美國腦出血指南資料

1、2015AHA/ASA自發(fā)性腦出血管理指南解讀,鳳臺縣醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,2015AHA/ASA自發(fā)性腦出血管理指南,1、急診診斷和評估 院前管理 急診室管理 影像學檢查2、ICH內(nèi)科治療 止血和凝血功能障礙，抗血小板藥及深靜脈血栓形成的預防 血壓與ICH的轉(zhuǎn)歸3、院內(nèi)管理與繼發(fā)性腦損傷的預防 一般檢查和護理 血糖管理

2、 體溫管理 癲癇發(fā)作 內(nèi)科并發(fā)癥的管理4、手術(shù)5、轉(zhuǎn)歸預測和生命支持的撤除6、ICH復發(fā)的預防7、康復治療,,,一級推薦意見（15）,AHA卒中委員會推薦意見中使用的分類定義和證據(jù)水平,一 急診診斷和評估,院前管理EMS,急診室管理ED,氣道管理循環(huán)支持病史詢問發(fā)病時間既往史 藥物史 家庭聯(lián)系方式 通知急診室,神經(jīng)影像檢查,神經(jīng)內(nèi)科 神經(jīng)外科 神經(jīng)影像科

3、重癥監(jiān)護設施 接受培訓的護士、醫(yī)生,GCS評分NIHSS評分ICH評分,CT .MRI梯度回波T2加權(quán)像是診斷ICH“金標準” CTA和對比增強CT的“斑點征”可識別出血腫早期增大風險增高的患者。CTA、CT靜脈造影、對比增強CT及MRI、磁共振血管造影可早期識別腦血管畸形所致ICH,,,,,,,,卒中病房,神經(jīng)科重癥監(jiān)護病房,轉(zhuǎn)至外院三級醫(yī)院,,,,超過20%的患者在EMS和ED評估中會加重,另外約

4、20%的患者在入院后數(shù)小時內(nèi)會存在癥狀持續(xù)惡化,神經(jīng)影像檢查,CT .MRI梯度回波T2加權(quán)像是診斷ICH“金標準” ————————————————————————CTA和對比增強CT的“斑點征”可識別出血腫早期增大風險增高的患者。————————————————————————CTA、CT靜脈造影、對比增強CT及MRI、磁共振血管造影可早期識別腦血管畸形所致ICH,,早期血腫增大會增高功能轉(zhuǎn)歸不良和死亡風險，在ICH發(fā)病3h

5、內(nèi)高達28-38%在CT復查時發(fā)現(xiàn)血腫增大超過初始血腫量的1/3。,潛在血管畸形的危險因素包括年齡<65歲、女性、不吸煙、腦葉出血、腦室擴張以及無高血壓或凝血功能障礙病史。,血管畸形提示性影像學表現(xiàn)包括SAH、血管擴張或出血灶邊緣鈣化、硬腦膜靜脈竇或沿推測的靜脈回路的皮質(zhì)靜脈高密度影、血腫形狀不規(guī)則、出現(xiàn)與血腫形成時間不成比例的水腫、不同尋常的出血部位以及其他異常結(jié)構(gòu)的存在（如腫瘤）,,,,急診診斷和評估-推薦意見,,推薦應用CT

6、或MRI迅速進行 神經(jīng)影像學檢查，以區(qū)分缺血性卒中與ICH(I級推薦，A級證據(jù))。(同上版指南),CT血管造影和對比增強CT掃描，以幫助識別有血腫增大風險的患者(II b級推薦，B級證據(jù))當臨床或影像學懷疑時，CTA、CT靜脈造影、對比增強CT、對比增強MRI、MR血管造影和MRI靜脈造影以及導管血管造影有助于評估潛在的器質(zhì)性病變，包括血管畸形和腫瘤(IIa級推薦，B級證據(jù))。(同上版指南）,基線嚴重程度評分應作為ICH患者初始評估的

7、一部分（Ⅰ級推薦，B級證據(jù)）（新增推薦）,1,2,3,二、ICH的內(nèi)科治療,1、止血和凝血功能障礙、抗血小板藥以及深靜脈血 栓形成的預防 VKA相關性ICH 新型抗凝藥相關性ICH 抗血小板相關性ICH ICH患者的血栓預防2、血壓與ICH的轉(zhuǎn)歸 早期強化降壓的安全性

8、 早期強化降壓的療效,止血和凝血功能障礙、抗血小板藥,深靜脈血栓形成的預防,,,對于服用新型抗凝劑的ICH患者，可考慮個體化給予FEIBA其他PCCs或rFⅦa治療。如果患者2h內(nèi)服用過達比加群、利伐沙班、阿哌沙班可考慮使用活性炭。服用達比加群的患者可考慮血液透析（II b級推薦，C級證據(jù)）,急性ICH患者可考慮使用硫酸魚精蛋白逆轉(zhuǎn)肝素的抗凝作用（II b級推薦，C級證據(jù)）,存在有癥狀的DVT或PE的ICH患者很可能有必要進行全身抗凝治

9、療或置入IVC濾器（II a級推薦，C級證據(jù)）。具體治療方法的選擇應該考慮多種因素，包括發(fā)病時間、血腫穩(wěn)定性、出血原因以及患者總體情況（II a級推薦，C級證據(jù)）,,,新增推薦,推薦意見,,,嚴重凝血因子缺乏癥或嚴重血小板減少癥患者，應分別接受適當?shù)哪蜃犹娲委熁蜓“逄娲委?I，C),,,INR升高的ICH患者，停用VKA、補充維生素K依賴性凝血因子、糾正INR以及靜脈應用維生素K(I，C)。與FFP相比PPCs的并發(fā)癥更少且

10、糾正INR更為迅速，可考慮作為首選（Ⅱb，B）。不推薦使用rFⅦa逆轉(zhuǎn)VKA的抗凝作用（Ⅲ，C）,,,有抗血小板藥應用史的ICH患者,血小板輸注的有效性尚不確定(II b，B)。,2,3,1,,,,推薦意見,,,凝血功能正常的ICH患者，盡管rFⅦa能限制血腫擴大，但同時也會增高血栓栓塞風險，在未經(jīng)篩查的患者中無明確的臨床獲益。因此，不推薦應用rFⅦa(Ⅲ級推薦，A級證據(jù)),,,ICH患者在住院后應立即開始使用間歇性充氣加壓裝置來預

11、防靜脈血栓栓塞(I，B)。加壓彈力襪對減少DVT或改善預后無益（Ⅲ，A）,,,對于發(fā)病1～4 d內(nèi)無法活動患者，在證實出血停止之后可考慮皮下注射小劑量低分子肝素或普通肝素，以預防靜脈血栓栓塞(II b級推薦，B級證據(jù)),5,6,4,,,,推薦意見,血 壓,血壓-推薦意見,,,,收縮壓150-220mmHg且無急性降壓禁忌癥的ICH患者，快速降低至140mmHg是安全(I，A)；并有效改善功能轉(zhuǎn)歸(II a級推薦，B級證據(jù)),,

12、,收縮壓＞220mmHg的ICH患者，考慮在密切監(jiān)測血壓的情況下采用持續(xù)靜脈滴注進行強化降壓治療可能是合理的（1I b推薦，C級證據(jù)）,新增推薦,一般監(jiān)護和護理 一般監(jiān)護 護理血糖管理體溫管理癇性發(fā)作和抗癲癇藥內(nèi)科并發(fā)癥管理,三 院內(nèi)管理和繼發(fā)性腦損傷的預防,,,1.持續(xù)生命體征監(jiān)測2.神經(jīng)系統(tǒng)評估3.持續(xù)心肺監(jiān)護(袖帶血壓監(jiān)測、心電圖監(jiān)測、氧飽和度監(jiān)測 ),,,1.監(jiān)測顱內(nèi)壓、腦灌注和

13、血流動力學 2.執(zhí)行顱內(nèi)壓、血壓、機械通氣、發(fā)熱和血糖調(diào)整的相關醫(yī)囑并調(diào)定上述指標 3.通過特定體位、保持氣道通暢和允許范圍內(nèi)的適當活動來預防長期臥床導致的并發(fā)癥 4.護士級別及醫(yī)護溝通與30d病死率具有獨立相關性。,一般監(jiān)護,護理,一般監(jiān)護和護理-推薦意見,ICH患者的初始監(jiān)護和管理應在配備具有神經(jīng)重癥專業(yè)知識的醫(yī)護人員的重癥監(jiān)護病房或?qū)ｉT的卒中單元內(nèi)進行（Ⅰ， B）,,,應監(jiān)測血糖，并避免血糖過高和過低（Ⅰ， C）,,,1，抗

14、癲癇藥物治療臨床癇性發(fā)作療(I，A)2，應使用抗癇藥物治療精神狀態(tài)改變且EEG顯示癇樣放電的患者(I，C)。3，精神狀態(tài)抑制水平與腦損傷嚴重程度不符的ICH患者很可能有必要進行持續(xù)EEG監(jiān)測(Ⅱa，B)。4，不推薦預防性應用抗癇藥(Ⅲ，B)。,,,在ICH后治療發(fā)熱可能是合理的(II b，B)。,癲癇發(fā)作,體溫管理,血糖管理,,,,血糖、體溫、癲癇-推薦意見,新推薦,目標血糖水平,,,50%的卒中后死亡由內(nèi)科并發(fā)癥所致通常發(fā)生在

15、住院7d后。在院內(nèi)發(fā)生內(nèi)科并發(fā)癥的卒中患者在最初事件發(fā)生后4年內(nèi)的病死率增高 。最常見的并發(fā)癥是肺炎，吞咽困難和誤吸是發(fā)生肺炎的主要危險因素,,,AMI 、心力衰竭、室性心律失常和心臟驟停是卒中后嚴重心臟事件。0.3%的卒中患者在3d內(nèi)發(fā)生MI。15%的ICH在入院后24h內(nèi)肌鈣蛋白升高至＞0.4ug/L，這與院內(nèi)病死率增高有關。ICH后的其他并發(fā)癥包括腎損傷、低鈉血癥、消化道出血、尿路感染和卒中后抑郁等，由于相關資料有 限，應被

16、視為未來研究方向,中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152,,內(nèi)科并發(fā)癥管理,內(nèi)科并發(fā)癥管理-推薦意見,,,所有患者在開始經(jīng)口進食前都應該進行正式的吞咽困難篩查程序以降低肺炎風險(I，B) （新推薦）,內(nèi)科并發(fā)癥管理,,,,在ICH發(fā)病后采用心電圖或心肌酶檢查來篩查心肌缺血或心梗是合理的(Ⅱ a，C)（新推薦）,內(nèi)科并發(fā)癥管理,,四 操作/手術(shù),ICP監(jiān)測與治療繼發(fā)性腦室出血（IVH）ICH的外科治療（血腫清除術(shù)）,IC

17、P監(jiān)測與治療,ICP增高的常見病因是IVH引起的腦積水或血腫(或周圍水腫)的占位效應，所以少量出血或單純IVH患者通常不需要采取降低ICP的治療。ICP治療應針對其基礎病因，特別是由腦積水或血腫占位效應引起的ICP增高根據(jù)腦血管自動調(diào)節(jié)功能狀態(tài)將腦灌注壓維持在50～70mmHg。對于GCS評分≤8分、有小腦幕切跡疝的臨床證據(jù)或伴有嚴重IVH或腦積水的ICH患者，可考慮ICP監(jiān)測和治療。許多研究對腦室體積和腦室擴大對ICH臨床

18、轉(zhuǎn)歸的影響進行了評價。在國際腦出血外科試驗（STICH）中，隨機分組接受早期血腫清除治療并且有隨訪資料的902例ICH患者，377例有IVH，其中208例有腦積水(占所有病例的23％，IVH病例的55％)。在這項研究中，腦積水預示臨床轉(zhuǎn)歸不良，與以往研究結(jié)果相似。因此，腦積水是引起ICH患者殘疾和死亡的一個重要原因，意識水平下降的患者應考慮進行治療。治療ICP升高的方法包括床頭抬高300、使用溫和鎮(zhèn)靜藥以及避免氣管內(nèi)導管環(huán)扣過緊壓迫

19、頸靜脈。甘露醇或高張鹽水可用來治療急性ICP升高，后者可能更有效。,ICP監(jiān)測與治療-推薦意見,腦室引流治療腦積水是合理的，尤其是在意識水平降低的患者中（IIa級推薦，B級證據(jù)）,,ICH患者GCS評分≦8,出現(xiàn)小腦幕疝的臨床表現(xiàn),嚴重IVH，腦積水,考慮ICP監(jiān)測和治療，并根據(jù)腦血流自動調(diào)節(jié)功能將腦灌注壓保持在50-70mmHg是合理 的（Ⅱb， C）,中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152,ICP監(jiān)測與治療-推薦意見,

20、,,ICH患者不應使用糖皮質(zhì)激素治療ICP升高（Ⅲ，B）,中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152,新增推薦,ICP監(jiān)測與治療-推薦意見,繼發(fā)性腦室出血（IVH）,45％的自發(fā)性ICH患者可出現(xiàn)IVH。IVH可以是原發(fā)性(局限于腦室)或是繼發(fā)性(ICH破入腦室)，IVH是轉(zhuǎn)歸不良的獨立相關因素。IVH會使ICH死亡風險從無IVH的20%升高至51%。腦室導管（VC）有助于引流腦室內(nèi)的血液和CSF，但難以保持通暢，因此使用

21、溶栓藥物作為輔助手段。小樣本臨床研究VC+纖溶藥與單純VC相比，能顯著降低病死率。,中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152,IVH-推薦意見,IVH-推薦意見,新增推薦,ICH的外科治療（血腫清除術(shù)）,幕上出血的開顱手術(shù)治療后顱窩出血的開顱手術(shù)治療ICH的去骨瓣減壓（DC）手術(shù)治療ICH的微創(chuàng)血腫清除術(shù)手術(shù)時機,幕上出血的開顱手術(shù)治療,STICH研究來自27個國家83家醫(yī)院1033例病人隨機分為早期手術(shù)（24h內(nèi)）

22、或保守治療，在6個月后評價，兩組在病死率或功能轉(zhuǎn)歸無顯著差異。亞組分析顯示，距離皮質(zhì)表面1CM內(nèi)的腦葉出血患者有可能從外科手術(shù)中獲益。STICH-Ⅱ試驗旨在確定早期手術(shù)對那些在發(fā)病48h內(nèi)收治入院、意識清楚、無IVH的表淺腦葉出血（出血量10-100mm3距皮質(zhì)表面≦1CM）患者是否有益。手術(shù)和保守分別有41%和38%轉(zhuǎn)歸良好，差異無統(tǒng)計學意義。STICH-Ⅱ試驗作者對總共包括3366例患者的外科試驗進行了一項最新匯總分析，當將

23、所有患者考慮在內(nèi)時，外科治療顯示出顯著的優(yōu)勢，但數(shù)據(jù)存在顯著的異質(zhì)性。,直徑＞3cm的小腦出血患者或伴有腦干受壓或腦積水的患者在接受減壓手術(shù)后具有更好的臨床轉(zhuǎn)歸。除此以外的其他方法（包括單純VC插入）來控制ICP被認為是無效的，并不推薦。腦干血腫清除在許多情況下是有害的。,后顱窩的開顱手術(shù)治療,ICH的去骨瓣減壓（DC）手術(shù)治療,DC能否改善ICH的轉(zhuǎn)歸尚未經(jīng)過充分研究，多數(shù)小樣本研究顯示是安全的且有能夠改善轉(zhuǎn)歸。,ICH的微創(chuàng)血腫清

24、除術(shù),最近幾項隨機研究對微創(chuàng)穿刺抽吸術(shù)與標準開顱血腫清除術(shù)進行比較發(fā)現(xiàn)，微創(chuàng)治療具有更好的轉(zhuǎn)歸。對12項臨床試驗的匯總分析顯示，微創(chuàng)手術(shù)較開顱手術(shù)更具優(yōu)勢，但分析的方法學有較多問題。最近一項隨機試驗在465例基底節(jié)血腫（25-40mm3）患者中對穿刺抽吸與單純內(nèi)科治療進行比較，雖然病死率無顯著性差異，但穿刺抽吸組3個月神經(jīng)功能轉(zhuǎn)歸更好MISTIE-Ⅱ旨在明確微創(chuàng)手術(shù)聯(lián)合rtPA對ICH患者的安全性，結(jié)果證明血腫清除組的血腫周

25、圍水腫顯著減輕，而且臨床轉(zhuǎn)歸改善的趨勢。,手術(shù)時機,手術(shù)時機仍然存在較大爭議。STICH-Ⅱ試驗分析顯示，在21h內(nèi)進行手術(shù)的患者具有轉(zhuǎn)歸更好的趨勢。對來自8項ICH外科手術(shù)試驗2186例患者進行匯總分析發(fā)現(xiàn)，在出血8H內(nèi)進行手術(shù)可改善轉(zhuǎn)歸。在一項納入24例患者的研究中超早期（4h內(nèi)）會增高再出血風險。,1,,,2,3,,ICH的外科治療（血腫清除術(shù)）-推薦意見,對于大多數(shù)ICH患者而言，手術(shù)的有效性尚未明確確定。（Ⅱb, A）。

26、以下4條推薦意見列出了特殊的例外以及可能考慮手術(shù)的患者亞組。,小腦出血伴神經(jīng)功能惡化、腦干受壓和/或腦室梗阻致腦積水者應盡快手術(shù)清除血腫。（Ⅰ， B）。不推薦以腦室引流作為該組患者的初始治療。（Ⅲ,C） (同上一版),ICH的外科治療（血腫清除術(shù)）-推薦意見,4,,,5,6,對于昏迷、大血腫伴顯著中線移位或顱內(nèi)高壓內(nèi)科治療無效的幕上出血患者，可進行DC聯(lián)合或不聯(lián)合血腫清除術(shù)以降低病死率。（Ⅱb, C）（新增推薦）,病情進行性惡化的患者

27、可考慮幕上血腫清除術(shù)以挽救生命（Ⅱb, C）（新增推薦）,五 轉(zhuǎn)歸預測和生命支持的撤出,此處省去171字,六 ICH復發(fā)的預防,復發(fā)的危險因素血壓的管理抗栓藥的使用,,,,,,,,,,高血壓,高齡,首次出血部位,CAA,,抗栓藥,既往ICH病史,腦葉微出血,載脂蛋白E ε2-4等位基因,ICH復發(fā)的危險因素,危險因素,可干預因素,,,在上述的危險因素中只有血壓和抗栓藥是可干預的。在PROGRESS試驗中，既往有ICH病史的獲益最大

28、，獲益程度與血壓下降的程度直接相關，而且沒有明確的證據(jù)顯示血壓下降低于某一閾值后獲益減少甚至有害，在缺血性卒中或冠狀動脈疾病患者中均是如此。SPS3試驗的結(jié)果表明，小血管卒中患者能從強化降壓治療中獲得最大的ICH預防益處。目標收縮壓＜130mmHg可顯著降低ICH風險,血壓的管理,抗栓藥的使用,老年人群中口服抗凝藥日益增多與ICH及其復發(fā)風險增高有關。關于恢復使用華法林后的ICH復發(fā)和死亡風險，現(xiàn)有研究資料寥寥無幾。各種研究結(jié)果也相互

29、矛盾。而腦葉出血、皮質(zhì)下微出血、CAA應盡量避免抗凝治療。ICH后恢復抗凝治療的最佳時機（如果必要）尚未確定，目前研究的建議在ICH后至少推遲1月。但在臨床實踐中恢復抗凝治療的時機經(jīng)常取決于其適應癥。因為血栓風險極高，如人工心臟瓣膜患者有必要盡早恢復抗凝治療。新型抗凝藥（達比加群、利伐沙班等）比華法林具有更低的ICH風險，但仍需進一步研究?？寡“逅幬锸褂门cICH復發(fā)風險的研究得出了相互矛盾的結(jié)果，尤其是腦葉出血，但對于某些

30、伴有房顫的患者而言可能是比華法林更安全的替代選擇。抗血小板藥似乎不會顯著增高血腫增大的風險，因此在ICH后使用總體來說是安全的，包括CAA引起的ICH。有關他汀類藥物在ICH患者中的使用，目前的研究相互矛盾。一項91588例他汀類藥物治療者的匯總分析表明，他汀類藥物治療與ICH無顯著相關性，但能顯著減少所有卒中和全因死亡。小樣本研究表明，在ICH后繼續(xù)接受他汀類治療與早期神經(jīng)功能改善以及6個月病死率降低相關。沒有資料顯示他汀

31、類藥物治療的ICH傾向是否具有劑量依賴性。,ICH復發(fā)的預防-推薦意見,,,當對ICH患者復發(fā)風險的分層評估可能會影響治療策略時，考慮ICH復發(fā)的下列因素是合理的（IIa，B）,,2,,3,,4,,5,中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152,高齡,口服抗凝藥,載脂蛋白Eε2 或ε4等位基因的攜帶者,MRI的T2加權(quán)梯度回波顯示的多發(fā)微出血灶,,,所有ICH患者均應控制血壓（Ⅰ， A）,,,控制血壓的措施應該在ICH發(fā)病

32、后立即開始（Ⅰ， A）（新增推薦）,,,長期血壓控制目標值為＜130/80mmHg是合理的(II a，B)。 （新增推薦）,血壓,,,,ICH復發(fā)的預防-推薦意見,1,,,2,3,中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152,,自發(fā)性腦葉出血的復發(fā)風險相對較高，因此建議避免使用長期抗凝治療作為非瓣膜性心房顫動的治療方法(II a級推薦，B級證據(jù))。,ICH復發(fā)的預防-推薦意見,ICH復發(fā)的預防-推薦意見,4,,,5,

33、在伴有房顫的既往ICH患者中，使用達比加群、利伐沙班或阿哌沙班減少復發(fā)風險的有效性尚不確定(II b級推薦，C級證據(jù))。 （新增推薦）。,抗凝藥相關性ICH患者恢復口服抗凝治療的最佳時機尚不確定。在無機械性瓣膜的患者中，至少在4周內(nèi)避免口服抗凝治療有可能降低ICH的復發(fā)風險（ Ⅱb, B ）（新增推薦）。如有指征，可在ICH發(fā)病后數(shù)天內(nèi)重新阿司匹林單藥治療，盡管其最佳時機也不清楚。 （ Ⅱa, B ）（新增推薦）。,6,七 康復治

34、療和功能恢復,由于ICH的發(fā)病率遠低于缺血性卒中，而且許多研究將SAH與ICH合并在一起研究，因此很難了解ICH與缺血性卒中在功能恢復方面有何不同。仍有越來越多的證據(jù)表明ICH患者于缺血性卒中患者相比會出現(xiàn)略微更好和更快的恢復。ICH發(fā)病后最初數(shù)周內(nèi)恢復相對較快，而且恢復可持續(xù)數(shù)月，然而，不同患者的恢復速度和程度存在差異，停止恢復的時間也沒有固定規(guī)律。業(yè)已證實，年齡、出血量和部位、入院時的意識水平以及發(fā)病前認知障礙可預測90天時的

35、功能獨立有充分證據(jù)表明，與傳統(tǒng)的非專業(yè)卒中病房相比，卒中單元在提高存活率、改善功能恢復存在諸多益處?；诩彝サ目祻椭委煹男Чc傳統(tǒng)門診康復治療相當。具體而言，早期出院支持和家庭康復方案已顯示出成本效益。,,所有患者都應做的檢查,部分患者必要時可選擇的檢查,中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152,七 康復治療和功能恢復-推薦意見,謝 謝！,,完全預防盡早治療,人有了知識，就會具備各種分析能力，明辨是非的能力。所以我