。檢查方法：使被檢者頭部盡量后伸。反應(yīng)：兩上肢伸展或伸肌的肌張力增高，兩下肢屈曲或屈肌的肌張力增高。出現(xiàn)時(shí)間：4～6個(gè)月。消

13、失時(shí)間：8～12個(gè)月,（三）對(duì)稱(chēng)性緊張性頸反射,放置反應(yīng),又稱(chēng)跨步反射，偏癱患兒雙側(cè)不對(duì)稱(chēng)。 （1）檢查方法：扶小兒呈立位，將一側(cè)足背抵于桌面邊緣。 （2）反應(yīng)：可見(jiàn)小兒將足背抵于桌面邊緣側(cè)下肢抬到桌面上。 （3）存在時(shí)期：0～2個(gè)月。,傾斜反應(yīng)坐位平衡反應(yīng)立位平衡反應(yīng)Landau反應(yīng)（抬軀反射）,降落傘反射,檢查方法：檢查者雙手托住小兒胸腹部，呈俯懸臥位狀態(tài)，然后將小兒頭部向前下方俯沖一下。反應(yīng)：此時(shí)小兒迅速伸出雙

14、手，稍外展，手指張開(kāi)，似防止下跌的保護(hù)性支撐動(dòng)作。,自動(dòng)步行反應(yīng),（1）檢查方法：扶持小兒腋下呈直立位，使其一側(cè)足踩在桌面上，并將重心移到此下肢。 （2）反應(yīng)：可見(jiàn)負(fù)重側(cè)下肢屈曲后伸直、抬起，類(lèi)似邁步動(dòng)作。 （3）存在時(shí)期: 0～3個(gè)月。,（三）運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)功能評(píng)定,1.運(yùn)動(dòng)能力評(píng)定,粗大運(yùn)動(dòng)功能量表的應(yīng)用,粗大運(yùn)動(dòng)功能測(cè)試量表(gross motor funtion measure,GMFM）是對(duì)粗大運(yùn)動(dòng)進(jìn)行量化評(píng)定的一種方法，主

15、要測(cè)定腦性癱瘓兒童粗大運(yùn)動(dòng)功能隨時(shí)間的推移而變化發(fā)生變化的情況，具有正常運(yùn)動(dòng)功能的兒童在5歲以內(nèi)能完成所有項(xiàng)目。由Russell始創(chuàng)于1989年，確定初步GMFM量表有88項(xiàng)構(gòu)成。,,,量表的組成,GMFM主要包括5個(gè)方面共有88個(gè)小項(xiàng)，內(nèi)容分為五個(gè)能區(qū)，每項(xiàng)原始分為3分，總原始分為264分。 A.臥位與翻身能區(qū)：計(jì)17項(xiàng)，總原始分為51分。 B.坐位能區(qū)：計(jì)20項(xiàng)，總原始分為60分。 C.爬和膝立位能區(qū)：計(jì)14項(xiàng)，總原

16、始分為42分。 D.立位能區(qū)：計(jì)13項(xiàng)，總原始分為39分。 E.行走與跑、跳能區(qū)：計(jì)24項(xiàng)，總原始分為72分。,,,評(píng)分標(biāo)準(zhǔn),每一項(xiàng)都為4級(jí)評(píng)分，具體標(biāo)準(zhǔn)如下：0分：完全不能進(jìn)行要求的動(dòng)作。1分：可完成動(dòng)作的一部分，完成動(dòng)作的10%以下。2分：部分完成動(dòng)作，可完成1動(dòng)作的0％～90％。3分：可全部完成。,評(píng)分結(jié)果計(jì)算方法,各能去百分比的計(jì)算方法各能區(qū)百分比=(能區(qū)所得總分÷能區(qū)原始分×100%

17、例如：臥位翻身能區(qū)得分為17分，除以該能區(qū)的原始分51 分，得0.33，再乘以100%，最后得33.3。,總百分比 總百分比=每個(gè)能區(qū)的原始分與各自總分相除，乘以100%之后再除以5。例如：臥位翻身能區(qū)得分30分，除以51再乘以 100%為58；坐位能區(qū)得分為25分，除以60再乘以100%為41；爬與膝立位能區(qū)得 分為8分，除以42再乘以100%為19；立位能區(qū)得分為2分，除以39再乘以100%為5；

18、行走與跑、跳能區(qū)得分為0分；58+41+19+5+0=123再除以5，總百分比為24.6。,2.肌力評(píng)定3.關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍測(cè)量4.肌張力的評(píng)定（1）硬度（2）擺動(dòng)度（3）關(guān)節(jié)伸展度,關(guān)節(jié)伸展度,檢查項(xiàng)目 1～3月 4～6月 7～9月 10～12月內(nèi)收肌角 400~800 800~1100 1000~1400 1300~1500腘窩角

19、 800~1000 900~1200 1100~1600 1500~1700足耳跟試驗(yàn) 800~1000 900~1300 1200~1500 1400~1700足背屈角 600~700 600~700 600~700 600~700,,,,（1）內(nèi)收肌角（又稱(chēng)外展角） 小兒仰臥位，檢查者握住小兒膝部使下肢伸直并緩緩拉向兩側(cè)，盡可能

20、達(dá)到最大角度，觀察兩大腿之間的角度。肌張力增高時(shí)角度減小，降低時(shí)角度增大。正常時(shí)4個(gè)月齡后應(yīng)大于900。,（2）腘窩角 小兒仰臥位，屈曲大腿使其緊貼到胸腹部，然后伸直小腿，觀察大腿與小腿之間的角度。正常4個(gè)月后該角度應(yīng)大于900。,（3）足背屈角 小兒仰臥位，檢查者一手固定小腿遠(yuǎn)端，另一手托住足底向背推，觀察足背與小腿之間的角度。肌張力增高時(shí)背屈角增大，降低時(shí)足背屈角減小。正常4~12個(gè)月齡位600~700。,（4）足跟耳試驗(yàn)

21、 小兒仰臥位，檢查者牽拉足部盡量靠向同側(cè)耳部，骨盆不離開(kāi)床面，觀察足跟與髖關(guān)節(jié)的連線與桌面的角度。正常4個(gè)月齡后該角度應(yīng)為900。,（四）綜合發(fā)育能力評(píng)定 人體的中樞神經(jīng)系統(tǒng)在胎兒時(shí)期由神經(jīng)管發(fā)育而來(lái)，出生是腦和脊髓外觀雖已基本成形，但腦的發(fā)育還很不完善，新生兒主要表現(xiàn)為粗大神經(jīng)的運(yùn)動(dòng)，無(wú)精細(xì)、協(xié)調(diào)的隨意運(yùn)動(dòng)；缺乏軀體姿勢(shì)控制和平衡反應(yīng)；原始反射尚未抑制，平衡反射未建立；言語(yǔ)、認(rèn)知功能低下；大小便不能自控等。這個(gè)時(shí)

22、期其皮質(zhì)下低位中樞比較成熟，延髓以上的呼吸、循環(huán)、吞咽等中樞已基本發(fā)育成熟，但大腦皮質(zhì)高位中樞的發(fā)育還不完善，缺乏對(duì)低位中樞的控制。隨著嬰幼兒年齡的增長(zhǎng)，大腦發(fā)育的成熟，神經(jīng)系統(tǒng)功能不斷完善，可以通過(guò)兒童不同年齡階段各種能力發(fā)育情況進(jìn)行綜合評(píng)定，了解患兒的綜合功能狀態(tài)。,（五）兒童ADL評(píng)定日常生活活動(dòng)能力ADL評(píng)定： 包括9個(gè)部分： ①個(gè)人衛(wèi)生動(dòng)作；②進(jìn)食動(dòng)作；③更衣動(dòng)作；④排便動(dòng)作； ⑤器具使用； ⑥認(rèn)識(shí)交流動(dòng)作； ⑦床上

23、動(dòng)作； ⑧移動(dòng)動(dòng)作； ⑨步行動(dòng)作（包括輔助器具）。,評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：50項(xiàng)，滿分100分。1、能獨(dú)立完成，每項(xiàng)2分。2、能獨(dú)立完成 但時(shí)間長(zhǎng)，每項(xiàng)1·5分。3、能完成但需輔助，每項(xiàng)1分。4、兩項(xiàng)中能完成一項(xiàng)，每項(xiàng)1分。5、不能完成，每項(xiàng)0分。輕度障礙75～100分，中度障礙50～74分，重度障礙0～49分,腦癱日常生活動(dòng)作 評(píng)價(jià)表,一、個(gè)人衛(wèi)生動(dòng)作 二、排泄動(dòng)作1、洗臉、洗手

24、 1、自我控制大小便2、刷牙當(dāng) 2、小便自我處理3、梳頭機(jī) 3、大便自我處理4、使用手帕5、洗腳,三、進(jìn)食 四、更衣動(dòng)作1、奶瓶吸吮 1、脫上衣2、用手進(jìn)食 2、穿上衣3、用吸

25、管吸食 3、穿褲子4、用勺叉進(jìn)食 4、脫褲子5、端碗 5、穿脫襪子6、用茶杯飲水 6、穿脫鞋7、水果剝皮 7、系鞋帶扣子拉鎖,五、器具使用 七、認(rèn)識(shí)交流動(dòng)作1、電器插銷(xiāo)的使用

26、 （7歲前）2、電器開(kāi)關(guān)的使用 1、大小便會(huì)示意3、開(kāi)關(guān)水龍頭 2、會(huì)招手，會(huì)招呼4、剪刀的使用 3、能簡(jiǎn)單回答問(wèn)題六、床上運(yùn)動(dòng) 4、能表達(dá)意愿1、翻身 （7歲后）2、仰臥位一坐位

27、1、書(shū)寫(xiě)3、坐位一膝立位 2、與人交談4、獨(dú)立坐位 3、翻書(shū)頁(yè)5、爬 4、注意力集中6、物品擺放,八、移動(dòng)動(dòng)作 九、步行動(dòng)作1、床一輪椅或步行器 1、扶站2、輪椅一椅子或便器 2、扶物或步行器行走3、操縱

28、手閘 3、獨(dú)站4、乘輪椅開(kāi)門(mén)、關(guān)門(mén) 4、單腳站5、移動(dòng)前進(jìn)輪椅 5、獨(dú)行5m 6、移動(dòng)后退輪椅 6、蹲起 7、能上下臺(tái)階

29、 8、獨(dú)行5m以上,（六）作業(yè)評(píng)定手粗大抓握評(píng)定轉(zhuǎn)移物品能力評(píng)定雙手粗大協(xié)調(diào)評(píng)定雙手精細(xì)協(xié)調(diào)評(píng)定手眼協(xié)調(diào)性評(píng)定指腹捏評(píng)定指尖捏評(píng)定,（七） 康復(fù)的預(yù)后評(píng)定,90%以上輕度運(yùn)動(dòng)障礙及具有一定攝食技能者可以活到成年，平均期望壽命為30歲。受累肢體越多，其預(yù)后越差。痙攣型雙癱和偏癱預(yù)后較好；舞蹈手足徐動(dòng)癥和痙攣型四肢癱預(yù)后較差。步行能力預(yù)后:患兒在12個(gè)月或更大時(shí)，檢查以下7項(xiàng)：不對(duì)稱(chēng)緊張性頸反射、擁抱反射、頸翻