腦卒中基本康復護理

1、腦卒中患者基本康復護理,趙美林,一. 病房環(huán)境,治療儀,超聲激光療法+電子生物反饋：,治療儀,氣壓泵：16.5元/部位 * 4部位 * BID = 132元/天,治療儀,震動排痰機： 痰稠厚、不易咳出時，臨床上作為治療方法之一，振動排痰可以使痰液易于咳出，利于肺炎控制，減少氣管插管的風險。,NICU,NICU,,一、概 述,,,,腦卒中、中風 是一組急性起病的腦偱環(huán)障礙性疾病，以起病急驟，出現(xiàn)局灶性

2、神經(jīng)功能缺損為特征。又稱腦血管意外,,1．分類：,缺血性 （短暫性腦缺血發(fā)作、腦栓塞、腦梗死）出血性 （腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血）,2.危險因子(主要）,年齡高血壓高血脂心血管疾病糖尿病長期口服避孕藥既往卒中或TIA病史,3.危險因子（次要）,肥胖疲勞吸煙飲酒壓力久坐不動的生活方式,二、腦血管病恢復機制,,,,1、早期的幾種假說 功能重現(xiàn) 功能與

3、形態(tài)脫節(jié) 功能替代 2、現(xiàn)代理論 腦的可塑性理論,功能重現(xiàn) 認為神經(jīng)系統(tǒng)的結構分為不同的等級，其中高等級的部分發(fā)展較晚，易于興奮，對功能起精細的調節(jié)作用，同時對較低級的部分起抑制性的影響。因此，高等級的部分受損后，較低級的部分就從抑制中釋放出來，并盡力去完成失去的功能。,功能與形態(tài)脫節(jié) 認為當腦的一部分結構受損后，未受損的腦組織失去了來自病變區(qū)的正常傳入沖動，引起“

4、暫時性休克”，使未受損傷的正常部分也不能發(fā)生作用，出現(xiàn)臨床癥狀。由于這種休克是一種功能與形態(tài)暫時脫節(jié)的狀態(tài)，隨著損傷的消失，未受損傷的腦組織將重新恢復原有的功能，表現(xiàn)為癥狀的消失或功能的改善，而未恢復的癥狀才是與損傷區(qū)有關。,功能替代 認為未損傷的大腦皮層能夠承擔受損部分已經(jīng)喪失的功能，前提條件是該部分必須具有完成受損部分功能的能力，且在替代時沒有執(zhí)行其它的功能。,,形態(tài)學基礎 在形態(tài)學上，中樞神

5、經(jīng)系統(tǒng)細胞死亡后確是不能再生的，但不能再生的概念不能用于軸突、樹突、突觸連結上，動物實驗中證實神經(jīng)細胞只占皮層容積的3%，而軸突、樹突、神經(jīng)膠質卻占97%，當腦支配部分神經(jīng)細胞死亡時，存活細胞的豐富軸突可以通過側支長芽等來取代喪失的軸突。,生理學依據(jù) 部分神經(jīng)元損傷可以通過臨近完好的神經(jīng)元功能重組，或通過較低級的中樞神經(jīng)系統(tǒng)部分來代償。,三、神經(jīng)康復評定,,,1.康復護理的意義,目前得到國際公認的腦卒中康復治療原則是及早開始進

6、行康復干預。而就我國的國情來說，目前尚不能達到在所有醫(yī)院都有康復醫(yī)師早期介入患者治療，同時使腦卒中恢復期患者都進入專業(yè)康復機構進行訓練也暫時不能實現(xiàn)，所以神經(jīng)科護士的專業(yè)指導就顯得十分重要。,2.運動功能的評定 肌力的評價,肌力評估：6 級,0 級完全癱瘓、肌力完全喪失1 級可見肌肉輕微收縮但無肢體運動2 級肢體可移動位置但不能抬起3 級肢體能抬

7、離床面但不能對抗阻力4 級能作對抗阻力的運動，但肌力減弱5 級肌力正常,運動功能評定的方法,BrunnstromBobath上田敏評價法運動評定量表（Motor assessment scale,MAS),Brunnstrom評價法Ⅰ級 弛緩，無任何運動Ⅱ級 出現(xiàn)聯(lián)合反應，不引起關節(jié)運動的隨意肌收 縮，出現(xiàn)痙攣Ⅲ級 痙攣加劇，可隨意引起共同運動或其成分Ⅳ級 痙攣開始減弱，出現(xiàn)一

8、些脫離共同運動模式 的運動Ⅴ級 痙攣減弱，共同運動進一步減弱，分離運動 加強Ⅵ級 痙攣基本消失，協(xié)調運動大致正常,聯(lián)合反應（ Associated reaction ） 患者無隨意運動時由于健肢的運動引起患肢肌肉收縮稱為聯(lián)合反應，是患側的病理性反射活動，表現(xiàn)為肌肉活動失去自主控制，實際是一種在較低位中樞控制下的手臂或腿的定型痙攣模式的再現(xiàn)。在癱瘓的早期出現(xiàn)。,四、康 復 護理

9、,,,康復分類,根據(jù)患者功能障礙部位不同可分為：肢體康復、語言康復、認知康復、吞咽康復、心理康復根據(jù)康復治療的方法不同可分為：物理治療、作業(yè)治療。,肢體康復的處理原則,為促進肢體功能恢復，防止并發(fā)癥，康復訓練應盡早進行。目前認為在患者生命體征穩(wěn)定，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀不再進展后48小時即可開始。肢體功能康復的最佳時間是在發(fā)病后3個月以內，發(fā)病后6個月都是有效期。病程1年以上，康復療效差及患者肢體功能恢復的速度降低。,不同時期處理原則,(

10、一)弛緩期：處理原則主要是良肢位的保持，進行體位變換訓練，輔助被動運動及主動運動訓練，預防痙攣及聯(lián)合反應的出現(xiàn)，誘發(fā)正常運動模式，預防并發(fā)癥的發(fā)生。（二）痙攣期：處理原則主要應進行軀干控制訓練、痙攣控制訓練、肢體負重訓練、雙側肢體參與的訓練、肢體正常運動模式訓練等。（三）恢復期：處理原則包括運動協(xié)調性訓練、提高運動速度訓練、精細運動訓練、回歸社會的適應性訓練、步行訓練等。,,示意圖,上下樓梯訓練

11、 平地行走訓練 ADL訓練

12、 站立平衡訓練（靜態(tài)/動態(tài)，原地步行） 坐-起訓練（坐位平衡，站起-坐下） 認知功能訓練  床-椅轉移訓練 ADL訓練 床上坐起及床

13、邊坐位訓練（靜態(tài)/動態(tài)）   床上運動（主動/被動，良姿位）,,,,,,,,,,,,,,,,康復治療——恢復期,循序漸進的原則,康復護理的實施,,良肢位的擺放,(1)仰臥位：在肩胛后方放一薄墊，糾正肩胛內旋內收，肩稍外旋，伸肘腕，手指伸展，防止手指屈曲痙攣；下肢呈膝、髖自然屈曲；踝關節(jié)保持背屈。,(2)健側臥位：患肩前屈90°左右，手平放于枕頭上，伸肘，下肢患側膝、髖屈曲，放于支持枕上使髖稍內旋。,(3

14、)患側臥位：患肩前伸，伸肘前臂旋后，腕指伸展，患側下肢稍后伸，屈膝，健側下肢放于患肢前方，其下墊枕，注意患肩不能受壓，防止肩關節(jié)損傷。,被動關節(jié)的活動,被動運動-肩部運動,被動運動-肩肘外展、內收、彎曲,被動運動-肩部旋轉,被動運動-前臂旋前 被動運動-前臂旋后,被動運動-腕部屈曲　　 被動運動-腕部伸展被動運動-腕部過度伸展　被動運動-腕部尺側偏斜,被動運動-髖關節(jié)運動彎曲（直膝式） 被動運動-

15、髖關節(jié)運動彎曲（屈膝式）,髖關節(jié)外展　　　　　髖關節(jié)外旋髖關節(jié)內旋　　　　　　髖關節(jié)外旋,踝關節(jié)背側　　　　　　屈踝關節(jié)庶側屈 踝關節(jié)外翻　　　　　　腳趾屈曲,翻身訓練,對癱瘓病人來說，翻身是最有意義的活動，它能刺激全身的反應和活動。Borbath握手橋式運動橋式運動.,十指交叉握手（Borbath握手）：兩手十指交叉，患側拇指位于最上面。優(yōu)點：活動和轉移時，偏癱的肩部可以收到保護；兩手交叉在一起，位于中線，感

16、覺和知覺得到改善；防止肩胛骨后縮及整個偏癱側后縮；防止了聯(lián)合反應。,坐起坐位訓練：,患者應始終保持患側上肢置于前面的桌子上，可以是小餐桌或輪椅桌，腕關節(jié)處于背伸位，絕不能讓患側上肢懸垂于輪椅外。,坐位平衡訓練：坐起坐位訓練.應盡早進行坐起訓練，從仰臥位到床邊坐，從患者能無支撐坐在椅子上達到一級坐位平衡，到讓患肢能做軀干各方向不同擺輻的擺動活動的“自動態(tài)”的二級平衡，最后完成能抵抗他人外力的“他動態(tài)”的三級平衡,站立的平衡訓練:,先站起

17、立床：然后逐步進入扶持站立，平行杠間站立，讓患者逐漸脫離支撐，重心移向患側，訓練患者的持重能力，能徒手站立后，再實施站立平衡訓練，最后達到站立位的三級平衡,步行訓練:,恢復步行是康復治療的基本目標之一。先進行扶持步行或平行杠內步行，再到徒手步行，改善步態(tài)的訓練，重點是糾正劃圈步態(tài)。對患者要實施針對性的訓練，如站立相時，患腿負重能力差，在體重轉換的過程中，患腿缺乏平衡反應的能力，應重點訓練患腿的負重能力，如擺動相時，患腿不能很好的屈曲

18、，應練習幅度較小的屈伸交替進行的患側膝關節(jié)的獨立運動，在擺動相時患膝能完成屈曲而向前邁步。,感覺刺激方法:,患者感覺障礙時進行電刺激，溫熱療法等時要加倍注意，加強患者及家屬宣教。注意防跌倒。,恢復期康復治療,步行訓練：爭取生活自理重要環(huán)節(jié) 步行前準備-扶持立位患腿前后擺動，踏步屈膝，伸髖練習雙腿交替前后邁步和重心轉移

19、 扶持步行或平行杠內步行 改善步態(tài)訓練：重點糾正劃圈步態(tài) 上下臺階訓練：開始“健腿先上，病腿先下”,其他康復治療方法,目前康復治療技術進一步得到發(fā)展，除傳統(tǒng)的康復治療技術外，已出現(xiàn)強直性運動療法、肌電生物反饋療法、減重步行訓練、功能性電刺激訓練、運動想象療法、機器人輔助訓練及經(jīng)顱磁刺激等新技術，有助更好地提高偏癱患者的運動功能。,傳統(tǒng)康復治療,目前應用于

20、腦卒中康復的傳統(tǒng)醫(yī)學治療按摩針刺療法 ：針刺能改善腦組織的灌流量，有關局部肢體組織細胞的營養(yǎng)，對促進患肢功能的恢復有一定的作用。電生理的研究顯示針刺能使肌電幅度升高，減少異常腦波的出現(xiàn)，改善大腦皮層活動。針刺有體針、耳針、頭針等方法，其中以體針應用最廣泛。穴位貼敷,六、預 后,,,預 后,主要受傷情嚴重程度、腦損傷的性質與部位等影響還與患者受傷至接受治療的時間、臨床與康復治療、患者的年齡與身體狀況等因素有關 要考慮到患者的

21、功能表現(xiàn)如生活自理能力、恢復工作、學習能力等 在傷后至少半年（一般為一年）通過隨訪根據(jù)患者的恢復情況進行評定,只有單一的偏癱而無其他損傷時 14周內90%以上患者可恢復獨立的步行合并有其他損傷（感覺、言語、認知、偏盲等） 14－16周內只有約35%患者可恢復獨立的步行有三種或以上損傷同時發(fā)生時： 16周內幾乎沒有患者可恢復獨立步行，且以后恢復的 可能性亦不大,功能結局,護理的注意事

22、項,1 切勿在患側肢體輸液，以免引發(fā)腫脹。2 轉移患者體位時，盡量避免牽拉患側上肢，以免引起患側肩關節(jié)半脫位。3 早期步行訓練應囑咐患者盡量避免使用拐杖，因其會影響正確步行姿勢及疾病的恢復，久之會產(chǎn)生依賴性。,發(fā)病1個月內恢復最快2－3個月仍有明顯的恢復多數(shù)患者在3-6個月達平臺期,積極控制腦卒中危險因素健康的生活習慣適當運動,預后與預防,健康宣教,1 保持血壓穩(wěn)定2 控制血糖，血脂在正常范圍